诊疗试验医学宣教专家讲座

诊疗性试验研究及其评价（上）

主要内容：1、诊疗试验评价主要性2、诊疗试验研究设计方法步骤3、评价指标及意义、计算第四章诊疗试验医学宣教专家讲座第1页什么是诊疗试验？

临床上借助各种检验、检验伎俩来证实对疾病诊疗。这些检验、检验伎俩就是诊疗试验。

这里诊疗试验包含各种试验室检验（如物理性、化学性、血清学试验等）、医疗仪器检验，还包含采集病史、查体等所取得临床资料，以及各种公认诊疗标准等。诊疗试验医学宣教专家讲座第2页诊疗试验在临床上用途

1、诊疗疾病；2、筛检无症状病人；3、疾病随访；4、判断疾病严重性；5、预计疾病临床过程及预后；6、预计对治疗反应；7、测定当前对治疗实际反应。诊疗试验医学宣教专家讲座第3页为何要对诊疗试验进行研究并评价?诊疗试验医学宣教专家讲座第4页诊疗试验研究主要性一项诊疗办法其效果怎样，在临床上应用价值有多大。需要进行合理设计、科学地评价，才能预计。---癌胎抗原(CEA)

所以进行诊疗试验研究是正确认识诊疗试验临床应用价值前提诊疗试验医学宣教专家讲座第5页诊疗试验评价主要性

也是临床医师选择诊疗试验基础新诊疗技术层出不穷，临床医生怎样选择？则需要对新诊疗试验真实性和可靠性进行评价才能作出决择。诊疗试验医学宣教专家讲座第6页一、诊疗试验研究方法诊疗试验医学宣教专家讲座第7页1）就是要对诊疗试验真实性(validity)和可靠性(reliability)两方面进行评价。2）帮助临床医师选择适当诊疗技术。

1、诊疗试验研究目标：诊疗试验医学宣教专家讲座第8页2、基本过程：研究对象标准方法诊疗试验病例有病非病无病诊疗试验医学宣教专家讲座第9页诊疗试验研究基本步骤1、标准方法选择与确定2、研究对象选择3、样本大小预计4、确定适当正常值5、盲法同时比较、评价各项指标诊疗试验医学宣教专家讲座第10页标准方法确实定

设置金标准：金标准是指当前医学界公认诊疗某种疾病最可靠方法，也称标准诊疗。临床中惯用金标准，包含临床医学教授共同制订诊疗标准、外科手术发觉、病理学诊疗、长久临床随访、影像学诊疗以及长久随访所取得必定诊疗等。诊疗试验医学宣教专家讲座第11页选择研究对象

选择病例组时应包含各型病例：经典和不经典病例，早、中、晚期病例，轻、中、重型，以及有和无并发症病例等，这么才能使试验结果含有代表性。

对照组选择用金标准判断无该病病例，尤其是轻易和该病混同其它病例，这么对照才有临床实用价值，而选择正常人作为对照是不妥当。诊疗试验医学宣教专家讲座第12页样本大小预计

与以下原因相关：1、对试验灵敏度要求，即假阴性率控制水平；2、对试验特异度要求，即假阳性控制水平；3、允许误差大小。诊疗试验医学宣教专家讲座第13页样本大小预计公式每个诊疗试验敏感性和特异性均是稳定指标，所以，可按照预计总体率样本含量估算方法，计算样本量n，计算公式以下：

诊疗试验医学宣教专家讲座第14页样本大小预计公式

公式中P为灵敏度或特异度预计值：σ为允许误差，α为第一类错误概率；Uɑ为对应U值，可由U界值表中查得；如P为灵敏度则算是所需病人，P为特异度则计算是非病人。σ普通取0.05~0.1之间.诊疗试验医学宣教专家讲座第15页确定适当界值界值（正常值范围）是诊疗试验判断诊疗结果属于“正常”或是“异常”依据。不一样界值标准，能显著地影响诊疗试验评价指标判断。惯用确定界值方法：正态分布法百分位数法诊疗试验医学宣教专家讲座第16页盲法同时比较

盲法同时比较诊疗试验与金标准结果：即要求判断诊疗试验结果者不能预先知道金标准划分研究对象结果。盲法目标是防止疑诊偏倚。新诊疗试验对疾病诊疗结果应该与金标准诊疗结果进行同时对比，而且列出四格表，方便深入评定。诊疗试验医学宣教专家讲座第17页将用金标准划分病例组和对照组，以及由诊疗试验测试全部研究对象取得阳性、阴性结果填入四格表中：诊疗试验医学宣教专家讲座第18页其中：a：真阳性：为病例组内试验阳性例数b：假阳性：为对照组内试验阳性例数c：假阴性：为病例组内试验阴性例数d：真阴性：为对照组内试验阴性例数诊疗试验医学宣教专家讲座第19页各评价指标含义及计算公式：

1．灵敏度(sensitivity,Sen):即采取金标准诊疗为“有病”例数中，诊疗试验检测为阳性例数百分比。它反应了诊疗试验检出患者能力。

Sen=a/(a＋c)

2．特异性(specificity,Spe):即采取金标准诊疗为“无病”例数中，诊疗试验检测为阴性例数百分比。它反应了诊疗试验判别非患者能力。

Spe=d/(b＋d)

诊疗试验医学宣教专家讲座第20页3．准确性(accuracy,Ace):即诊疗试验检测为真阳性和真阴性，在总检例数中百分比。它反应了诊疗试验正确诊疗患者和非患者能力。也称真实性。Ace=(a＋d)/(a＋b＋c＋d)4．阳性预测值(positive

predictive

value,＋PV):即诊疗试验检测全部阳性例数中，"有病"者(真阳性)所占百分比。它较为直观地反应了诊疗试验阳性结果临床应用价值，数值越大越好。

＋PV=a/(a＋b)诊疗试验医学宣教专家讲座第21页5．阴性预测值(negative

predictive

value,－PV):即诊疗试验检测全部阴性例数中，"无病"者(真阴性)所占百分比。它较为直观地反应了诊疗试验阴性结果对排除某病临床应用价值，数值越大越好。

－PV=d/(c＋d)6．患病率(prevalence

rate,Pre):即经诊疗试验检测全部病例中，真正"有病"患者所占百分比。在级别不一样医院中，某种疾病患者集中程度不一样。故患病率差异大，从而影响阳性及阴性预测值结果。

Pre=(a＋c)/(a＋b＋c＋d)诊疗试验医学宣教专家讲座第22页7．阳性似然比(positive

likelihood

ratio,＋LR):即诊疗试验中，真阳性率与假阳性率比值。表明诊疗试验为阳性时患病与不患病机会比值，比值越大则患病概率越大，阳性结果正确率越高。+LR=[a/(a+c)]/[b/(b+d)]=Sen/(1-Spe)诊疗试验医学宣教专家讲座第23页8．阴性似然比(negative

likelihood

ratio,－LR):即诊疗试验中，假阴性率与真阴性率比值。表明诊疗试验为阴性时患病与不患病机会比值。比值越小，表明阴性结果正确率越高。

－LR=[c/(a+c)]/[d/(b+d)]=(1-Sen)/Spe诊疗试验医学宣教专家讲座第24页思索：某医生欲评价血清癌胚抗原（CEA）水平作为肠癌复发指标。应怎样设计？

据文件：CEA诊疗Spe=0.75，Sen=0.8诊疗试验医学宣教专家讲座第25页二、诊疗试验评价指标和意义诊疗试验医学宣教专家讲座第26页评价诊疗试验临床价值应从三方面考虑：真实性、实用性和准确性，其中以真实性最为主要，真实性好诊疗试验，能很好反应客观实际，则有很好实用价值，不然无实用价值。分别阐述以下：诊疗试验医学宣教专家讲座第27页(一)评价真实性指标1．真实性或准确性要求一项诊疗试验具备能正确地判别某病例患和未患某病能力。这种反应患病实际情况程度称作真实性，亦称准确性。一项诊疗试验真实性包含灵敏度和特异度两方面。Sen=a/(a＋c)Spe=d/(b＋d)诊疗试验医学宣教专家讲座第28页1）假阴性率：又称漏诊率(统计学上称β错误),理想应是0%。假阴性率（FNR）=c/(a+c)

2）假阳性率：临床上称为误诊率（统计学上称为α错误），理想应是0%。假阳性率（FPR）=b/(b+d)

3）约登指数：灵敏度与特异度之和，减100%为正确指数，亦称约登指数（Youdon’sIndex），理想应为100%。其值愈大愈好。约登指数（YI）=灵敏度+特异度-1相关指标：诊疗试验医学宣教专家讲座第29页例：现以喉拭培养结果为标准诊疗方法，评价仅凭临床观察诊疗β-溶血性链球菌感染真实性，结果见表。实例：诊疗试验医学宣教专家讲座第30页灵敏度=a/(a+c)=27/37=0.73特异度=d/(b+d)=77/112=0.688 假阳性=b/(b+d)=35/112=0.212 假阴性=c/(a+c)=10/37=0.27 约登指数=灵敏度+特异度-1=0.418 计算结果：诊疗试验医学宣教专家讲座第31页

特点：1、计算诊疗试验灵敏度或假阴性率只与患者数相关，而与非患者数无关；计算诊疗试验特异度或假阳性率只与非患者数相关，而与患者数无关。2、灵敏度与假阴性率之和为1。特异度与假阳性率之和为1。3、在临床工作中，医师希望一项诊疗试验灵敏度和特异度均高，但实际上极难如愿。4、事实是若提升灵敏度必定以降低特异度为代价，反之亦然。诊疗试验医学宣教专家讲座第32页2、灵敏度与特异度关系诊疗试验医学宣教专家讲座第33页灵敏度与特异度关系诊疗试验医学宣教专家讲座第34页

灵敏度和特异度普通呈反比关系，选择临界点即决定诊疗标按时终究取高灵敏度或高特异度，必须权衡假阳性和假阴性造成后果。

诊疗试验医学宣教专家讲座第35页怎样确定临界值？详细确定诊疗值作法，普通只能从临床需要出发，权衡利弊得失再作出。1、若所研究疾病病死率高，预后不佳，漏诊将带来严重后果或早期诊疗可显著改进预后，则诊疗试验阳性界限可向左移。这么，试验灵敏度高，阴性结果可排除疾病存在，但同时假阳性增多。2、若现有治疗办法不够理想，可将阳性界限右移以降低灵敏度，提升特异度。当为假阳性者深入检验所需费用太高，为了节约经费或假阳性可使人心身遭受严重痛苦或经济受到损失时，高特异度尤为必要。3、可使用ROC曲线法进行确定。诊疗试验医学宣教专家讲座第36页例：诊疗试验医学宣教专家讲座第37页

高灵敏度性试验适合用于：

1、疾病严重但又是可治疗，疾病早期诊疗将有益于病人，而疾病漏诊可能造成严重后果者，例结核病等；2、有几个诊疗假设，为了排除某病诊疗；

3、用于筛检无症状病人而该病发病率又较低；诊疗试验医学宣教专家讲座第38页高特异性试验适合用于：1、凡假阳性结果会造成病人精神上和肉体上严重危害时，如诊疗病人患癌，而准备实施化疗；2、要必定诊疗时，高特异度试验阳性结果临床价值最大。诊疗试验医学宣教专家讲座第39页计算题在70例糖尿病人及510例正常人，以血糖6mmol/L作为糖尿病诊疗标按时，病人中65人血糖高于此标准；正常人中有265人高于此标准。假如以此标准作为筛选糖尿病分界限，对发病率为20%，人口为1000人小区进行检验，问：可能会有多少人误诊为糖尿病，又有多少患者被漏诊呢？诊疗试验医学宣教专家讲座第40页评价真实性其它指标及其应用诊疗试验医学宣教专家讲座第41页与真实性相关指标ROC曲线又称受试者工作曲线，它是用真阳性率和假阳性率作图得出曲线，可表示灵敏度和特异度关系。ROC曲线横轴表示假阳性率(1-特异度)，纵轴表示真阳性率(灵敏度)，曲线上任意一点代表某项筛检试验特定阳性标准值相对应灵敏度和特异度对子。

诊疗试验医学宣教专家讲座第42页ROC曲线ROC曲线一定经过（0，0）和（1，1）两点。此两点连线为机会线，曲线离机会线越远，说明诊疗准确度越高。诊疗试验医学宣教专家讲座第43页ROC面积计算方法-梯形拆分法诊疗试验医学宣教专家讲座第44页ROC面积计算方法-软件计算法采取骨髓诊疗作为金标准，将100例患者中34例确诊为缺铁性贫血(病例组)，其余66例确诊非缺铁性贫血(对照组)，事先测得每个患者红细胞平均容积(MCV)以下，试采取ROC分析评价MCV诊疗缺铁性贫血能力。实例分析诊疗试验医学宣教专家讲座第45页SPSS实现步骤GRAPHSROCCurveDisplayROCcurveWithdiagonalreferencelineStandarderrorandconfidenceintervalCoordinatepointsoftheROCCurve诊疗试验医