垂体瘤规范化诊治

华中科技大学同济医学院从属协和医院垂体瘤规范化诊治

高催乳素血症诊疗共识

中国肢端肥大症诊治规范(草案)

垂体瘤规范化诊治第1页垂体大约6毫米，重0.4—0.9克，位于颅底蝶鞍内上方经过垂体柄与下丘脑相连两侧海绵窦有第III、IV、V(2、4）VI颅神经及颈内动脉穿行前上方越过鞍隔为视交叉鞍底为蝶窦顶

垂体解剖关系垂体瘤规范化诊治第2页华中科技大学同济医学院从属协和医院垂体内分泌功效TSHACTH/MSHPRLGHLH/FSHADH垂体瘤规范化诊治第3页垂体瘤概述

垂体瘤:垂体前叶（占大多数),后叶（极少）每100000人口中有垂体腺瘤患者7.5例在尸检中有汇报发觉率为11%-23%正常人群随机MRI检验时垂体腺瘤发觉率为10%-38.5%垂体腺瘤“偶然发觉率”会越来越高有显著临床症状者占颅内肿瘤10%-15%

垂体瘤规范化诊治第4页垂体瘤分类★大小分类:

>10mm大腺瘤<10mm微腺瘤★病理分类：大多数为良性腺瘤，少数为增生或腺癌★垂体瘤细胞内颗粒染色性质分类：

嗜酸性、嗜硷性、嫌色性和混合性★功效分类：功效性无功效性★多数按所分泌激素种类泌乳素瘤、生长激素瘤、ACTH瘤、TSH瘤、FSH/LH瘤和混合瘤

主要是PRL瘤和ACTH瘤，继之GH瘤垂体瘤规范化诊治第5页临床表现1、无症状—垂体瘤大部分起病隐袭进展迟缓，大小瘤早期都可无症状2、有症状—依激素分泌种类、肿瘤大小、对周围结构影响程度而不一样：垂体功效亢进垂体功效减低肿瘤压迫垂体及周围组织症群垂体卒中垂体瘤规范化诊治第6页华中科技大学同济医学院从属协和医院催乳素瘤（高催乳素血症）是最常见垂体瘤（约占垂体瘤45%）未经选择人群中高催乳素血症发生率为0.4%单纯闭经者中有15%合并高催乳素血症闭经伴溢乳患者中高催乳素血症发生率为70%3%-10%无排卵PCOS患者伴发高催乳素血症女性：泌乳、闭经、不育，男性；泌乳、阳痿、视野改变、头疼、眼外肌无力、垂体前叶功效不全垂体瘤规范化诊治第7页

促肾上腺皮质激素腺瘤(cushing,sdisease)垂体瘤规范化诊治第8页垂体激素分泌过少

垂体前叶机能减退症群

继发性性腺功效低下继发性甲状腺功效低下继发性肾上腺皮质功效低下垂体性侏儒全垂体前叶功效低下

垂体瘤规范化诊治第9页生理性增生:

青春期垂体妊娠期哺乳期绝经期病理性增生:

甲状腺、肾上腺功效下降反馈性刺激垂体增生垂体瘤规范化诊治第10页我国垂体瘤临床诊治中问题就诊率低，就诊不及时各级医院诊疗、治疗、随访监测水平参差不齐治愈标准不统一未形成广泛多学科干预体系、缺乏诊疗规范随访率低垂体瘤规范化诊治第11页垂体腺瘤规范化诊疗

临床症状、体征内分泌激素与功效测定影像学检验病理及免疫组织化学检验高催乳素血症诊疗共识

中国肢端肥大症诊治规范(草案)

垂体瘤规范化诊治第12页内分泌激素测定

测定垂体激素与靶腺激素以判定内分泌功效

PRL腺瘤:血清PRL>100ug/LGH腺瘤:GH>2.5ug/L

ACTH腺瘤:血ACTH>46ug/L

激素测定应屡次重复进行，必要时须作内分泌功效试验内分泌功效试验抑制试验:OGTTGH抑制试验；地塞米松抑制试验刺激试验:胰岛素兴奋试验、TRH试验和CRH刺激试验垂体瘤规范化诊治第13页催乳素瘤诊疗血清PRL水平大于200微克／L，基本可诊疗,多为大腺瘤血清PRL水平大于100微克／L，多为小腺瘤血清PRL水平20-100微克／L，诊疗困难，需做深入检验（如瘤内出血、囊性变、坏死）须除外甲减、妊娠、药品等影响垂体瘤规范化诊治第14页

生长激素瘤诊疗

正常值为1ug--5ug/L,血浆GH可达正常值l0–100倍以上,.OGTTGH抑制试验是肢端肥大症诊疗和判断病情活动性依据；而血清IGF-1水平是肢端肥大症诊疗和判断病情活动性最敏感、最可信指标。生化诊疗标准：GH：OGTT试验中，GH谷值>1ug/LIGF-1：高于同年纪，同性别正常人水平2个标准差垂体瘤规范化诊治第15页影象定位诊疗1.首选MRI:对垂体瘤定位十分准确.能够显示2-3mm微腺瘤,以及垂体周围和下丘脑结构2.垂体CT扫描:能发觉直径3mm以上微腺瘤3.蝶鞍Ｘ线检验:垂体瘤较大时平片可见蝶鞍扩大、鞍底下移、鞍背骨质破坏

一个正常头颅X光片不能排除垂体瘤垂体瘤影像学垂体瘤规范化诊治第16页垂体瘤影像学垂体瘤规范化诊治第17页垂体瘤规范化诊治第18页治疗适应症观察随访:绝大多数无功效微腺瘤不需要任何治疗干预治疗:肿瘤逐步增大有明确内分泌功效紊乱压迫症状大腺瘤

垂体瘤规范化诊治第19页垂体瘤治疗垂体瘤治疗标准：

⑴控制其紊乱激素水平⑵保留或恢复垂体功效⑶缩小甚至消除肿瘤⑷消除颅内占位效应治疗方法：药品、手术和放射治疗

治疗方法选择：依据肿瘤分泌激素种类和影像学结果个性化、详细化和人性化

垂体瘤规范化诊治第20页没有哪一个治疗能实现其“完全根治”

催乳素瘤首选药品治疗

其它垂体瘤以手术为主要治疗伎俩

放疗主要用于手术后辅助治疗

伽码刀主要适合于术后有肿瘤残留或复发者，对于垂体微腺瘤伽码刀治疗仍存在争议,不主张对青少年和育龄妇女采取伽码刀治疗

放疗后终生都有发生垂体功效低下危险,前10年发生率大约50—70%

垂体瘤治疗垂体瘤规范化诊治第21页

药品治疗：首选

手术治疗：10%

放射治疗：辅助伎俩，普通不推荐

一、催乳素瘤治疗垂体瘤规范化诊治第22页（一）药品治疗

药品治疗是大多数泌乳素瘤首选治疗可缓解大多数催乳素瘤带来问题即使大腺瘤，普通也是首选药品治疗溴隐亭最惯用，其次为卡麦角林其它：培高利特(pergolide)、喹高利特(quinagolide)、甲麦角林垂体瘤规范化诊治第23页溴隐亭

长期有效多巴胺激动剂，是治疗催乳素瘤安全有效首选治疗药品可使催乳素腺瘤缩小，恢复月经和排卵受孕，抑制病理性溢乳，80%-90%微腺瘤患者PRL可降至正常水平，并可使70%大腺瘤患者PRL水平降至正常小剂量开始渐次加量，起始剂量为1.25mg，惯用剂量为2.5-10.0mg/d，大多数患者5.0-7.5mg/d已显效，到达疗效后，分次减到维持量，通常为1.25-2.5mg/d垂体瘤规范化诊治第24页华中科技大学同济医学院从属协和医院服用溴隐亭应注意问题治疗剂量到达PRL水平正常3-6个月后，微腺瘤患者可开始减量，大腺瘤患者在血清PRL维持正常2年以上，且瘤体缩小超出50%时也可考虑减量减量应迟缓分次，2个月一次，每次减量在原每日剂量基础上降低1.25mg小剂量溴隐亭维持治疗期间，血清PRL保持正常，腺瘤基本消失患者，5年后可试行停药垂体瘤规范化诊治第25页服用溴隐亭应注意问题突然停药可能造成反跳有研究显示长久PRL正常化后，多巴胺激动剂能够安全撤出。长久使用多巴胺激动剂2-3年，突然停药可使30%-40%微腺瘤患者得到长久缓解大腺瘤患者，突然停药可能有较高复发几率，必须严密随访服药期间可能怀孕,孕期普通停药观察,注意预防肿瘤急剧性增大或者出血停药后如重复流产或死胎者可维持用药度过孕期垂体瘤规范化诊治第26页华中科技大学同济医学院从属协和医院催乳素瘤合并妊娠处理全部垂体腺瘤合并妊娠者，在妊娠期需要每2个月评定1次溴隐亭治疗诱导妊娠类似于自然妊娠过程，其自发性流产、胎死宫内、胎儿畸形等发生率无显著升高，对母婴危险性都不大基本处理标准：

将胎儿对药品暴露限制在尽可能少时间内未治疗催乳素微腺瘤患者妊娠后约5%发生视交叉压迫

大腺瘤患者妊娠后出现该危险可能性达25%以上垂体瘤规范化诊治第27页华中科技大学同济医学院从属协和医院高催乳素血症合并妊娠处理微腺瘤合并妊娠者，应在明确妊娠后停用溴隐亭停药后定时测定血清PRL和检验视野大腺瘤妇女，需经溴隐亭治疗腺瘤缩小后方可妊娠妊娠期间腺瘤再次增大者，给予溴隐亭仍能抑制其生长，但整个孕期须连续用药直至分娩《高催乳素血症诊疗共识》中华妇产科杂志，；44:712-818垂体瘤规范化诊治第28页与溴隐亭比较，卡麦角林在病人耐受性、并发症、PRL降低程度、性腺功效恢复，以及肿瘤体积缩小等方面作用均优于溴隐亭。70％溴隐亭治疗无效泌乳素瘤患者对卡麦角林反应很好。不良反应低于溴隐亭，包含头痛、恶心、体位性低血压和乏力其它药品：喹高利特(quinagolide)和培高利特(pergolide)极少使用

可用于其它药品不耐受或抵抗替换卡麦角林垂体瘤规范化诊治第29页(二)手术和放疗

手术治疗：约10%患者多巴胺激动剂治疗无效或连续性视野缺损其它需要手术治疗：伴有神经系统体征不稳定垂体卒中伴有神经系统症状囊性大腺瘤对多巴胺激动剂不耐受或抵抗病人自己选择（尤其是大腺瘤且有生育愿望女性）妊娠期伴肿瘤增大症状且对多巴胺激动剂无反应患者手术方法：首选经蝶窦垂体腺瘤切除术放射治疗仅用于经过药品和手术治疗后，肿瘤仍快速生长病例垂体瘤规范化诊治第30页华中科技大学同济医学院从属协和医院高催乳素血症治疗流程高催乳素血症垂体MRI随访，每年测催乳素水平多巴胺受体激动剂单纯催乳素水平增高测定垂体其它激素水平监测症状及催乳素水平停药、随访监测催乳素水平及症状、每1-2年行垂体MRI垂体手术治疗随访监测催乳素水平及症状、每1-2年行垂体MRI,必要时放疗无症状、MRI未见异常或微腺瘤大腺瘤有症状催乳素水平轻度升高和（或）其它垂体激素水平改变2年内催乳素水平正常或无症状，微腺瘤无增大催乳素水平仍升高和（或）有症状《高催乳素血症诊疗共识》中华妇产科杂志，；44:712-818《高催乳素血症诊疗共识》垂体瘤规范化诊治第31页

手术治疗：多数病人首选治疗方案

药品治疗：手术前后辅助治疗或不适合手术者

放射治疗：术后肿瘤连续存在或复发，且对药品治疗

耐受或抵抗患者二、垂体生长激素瘤治疗垂体瘤规范化诊治第32页肢端肥大症治疗目标将GH水平控制到随机GH水平<2.5ug/L,而在口服葡萄糖负荷后GH水平<1ug/L使IGF-Ⅰ水平下降至与年纪和性别匹配正常范围消除或者缩小肿瘤并预防其复发消除或减轻并发症表现，尤其是心脑血管、肺和代谢方面紊乱垂体功效保留以及重建内分泌平衡垂体瘤诊治指南年10月23日垂体瘤规范化诊治第33页肢端肥大症治疗药品

生长抑素（SST）类似物多巴胺激动剂GH受体拮抗剂

依据临床疗效和安全性结果，生长抑素类似物是首选药品。奥曲肽长期有效制剂（善龙）和兰瑞肽，当前是国际和国内推荐最主要治疗药品垂体瘤规范化诊治第34页华中科技大学同济医学院从属协和医院垂体GH瘤治疗流程NEnglJMed;355(24):2558-73疾病控制肢端肥大症临床表现年纪与性别匹配IGF-1水平正常升高OGTT后GH最低值正常不被抑制排除活动性肢端肥大症正常、垂体增大或缩小垂体MRI垂体占位垂体外肢端肥大症分泌GH垂体瘤手术疾病连续存在SRL疗效不满意或药品不耐受加GH受体拮抗剂再次手术或放射治疗SRL垂体瘤规范化诊治第35页三、垂体ACTH瘤治疗

手术治疗:首选,手术切除垂体ACTH腺瘤是决定性治疗伎俩对手术失败者仍需要额外治疗：肾上腺手术药品治疗：作为手术辅助治疗、禁忌或拒绝手术者垂体神经内分泌抑制：赛庚啶和丙戊酸钠，溴隐亭肾