抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座

背景医疗环境改变

法律、舆论患者要求选择增多抗菌素药品迅猛增加对安全性关注上升抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第1页不良反应（adversreactions，ADRs）

普通指在惯用量情况下，药品或药品相互作用造成机体发生与治疗目标无关。有害或不利反应；亦称副作用；（判定有罪）不良事件（adversevents，ADEs）

指患者在用药后出现任何不良医学情况，包含症状、体征。试验室异常及死亡等；可有药品引发，亦可由固有疾病后并发症引发；这一概念多用于药品临床评价；（犯罪嫌疑）抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第2页抗菌药品不良反应包含：

毒性反应变态反应二重感染后遗反应等耐药性

亦有将细菌生产耐药性列为抗菌药品不良反应者，但耐药性发生是药品与细菌间而非药品与机体间相互作用；尽管不列入不良反应，但切记抗菌药品滥用对机体和群体危害。抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第3页毒性反应定义：药品引发生理、生化等功效异常组织、器官等病理改变。与剂量相关毒性反应是常见不良反应表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道给药局部等。抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第4页肾脏肾脏是药品主要排泄路径，肾毒性常见表现：轻重不一，蛋白尿，管型尿肾功效不全药品：氨基糖甙类、两性霉素B、万古霉素、头孢菌素类、青霉素类、多粘菌素类、四环素类、磺胺药。预防与处理：给药个性化、TDM、定时随肾功效、尿常规调整剂量停药抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第5页中枢神经系统表现:头疼、头晕、失眠、烦躁、焦虑、幻听幻视、忧郁、定向力丧失、肌阵挛、癫痫、惊厥、昏迷等。药品：青霉素类、氟喹诺酮类、亚胺培南、异烟肼、氯霉素。机制：直接刺激、GABA受体竞争性抑制。常出现于用药剂量大、肾功效不全、合并CNS基础疾病者、鞘内注射后脑内注射。预防：给药个性化、滴速适当、尽可能防止鞘内给药。抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第6页第八对脑神经损害表现：耳蜗损害：耳饱满感、耳鸣耳聋（高频）前庭损害：眩晕、头痛平衡失调药品：氨基糖甙类、糖肽类、多粘菌素、米诺霉素预防：给药个性化、TDM、老年人与儿童少用及早发觉（电测听）抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第7页视神经损害表现：视神经炎、视神经萎缩、视网膜出血药品：氯霉素、乙胺丁醇、链霉素、磺胺药四环素。多见于长久和较大剂量应用。抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第8页神经肌肉接头阻滞表现：眼睑下垂。四肢无力呼吸肌麻痹。药品：氨基糖甙类、多粘菌素、四环素类、林可霉素类。机制：与钙离子竞争结合部位，乙酰胆碱释放受阻。常见于大剂量快速滴注，胸腹腔内局部应用时抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第9页周围神经炎表现：口唇及手足麻木，头昏、面积头部麻木四肢肌力减退药品：氨基糖甙类、多粘菌素类、异烟肼、乙胺丁醇、硝基呋喃类。机制：钙离子缺乏、VitB6缺乏、直接刺激。

抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第10页肝脏

肝脏为主要代谢器官，许多药品可引发肝损害。表现：轻重不一，恶心、纳差、黄疸、肝肿大肝功效异常（有或无症状）药品：四环素、红霉素酯化物、酮康唑、磺胺药抗结核药（利福平、异烟肼）、氯霉素、两性霉素B、氟喹诺酮类（曲伐沙星）、其它。

抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第11页血液系统

白细胞、血小板降低：氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶、ß-内酰胺类、氨基糖甙类、四环素类、两性霉素B。贫血：氯霉素、两性霉素B、青霉素类、头孢菌素类、磺胺药、呋喃类。凝血机制异常：拉氧头孢、头孢孟多、头孢哌酮、羧苄西林、替卡西林（NTT侧链抑制肠道产VitK菌群等）抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第12页胃肠道表现：恶心、呕吐、上腹不适、腹泻多数口服药品及胆汁浓度高药品，如：四环素类大环内酯类、氯霉素、磺胺药、氟喹诺酮。机制：化学刺激、肠道菌群失调。抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第13页局部肌注局部疼痛、硬结：青霉素钾盐、林可霉素类。

静脉炎：红霉素、乳酸环丙沙星吸入药品上呼吸道刺激：氨基糖甙类、两性霉素B抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第14页其它毒性反应骨骼、牙齿损害：四环素、氯喹诺酮类灰婴综合征：氯霉素心脏损害：两性霉素B、万古霉素、氯喹诺酮类戒酒硫样反应：头孢哌酮治疗矛盾和郝氏反应抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第15页过敏性休克表现：呼吸道梗塞症状、微循环症状、中枢神经系症状、皮肤过敏反应多数在30min内发生药品：青霉素最常见，氨基糖甙类机制：1型变态反应防治：用药前详细问询病史，青霉素皮试，首剂青霉素后观察30min，就地抢救，肾上腺素首选抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第16页变态反应最常见者为皮疹还有过敏性休克、血清病型反应、药品热、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多症、溶血性贫血、再障、接触性皮炎抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第17页皮疹：表现：各种皮疹均可出现。以荨麻疹、斑丘疹、麻疹样皮疹多见，也可出现剥脱性皮炎等严重表现普通连续5—10天，停药后1—3天内快速退清药品：各类抗菌药均可引发，以青霉素、链霉素、氨苄西林、阿莫西林、磺胺药多见抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第18页药品热：各类抗菌药品均可引发表现：感染症状缓解后发烧，可伴皮疹、嗜酸性粒细胞增多、白细胞降低，临床医生经常“抱薪救火”潜伏期多为7~12天抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第19页血清病样反应：多见于应用青霉素者表现：发烧、关节痛、荨麻疹、淋巴结肿大、嗜酸性粒细胞增多机制：Ⅲ型变态反应抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第20页其它变态反应：血管神经性水肿：涉及呼吸系统后脑部时可危及生命多数由青霉素引发嗜酸性粒细胞增多症：多于其它变态反应同时出现接触性皮炎：与链霉素、青霉素等抗菌药经常接触光敏感或光毒型：四环素、氟罗沙星、洛美沙星、司氟沙星、依氟沙星抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第21页关于变态反应几个主要问题：青霉素皮试液应为：青霉素G或青霉噻唑-多赖氨酸青霉素皮试仅预测Ⅰ型变态反应头孢菌素皮试意义未获必定青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率＜10%青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者，在确有指征并严密观察下能够应用头孢菌素抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第22页二重感染是抗菌药应用过程中交替引发感染主要致病菌：革兰氏阴性杆菌、真菌、葡萄球菌属主要感染部位：口腔及消化道、肺部、尿路、败血症抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第23页二重感染病原菌常呈多重感染多见于长久应用广谱抗菌药和糖皮质激素者，有严重原发病者，大手术后，婴儿和老年人死亡率高抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第24页口腔感染、白念珠菌肠炎:

病原菌：白念珠菌表现：鹅口疮、水样便或粘液便治疗：制霉菌素甘油混悬液涂口腔、口服制霉菌素或氟康唑抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第25页伪膜性肠炎：使用氨苄西林、林可霉素、克林霉素者发生率高表现：大量水泻、含粘液、发烧、腹痛致病菌为难辨梭菌治疗：甲硝唑、万古或去甲万古口服7-10d抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第26页肺炎主要致病菌：肺杆、大肠、绿脓、真菌；金葡菌、肺炎球菌、肠球菌属

尿路感染主要致病菌：绿脓、奇变、大肠、真菌、肠球菌、金葡菌

败血症致病菌：葡萄菌属多见，其次为革兰阴性杆菌如大肠、绿脓、肺杆、不动杆菌，真菌抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第27页预防不良反应几点标准1.严格抗菌药品应用指征，降低用药种类；用药种类越多，不良反应发生率越高：合并用药1~5种3.8%6~15种28%≥16种84%其药品相互作用越不可预测；抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第28页2.熟悉药品主要不良反应，结合患者生理、病理给药，对高危人群予尤其考虑，如：在老年人、肾功效不全患者应减量或防止应用肾功效损害药品；孕妇、乳妇和婴幼儿不宜应用喹诺酮类、四环素类药品；有癫痫病史者禁用亚胺培南；单核细胞增多症患者防止用氨苄西林；抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第29页3.充分考虑药品相互作用影响尽可能防止加重不良反应联适用药、如：两性霉素与万古霉素调整剂量氨基糖苷类与第一代头孢菌素TDM经过联适用药减轻不良反应，如：应用头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦，头孢孟多时补充Vitk应用磺胺药品时应用碳酸氢钠化原液抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第30页抗菌药品相互作用直接理化作用如抗菌药品之间及其它药品间配伍禁忌二三价金属离子及胃酸ph值对药品吸收影响竞争血清蛋白结合点磺胺药与某系降糖药，抗凝药适用致低血糖、出血药品代谢酶诱导或抑制利福平使苯妥因钠，华法林，洋地黄等代谢加紧环丙沙星、诺氟沙星使茶碱代谢减慢抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第31页肾小管和胆管分泌竞争丙磺舒使β-内酰胺类药品半减期延长丙磺舒使利福平率减期延长在组织部位相互作用氨基糖苷类、多粘菌素与筒箭毒碱氨基糖苷类与第一代头孢菌素、万古霉素、利尿剂适用增加肾毒性、耳毒性抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第32页4、注意给药每一步骤：

青霉素类药品即冲即用降低代谢产物致变态反应；红霉素或大剂量青霉素钾盐予较多溶液稀释氨基糖苷类药品一日一次给药；碳青霉烯类、氯喹诺酮类、氨基糖苷类、林可霉素滴速宜慢；抗菌药物的不良反应和其防治宣讲专家讲座第33页5.亲密观察有没有不良事件发生症状、体征