异位妊娠超声诊断专家讲座

定义正常妊娠时受精卵着床于子宫体腔内膜,受精卵在子宫体腔外着床发育时,称为异位妊娠,习称宫外孕。是妇科一个危险急腹症，必须对之高度警觉。一旦出现停经、腹痛并伴有阴道出血现象时，应马上去医院检验确诊。并进行及时抢救，以降低或预防腹腔出血，防止因出血过多而发生严重后果。异位妊娠超声诊断专家讲座第1页一、相关临床知识二、常见原因三、临床表现四、发生部位五、常见类型超声变现六、特殊位置异位妊娠超声表现异位妊娠超声诊断专家讲座第2页受精过程卵子由卵巢排出后，进入输卵管内，停留在输卵管峡部与壶腹部交界处等候受精，精子与卵子结合于输卵管壶腹部，然后受精卵在一边分裂同时一边宫腔方向移动，，普通在受精后第4天，细胞团进入子宫腔内，并在宫腔内发育准备植入，6-7天，胚泡开始着床，着床位置普通在子宫宫腔上1/3处，之后开始形成胎盘，孕育胎儿。异位妊娠超声诊断专家讲座第3页HCG人绒毛膜促性腺激素是由胎盘滋养层细胞分泌一个糖蛋白激素，其主要功效是刺激黄体，有利于雌激素和孕酮连续分泌，以促进子宫蜕膜形成，促进胎盘生长成熟。正常受精卵着床时，即排卵后第6天，受精卵滋养层形成时开始分泌HCG。临床上，血β-HCG<5.0u/l时为妊娠阴性，>25u/l时为妊娠阳性。首先进入人体血液循环，再进入人体尿液循环，血HCG检验普通是在性生活后8-10天能够经过抽血检验HCG来明确是否有怀孕，较尿HCG更早一点。异位妊娠超声诊断专家讲座第4页普通非孕妇女血HCG<100IU/L，妊娠期间血清HCG水平见下表。早孕期，伴随绒毛发育，其分泌HCG水平不停快速上升，在妊娠6-8周时，β-HCG增加速度较快在妊娠最初3个月，HCG水平每(2.2±0.5)天约升高一倍，异常妊娠（宫外孕、流产）时血β-HCG倍增时间延长为3-8天β-HCG达1000-u/l(5-6周）时阴道超声应可识别出宫内孕囊异位妊娠超声诊断专家讲座第5页怀疑异位妊娠标准上在孕40天时，能够经过阴道超声，观察到宫内孕囊，在孕45天时，看到胚芽和胎心搏动。假如此时血清HCG>1000IU/L-1500IU/L,B超还没有看到宫内经典孕囊，就基本必定异位妊娠诊疗。需要留院观察，动态超声检验，看输卵管和其它部位是否出现孕囊和胎心。普通HCG常为312～625IU/L，水平较低血β-HCG倍增时间延长异位妊娠超声诊断专家讲座第6页常见原因：一：输卵管病变：

1.慢性输卵管炎：官腔狭窄或者不畅

2.输卵管发育不良或者功效异常

3.绝育手术

4.输卵管外肿瘤压迫二：子宫内膜异位症三：宫腔内是异物或者子宫内膜异常四：其它：

1.内分泌异常，比如黄体功效不足

2.生殖道发育异常

3.孕卵游走等异位妊娠超声诊断专家讲座第7页异位妊娠超声诊断专家讲座第8页症状1.腹痛下腹坠痛，有排便感，有时呈剧痛，伴有冷汗淋漓。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐。2.停经输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不显著，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛。检验时输卵管正常或有肿大。3.阴道流血胚胎死亡后,常有不规则阴道流血,量少,普通不超出月经量.阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出,系子宫蜕膜剥离所致。4.晕厥与休克因为腹腔内急性出血，可引发血容量降低及猛烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克。5.腹部包块当腹腔内出血形成血肿时间过久,可因血液凝固,逐步机化充硬并与周围器官发生粘连形成包块异位妊娠超声诊断专家讲座第9页发生率：1.壶腹部妊娠78%2.峡部：12%3.伞部：5%4.间质部：2-3%5.腹腔妊娠：1-2%6.阔韧带妊娠：1.5%7.卵巢妊娠：1%8.宫颈妊娠＜0.5%异位妊娠超声诊断专家讲座第10页分型未破裂型：临床表现：无显著腹痛，可伴有少许阴道流血附件区可见类妊娠囊环状高回声结构，内为小液性暗区，又称Donut征，胚胎存活时有胎心搏动，彩超显示小囊内有闪烁血流信号，并可统计到胎心搏动频谱，在类妊娠囊周围可统计到类滋养层周围血流频谱，停经6周以上未破裂型异位妊娠胚胎多存活，经阴道扫查常能够见到卵黄囊和胚胎，依据胚胎大小以判断孕周，此期盆腔和腹腔多无液性暗区。异位妊娠超声诊断专家讲座第11页流产型：临床表现：有腹痛，但不猛烈，可伴有阴道流血宫旁见边界不清不规则小肿块，肿块内部呈不均质高回声和液性暗区，有时仍可见Donut征（甜甜圈征），经阴道超声能够识别出子宫旁、卵巢外妊娠囊，周围包绕不等量暗区，呈管道样结构时有利于判断输卵管妊娠，盆腔内见液性暗区，量较少。彩超表现同未破裂型。异位妊娠超声诊断专家讲座第12页异位妊娠超声诊断专家讲座第13页破裂型：临床表现：腹痛猛烈，可伴有贫血休克症状宫旁肿块较大，无显著边界，内部回声杂乱，难辨妊娠结构，仔细扫查有时能够见到Donut征结构，盆、腹腔内大量液性暗区。彩超表现为不规则肿块内散在点状血流信号，有时可统计到类滋养层周围血流频谱。异位妊娠超声诊断专家讲座第14页异位妊娠超声诊断专家讲座第15页陈旧型：临床表现：腹痛不显著宫旁见边界不清不规则实性肿块，肿块内部呈不均质中等或高回声，可有少许盆腔积液，彩超表现：包块内血流信号不丰富，仔细扫查常可在肿块边缘部分显示1~2条血管，能够统计到怪异型血流频谱，是因为妊娠滋养细胞侵蚀局部血管形成小假性动脉瘤所致，其表现具多样性，但以舒张期出现反向血流为主。异位妊娠超声诊断专家讲座第16页异位妊娠超声诊断专家讲座第17页特殊位置异位妊娠

异位妊娠超声诊断专家讲座第18页分型（1）宫内宫外同期妊娠：子宫内见妊娠囊，子宫外侧同时见妊娠图像，多发生在应用辅助生育技术后，对此情况认识和警觉是诊疗关键。异位妊娠超声诊断专家讲座第19页异位妊娠超声诊断专家讲座第20页（2）输卵管间质部妊娠：输卵管间质部肌层较厚，妊娠可维持3~5月才发生破裂。超声可见子宫增大，宫底一侧见与之相连突出物，内见胚囊，囊内可见胚芽或胎儿，并可见胎心搏动，囊胚周围有薄层肌肉围绕，但其外上方肌层不完整或消失，与宫角妊娠判别在于后者胚囊周围见完整肌层，同时后者胚囊与子宫内膜相连续。异位妊娠超声诊断专家讲座第21页异位妊娠超声诊断专家讲座第22页（3）宫角妊娠：严格地说宫角妊娠不是异位妊娠，但因为胚胎着床部位与输卵管间质部靠近，超声检验难以将二者截然分清，临床处理上较特殊。首次检验发觉妊娠囊种植在一侧宫角处时，不要直接下定位诊疗，应观察1~2周，有时伴随子宫增大，妊娠囊突入宫腔，成为正常妊娠，部分在生长过程中向输卵管方向生长，成为异位妊娠。异位妊娠超声诊断专家讲座第23页异位妊娠超声诊断专家讲座第24页（4）宫颈妊娠：宫颈膨大，与子宫体相连呈葫芦状，宫颈管内见回声杂乱区或胚囊，宫颈内口关闭，彩超显示宫颈肌层血管扩张，血流异常丰富，可见滋养层周围血流，借此表现与宫腔内妊娠难免流产孕囊脱落至宫颈管判别，若胚胎存活可排除宫腔内妊娠流产孕囊下移。异位妊娠超声诊断专家讲座第25页异位妊娠超声诊断专家讲座第26页（5）剖宫产术后子宫疤痕处妊娠：是一个特殊类型异位妊娠，胚胎着床于剖宫产子宫疤痕处，所以处无正常肌层和内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，局部血流异常丰富，如不警觉，行宫腔操作时极易造成子宫大出血，危及生命。超声可见子宫呈两端小、中间大纺锤形，中间膨大部分为子宫峡部，内可见胚囊或杂乱回声结构，周围肌层菲薄。彩超表现为局部肌层血流信号异常丰富，可统计到高速低阻力血流频谱，胚胎存活时可见胎心搏动闪烁血流信号。异位妊娠超声诊断专家讲座第27页异位妊娠超声诊断专家讲座第28页（6）残角子宫妊娠：子宫一侧上方包块，内有胚囊，可见胎儿结构，胚囊外有肌层包裹，与正常宫腔内膜不相连，包块与子宫紧贴或有蒂相连。诊疗时应排除双子宫或双角子宫。当妊娠囊增大，正常子宫显示不清时，超声检验经常漏诊。异位妊娠超声诊断专家讲座第29页子宫残角为先天性发育畸形，常为一侧副中肾管发育不全所致，残角子宫常不与另一侧发育好子宫腔相通，本身内膜也发育不良。残角子宫也能够仅以一条带状组织与发育好子宫相连，此带大多是实施，但也有可为贯通一极细管道。异位妊娠超声诊断专家讲座第30页残角子宫妊娠受精方式可能为：1.精子可进入对侧输卵管，经腹腔游走，在患侧输卵管内与卵子结合；2.受精卵从对侧经腹腔游走到残角子宫，此时黄体常位于与残角子宫不相连那侧卵巢；异位妊娠超声诊断专家讲座第31页异位妊娠超声诊断专家讲座第32页（7）卵巢妊娠：卵巢妊娠未破裂时，超声可见一侧卵巢增大，内见一小高回声环，卵巢周围无肿块，破裂后形成杂乱回声包块，与输卵管妊娠破裂难以判别。（8）腹