治疗甲亢Graves病指南专家讲座

131I治疗甲亢：Graves病方案推荐分级强度分级推荐强度涵义A强力推荐。循证证据必定，能够改进健康结局，利大于弊B推荐。循证证据良好，能够改进健康结局，利大于弊C推荐。基于教授意见D反对推荐。基于教授意见E反对推荐。循证证据良好，不能改进健康结局或对于健康结局弊大于利FI强力反对推荐。循证医学必定，不能改进健康结局或对于健康结局弊大于利不推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判注：推荐与反对不是针对推荐条目本身，而是针对所包括相关话题表示支持或反对治疗甲亢Graves病指南专家讲座第1页指南内容Graves病定义和流行病学Graves病诊疗和治疗Graves病临床评定131I治疗Graves病原理、适应症和禁忌症131I治疗Graves病前准备131I治疗Graves病实施131I治疗Graves病后随访特殊情况处理儿童及青少年Graves病131I治疗131I治疗辐射安全问题治疗甲亢Graves病指南专家讲座第2页Graves病定义和流行病学1.定义甲状腺功效亢进症(hyperthyroidism)

甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血循环中甲状腺激素过多，引发以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现一组综合症。可分为两种类型，即甲状腺功效亢进类型和非甲状腺功效亢进类型。Graves病

Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）是一个伴甲状腺激素（TH）分泌增多器官特异性本身免疫病。临床表现有甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼、胫前粘液性水肿、低血K+，几个症状可单独或伴发出现。治疗甲亢Graves病指南专家讲座第3页Graves病本身免疫病甲状腺性甲亢浸润性突眼胫前粘液性水肿其它本身免疫病高代谢征候群甲状腺肿大治疗甲亢Graves病指南专家讲座第4页2.流行病学多数甲亢起病迟缓，亦有急性发病，发病率约为31/10万女性多见，男女之比约为1∶4～6，有些人统计495例甲亢病人中，女性416例，占84%，男性79例，占16%.各年纪组均可发病，以20～40岁发病者为多。甲状腺疾病发病率各地域有所不一样。治疗甲亢Graves病指南专家讲座第5页二、Graves病诊疗和治疗Graves病诊疗

有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者，常规进行TSH、FT4和FT3检验。假如血中TSH水平降低或者测不到，伴有FT3和/或FT4升高，可诊疗为甲状腺毒症。当发觉FT3、FT4升高，而TSH正常或升高时，应注意垂体TSH腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症可能。

治疗甲亢Graves病指南专家讲座第6页寻找病因诊疗确立后，应结合甲状腺本身抗体、甲状腺摄131I率、甲状腺超声、核素扫描等分析引发甲亢病因本身抗体阳性、甲状腺弥漫性肿大、突眼等提醒GD

核素扫描有孤立热结节提醒自主高功效腺瘤

亚急性甲状腺炎多有发烧、颈部疼痛等病史无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎或亚急性甲状腺炎时，均会因甲状腺组织破坏而出现短暂甲亢和甲状腺肿大，连续普通不超出2个月，此时甲亢产生原因为甲状腺激素漏出，131I检验对判别诊疗有特殊意义，可发觉摄131I率降低，即出现激素与摄131I率分离现象摄入过量碘，尤其是胺碘酮造成甲亢时，甲状腺摄131I率亦降低

治疗甲亢Graves病指南专家讲座第7页Graves病诊疗标准血清甲状腺激素水平升高，TSH水平降低

甲状腺呈弥漫性肿大，少数无肿大

血清TRAb阳性和TSAb阳性可伴有其它甲状腺本身抗体如TPOAb、TgAb阳性

突眼：浸润性、非浸润性胫前粘液性水肿

具备前两项者诊疗成立，其它4项深入支持诊疗确立。治疗甲亢Graves病指南专家讲座第8页判别诊疗与其它甲状腺毒症判别：

各种原因甲状腺炎造成甲状腺激素漏出与非甲亢疾病判别

单纯性甲状腺肿

神经官能症

更年期综合症

单侧突眼

抑郁症

糖尿病

心血管疾病

消化系统疾病

其它治疗甲亢Graves病指南专家讲座第9页甲状腺机能亢进症治疗

口服抗甲状腺药品（咪唑类、硫脲类）同位素131I手术甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第10页核素治疗是临床核医学主要组成部分，是当代治疗学一个主要分支。

因为核素治疗含有安全、经济、疗效满意、并发症少、为患者乐于接收等优点，近年来发展快速。

核素治疗项目包括各个器官系统，几乎在临床各科都有应用。

甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第11页利用放射性核素发射出核射线进行治疗射线作用于组织细胞将其能量部分或全部交给组织，产生一系列电离辐射生物效应经过辐射能直接和间接作用，使机体生物活性大分子结构和性质遭受损害造成细胞繁殖能力丧失、代谢紊乱失调、细胞衰老或死亡甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第12页普通情况下，正常细胞和病变细胞群体对核素敏感性不一样：细胞分裂活性越大所受放射损伤越大对射线越敏感浓聚放射性核素能力越强因而射线在破坏或抑制病变组织同时，对正常组织损伤较轻微。甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第13页1999年版西氏内科学（第20版）在叙述Graves’病治疗时指出，甲亢

“常见治疗模式是抗甲状腺药品或放射性碘治疗”“二者选择依赖于疾病病期和程度，病人所处特殊状态，以及医生兴趣和经验”美国人喜用131I治疗甲亢约70%医生或病人首选131I治疗甲亢欧洲人则偏好抗甲状腺药品治疗甲亢甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第14页同位素治疗甲亢历史1942年Hamilton等第一次汇报I131治疗甲亢1996年前全世界超出200万例中国超出20万例美国前总统布什执政期间患甲亢，经许多世界级权威教授会诊讨论，确定选取同位素I131治疗，并痊愈甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第15页碘(I)是合成甲状腺激素原料之一，甲状腺滤泡细胞经过钠/碘转运体(NaNIS)摄取131I

。Graves甲亢患者甲状腺滤泡细胞NIS过分表示,所以,患者摄碘-131率显著增高。碘-131在甲状腺内有效半衰期约为3.5～4.5d，一次治疗剂量碘-131对甲状腺连续作用时间可达30～60d，甚至更长。

甲亢的放射性碘综合治疗四、131I治疗Graves病原理、适应症和禁忌症治疗甲亢Graves病指南专家讲座第16页增生甲状腺组织受到131I所发射射线照射而

遭到破坏，使甲状腺激素生成降低、甲亢缓解或

治愈甲状腺含有高度选择性摄取131I功效甲亢病人甲状腺对摄取131I高摄取率131I发射射线在组织中射程平均为1mm，最大

为2.2mm，对甲状腺周围组织及甲状旁腺影响很小基本没有影响原理甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第17页治疗后2～4周甲状腺组织出现破坏性改变，如基质水肿、变性、急性血栓性或出血性脉管炎、上皮肿胀及空泡形成等甲亢131I治疗后组织学改变：治疗后2～3月甲状腺组织出现纤维组织增生、淋巴细胞浸润、小动脉变厚及透明样变、滤泡上皮脱落，直至死亡原理甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第18页适应证甲亢的放射性碘综合治疗成人Graves’甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上反抗甲状腺药品过敏，或抗甲状腺药品疗效差,或用抗甲状腺药品治疗后屡次复发,或手术后复发甲亢患者甲亢伴白细胞和（或）血小板降低或全血细胞降低甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因心脏病Graves’甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄碘率增高患者毒性多结节性甲状腺肿或自主功效性甲状腺结节合并甲亢治疗甲亢Graves病指南专家讲座第19页青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证甲亢合并肝、肾等脏器功效损害浸润性突眼：对轻度和稳定时中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松甲亢的放射性碘综合治疗相对适应证治疗甲亢Graves病指南专家讲座第20页最小年纪问题提议在较小儿童(<5岁)防止使用放射碘治疗，而需要活度<10mCi时可应用于5-10岁儿童治疗甲亢Graves病指南专家讲座第21页妊娠和哺乳期患者甲状腺对碘有效半衰期(Teff)过短者

普通要求>3天，2～3天慎用，<2天者不宜使用

必要时可使用碳酸锂200mgtid，可延长Teff约1倍甲亢的放射性碘综合治疗禁忌证白细胞普通不低于

3.0×109/L血小板不低于

5.0×

1012/L治疗甲亢Graves病指南专家讲座第22页常规检验血尿常规、肝肾功效、心电图、甲状腺超声、甲功、甲状腺摄碘率测定、甲状腺放射核素显像估重等低碘饮食及药品准备：禁食海带、紫菜、深海鱼油、含碘复合维生素类等2周左右。停服MMI3～7d以上,PTU2周以上

五、131I治疗Graves病前准备测定Teff，小于3d是131I治疗相对禁忌证甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第23页详细使用剂量可依据甲状腺摄碘率、甲状腺估重（甲状腺显像）、病情等原因，按经验公式加以计算通常131I治疗甲亢使用8～10mci左右剂量甲亢131I治疗给药剂量甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第24页详细使用剂量可依据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等原因，按经验公式加以计算。计划甲状腺吸收剂量（Gy）×131ITp（d）×甲状腺重（g）×37

131I治疗量（Bq）=————————————————————————————1.2×131ITeff（d）×甲状腺131I最高摄取率（%）

按甲状腺吸收剂量计算:普通为60～80Gy(6000～15000rad)

Tp………物理半衰期

Teff……有效半衰期

1.2为37KBq(1

Ci)131I给予甲状腺组织辐射吸收剂量（Gy）甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第25页详细使用剂量可依据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等原因，按经验公式加以计算。计划每克甲状腺摄取131I活度（Bq或Ci）×甲状腺重（g）

131I治疗量（Bq）=————————————————————————————甲状腺131I最高摄取率（%）

按每克甲状腺摄取活度计算:普通为70～120Ci131I/g

该公式假设Teff（有效半衰期）按5天计算；若Teff与此差异太大，可将计算结果乘以5/Teff加以矫正。甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第26页因为甲亢患者对放射性敏感性个体差异，刻意追求对每个患者131I治疗最正确给药剂量目标通常是难以实现。甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第27页剂量选择标准年纪越小，剂量越小。(对放射线敏感)年纪大反之。性别无差异服用过抗甲状腺药品者，敏感性降低，宜量大甲状腺软硬度软者小，硬者大+20%半衰期短者，量稍大+10~20%术后复发者量宜小第一次失败需第二次给药者，量要增加甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第28页15mci剂量以下者，空腹顿服服131I后2h方可进食甲亢131I治疗给药方法15mci剂量以上者，分两次空腹口服两次间隔5～7天通常131I治疗甲亢使用8～10mci左右剂量甲亢的放射性碘综合治疗六、131I治疗Graves病实施治疗甲亢Graves病指南专家讲座第29页低碘饮食：服131I后2h方可进食。两周内忌食含碘食物、药品，普通不需用抗甲状腺药品。甲亢病情严重者，可于服131I2～4天后给服适当剂量抗甲状腺药品4-6周，控制症状。甲亢131I治疗后处理甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第30页131I治疗前过去认为：甲状腺激素水平降至正常现在倾向：甲状腺激素水平偏高可用。摄131I率保持在较高水平，有利于131I摄取131I服药后过去观点：使用131I治疗后，不再用ATD现在观点：服用131I后，短期少许ATD辅助治疗效果更加好ATD药品类中赛治对131I吸收、排泄影响较小提倡联合治疗，综合治疗观念更新治疗甲亢Graves病指南专家讲座第31页注意休息服131I后数天至数周，部分患者因为放射性甲状腺炎，有颈部发痒、疼痛等不适，应防止揉压甲状腺服131I后一周内有时会出现乏力、纳差、恶心轻微反应，经对症处理和休息后，数天内消失，无需特殊处理甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第32页预防甲状腺危象服131I后2～4周内，患者可出现甲亢症状加重，若遇诱因（感染、情绪激动等），可能发生甲状腺危象，危及生命。应及时发觉并处理。甲亢的放射性碘综合治疗注意防护服131I后72h内，患者尿中可排出一定量放射性，应防止尿液污染；多饮水可加速血中131I排泄，降低全身辐射剂量。服131I后两周内，体内存在少许放射性，应降低进入公共场所，注意与婴幼儿隔离。治疗甲亢Graves病指南专家讲座第33页定时复诊，观察甲状腺功效改变服131I后应按要求时间复诊，观察病情改变，及时调整改疗办法。一旦出现甲低，应及时给予甲状腺素替换治疗。普通在一年内可按月或间月复诊；治愈者可每三年随访1次；未愈者可重复治疗。七、131I治疗Graves病后随访甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第34页早期反应胃肠道反应乏力皮肤瘙痒甲状腺胀痛晚期反应粒细胞减低血小板减低肝肾功效受损甲状腺功效低下

特殊情况甲状腺危象Grave’s眼病甲亢的放射性碘综合治疗八、特殊情况处理治疗甲亢Graves病指南专家讲座第35页服131I后两周内出现反应称之为早期反应少数患者可出现轻微反应，如：胃肠道反应（厌食、恶心、呕吐）、乏力、皮肤瘙痒、甲状腺局部胀痛等。这些症状常和个体敏感性相关，普通无需特殊处理，数天内可自行消失。症状稍重者可对症处理。治疗反应甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第36页服131I两周后出现反应称之为晚期反应

粒细胞减低

血小板减低

肝肾功效受损甲状腺功效低下(甲低)治疗反应甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第37页

131I治疗甲亢引发甲低？？131I治疗甲亢最正确给药剂量甲亢复发发生甲低最正确治疗效果甲低问题甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第38页早发甲低亚临床甲低晚发甲低

一过性甲低永久性甲低仅有TSH升高而无临床症状者称“亚临床甲低”甲低问题甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第39页在131I治疗一年内出现甲低，称为早发甲低。在131I治疗一年后出现甲低，称为晚发甲低。甲低症状在一段时间后能够自行消失者，称为一过性甲低。甲低症状连续存在，并需长久服用甲状腺素替换治疗者，称为永久性甲低。仅有血清TSH升高而无显著甲低临床症状者，称为亚临床甲低。甲低问题甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第40页

早发甲低发生率为5～10%。90%早发甲低发生在治疗后2～5个月内，多数无症状或症状较轻。TSH＞45mIU/L早发甲低，多会演变为永久性甲低。TSAb活性显著升高早发甲低，大多为一过性甲低。甲低问题甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第41页

早发甲低有甲低临床症状，且血清TT3、TT4降低、TSH增高者，可给予甲状腺素片替换治疗直至缓解。在治疗后一年，停药4～6周观察，以排除暂时性甲低可能。甲低问题甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第42页

“亚临床甲低”并不意味着即将发生临床甲低，而能够向两个相反方向转变。大部分可长久维持甲状腺功效正常状态且无症状，无需尤其处理。仅少部分转变为临床甲低，发生率为2～5%。甲低问题甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第43页晚发甲低通常是永久性。若TSH＞45mIU/L早发甲低多为永久性甲低。多数报道永久性甲低发生率约为15%左右，最高报道达52.1%。

甲低问题甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第44页

甲亢治疗后发生甲低与甲状腺细胞转换速度和甲状腺增殖能力相关。而不是131I剂量。永久性甲低不一样于早发甲低，它不是辐射直接结果与本身免疫过程相关与甲亢自然病程相关甲低问题甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第45页

甲亢治疗后发生甲低

国内外多年随访资料表明，多数报道131I治疗甲亢永久性甲低发生率为15%左右。

永久性甲低发生率以每年2%～3%百分比增加；最高可达50%。甲低问题甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第46页甲状腺危象多发生于甲亢未及时治疗、突然停用抗甲状腺药品、手术、感染、精神刺激等应激状态下。131I治疗极少发生甲状腺危象。个别病情严重患者，在131I治疗后并发感染、精神刺激等原因，可诱发甲状腺危象。甲状腺危象甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第47页甲状腺危象临床表现：

高热（体温可高达39℃～40℃

）、心悸（心率140～180次/min）、恶心、呕吐、烦躁、猛烈腹泻、大汗淋漓、谵妄甚至昏迷、休克。一旦出现甲状腺危象，应马上按内科常规处理。甲状腺危象甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第48页甲状腺危象治疗标准：抑制甲状腺激素合成与分泌快速降低循环和周围组织中甲状腺激素水平降低周围组织中儿茶酚胺数量和阻断其作用抑制周围组织对甲状腺激素反应能力并赔偿肾上腺皮质功效不足保护中枢神经系统，降低代谢率保护各器官系统，预防其衰竭甲状腺危象甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第49页甲状腺危象内科治疗常规：支持疗法：纠正水、电解质紊乱，补足体液、维生素、营养吸氧物理和/或药品降温对症治疗（如洋地黄和利尿剂应用）甲状腺危象甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第50页甲状腺危象内科治疗常规：应用抗甲状腺药品：

抑制甲状腺激素合成，阻断外周T4向T3转化

PTU先给予负荷剂量900mg～1200mg，然后300mg～600mg/d，分3～4次口服或鼻饲。甲状腺危象甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第51页甲状腺危象内科治疗常规：碘剂应用：

快速抑制甲状腺向外周血释放甲状腺激素

通常在抗甲状腺药品开始使用1小时后使用可用碘化钠1g，静脉滴注，q8h

或卢戈氏液30d～45d，q4～6h口服或鼻饲。甲状腺危象甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第52页甲状腺危象内科治疗常规：β受体阻滞剂应用：

降低交感神经兴奋作用，减轻震颤、激惹和心悸，并可阻断外周T4向T3转化，降低外周血T3浓度，使症状快速改进。可用心得安40～80mg，q4～6h口服或鼻饲。甲状腺危象甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第53页甲状腺危象内科治疗常规：

肾上腺皮质激素应用：

可减轻危象对机体应激作用，对可能出现肾上腺皮质功效不全起到替换作用，降低甲状腺激素分泌，阻断外周T4向T3转化。可用氢化可松100mg，静脉滴注，q6h

。甲状腺危象甲亢的放射性碘综合治疗治疗甲亢Graves病指南专家讲座第54页甲