急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座

急性有机磷农药中毒

护理查房

急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第1页有机磷农药中毒护理一、概述二、毒物体内过程三、中毒机制四、临床表现五、诊疗六、病情介绍七、辅助检验八、中毒救治九、护理2CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第2页概述

有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。

1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。2.按其毒性程度分类：剧毒：对硫磷（1605）内吸磷（LD50）（1059）甲拌磷、氧化乐果。

高毒：敌敌畏中毒：乐果、敌百虫。

低毒：马拉硫磷。3CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第3页毒物体内过程毒物进入人体路径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条路径毒物代谢：肝脏内浓度最高主要由肾脏排出4CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第4页中毒机制1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积。水解正常生理状态下：乙酰胆碱乙酸+胆碱胆碱酯酶

有机磷农药+磷酰化胆碱酯酶无法分解乙酰胆碱，造成乙酰胆碱在突触间隙堆积。5CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第5页临床表现胆碱能神经包含：①全部副交感神经节后纤维：②极少数交感神经节后纤维：支配效应器细胞膜受体（如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经）毒蕈碱胆碱能受体

毒蕈碱样症状

③全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上受体烟碱1胆碱能受体

中枢神经系统症状

④运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上受体烟碱2胆碱能受体

烟碱样症状

6CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第6页临床表现急性胆碱能危象毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩，括约肌松弛表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿罗音

2.胸闷，气短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心呕吐，腹痛腹泻

3.视力含糊，尿、便失禁。

7CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第7页临床表现烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。表现：为皮肤苍白，心率加紧，血压高，骨骼肌神经-肌肉接头阻断，表现为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，造成呼吸衰竭。8CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第8页临床表现中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不稳；重者抽搐昏迷，严重者呼吸、循环中枢抑制而死亡。9CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第9页急性胆碱能危象程度分级

①轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模糊，无力等，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活力下降到正常值70--50%②中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或含糊，血压能够升高。全血胆碱酯酶活力下降到正常值50—30%

③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。全血胆碱酯酶活力下降到正常值30%以下10CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第10页其它表现中间综合征：发生于中毒后24—96h或2—7d，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出，包括颈肌，肢体近端肌，颅神经Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配肌肉，重者累及呼吸肌。表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡11CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第11页

迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后1—2w开始发病。首先累及感觉神经，逐步发展至运动N。趾端发麻、疼痛，脚不能着地，手不能触物，2w后延缓性麻痹足/腕下垂。其它表现12CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第12页迟发性神经病分期

经典分三期进展期：主要为外周感觉神经病变稳定时：感觉障碍连续3—12个月，逐步缓解，遗留轻瘫。缓解期：中毒后6—18个月运动功效完全恢复，此期有大脑脊髓病变，痉挛状态，能够留永久性功效障碍。

13CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第13页中毒后反跳：一些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经抢救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。原因：残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致。其它表现14CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第14页诊断

有机磷农药接触史或口服史。经典临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状,特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。阳性试验室检验结果。（1）全血胆碱酯酶活性测定。（2）毒物检测。（3）尿中有机磷代谢产物测定。15CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第15页病情介绍病情介绍：荣秀侠，女，46岁，于1月31日下午自服有机磷农药毒死蜱一小时余在当地医院洗胃、应用解毒剂后于19:30入住我科，入科时神智呈深昏迷状态，双瞳孔等大等圆6mm大小，对光反射消失，面色昏暗，口唇紫绀，全身湿冷，无恶心呕吐及流延，双肺呼吸音低，心率快，频发早搏，血氧饱和度低，大便失禁。入科后即给心电监护，经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，建立外周静脉通路，保留导尿，保留胃管，予400ml温开水洗胃4次，体温不升，给予保暖，入科T：35摄氏度，P136次/分，R：14次/分，BP：94/62mmhg，Spo2：65％。20:30微量血糖21.4mmol/l，CHE：11单位，K：2.84mmol/l，Na：127.6mmol/l,CL:93.6mmol/l,Ca:0.78mmol/l.16CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第16页病情介绍患者于23点突然出现心率及血压下降，马上给心肺复苏，强心、升压药品应用，于23:30复苏成功。急查电解质K：7.38mmol/l,Na:135.7mmol/l,Cl:117.6mmol/l,Ca：0.77mmol/l。病程中给予解毒，促进毒物排泄，抗感染，营养、呼吸、循环支持等对症支持治疗。于2月27日行气管切开接呼吸机辅助呼吸，于2月27日神志转清，于2月29日试脱机，3月4号恢复自主呼吸。现在患者神志清楚，气管切开接氧气吸入，双上肢肌力为Ⅳ级，双下肢肌力为Ⅰ级。17CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第17页辅助检验日期电解质（mmol/l)CHE(µ)KNaClCa1.312.84127.693.60.78111.317.38135.7117.60.772.14.84140.0115.0.73＜82.23.55145.2123.60.712.43.44145.6118.80.87＜82.73.57141.4123.50.83＜82.153.79137.8111.81.06＜82.203.87129.096.51.09＜818CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第18页辅助检验日期电解质CHEKNaClCa2.224.73130.8100.80.842.283.92136.9114.70.933.52.98143.4116.20.913.62.76140.3111.90.953.83.92137.1105.00.793.123.30131.0105.20.8419CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第19页中毒救治标准：首先处理危极生命情况，维持呼吸，确保呼吸道通畅，予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维持血压。

20CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第20页中毒救治1.清洗：

1)经口中毒者应选取胃管重复洗胃，连续引流，因为有机磷中毒存在胃—血—胃及肝肠循环，应小量重复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量10L左右，洗胃后，可予连续胃肠减压，经过负压吸引胃内容物，降低毒物吸收。我们给予患者温开水400ml洗胃4次。

21CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第21页惯用洗胃液2)洗胃液高锰酸钾：对硫磷（1605）禁用2%SB：敌百虫禁用清水22CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第22页2.解毒治疗

抗胆碱药

-与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱作用。-反抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。①惯用药为阿托品：其用量依据病情轻重及用药后效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，到达阿托品化（须维持阿托品化1—3天）。

中毒救治23CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第23页阿托品应用标准:早期、足量、重复给药。可依据病情轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量；每1O～3O分钟或1～2小时给药一次，直到阿托品化，再逐步减量或延长给药间隔时间，维持给药直到症状体征基本消失后24小时再停药观察。阿托品化是抢救成功关键，应防止阿托品中毒及反跳，用量不足，则体内乙酰胆碱积聚，造成胆碱能危象，引发呼吸衰竭，过量则可使阿托品对延髓作用由兴奋转为抑制，造成呼吸骤停。使用阿托品过程中应准确及时统计用药时间、剂量、给药路径、效果。尤其注意观察神经系统、皮肤、瞳孔大小、体温、心率改变方便正确判断阿托品化和阿托品中毒。24CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第24页

②盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型抗胆碱药：宜及早应用，反抗M、N和中枢神经系统症状，对M1M3作用强，对M2选择性弱，（不易引发心率快）。③阿托品与长托宁区分：

使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHE活力恢复较快，CHE可达正常值50%以上。使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，CHE恢复慢。中毒救治25CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第25页胆碱酯酶复能剂

对恢复胆碱酯酶活性，反抗肌颤，肌无力，肌麻痹有效，应早期应用，在形成“老化酶”之前使用。惯用氯解磷定-自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。-老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶活性。

-重活化反应:用药品置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶活性，是治疗有机磷农药中毒根本办法。

解毒药使用标准：合并、尽早、足量、重复

26CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第26页其它：1.血液净化，尤其是血液灌流（注意阿托品等血药浓度维持）2.输血浆3.防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等综合对症治疗：

-中间型综合征治疗：以机械通气为主。-迟发性多发性神经病治疗：以营养神经为主：以皮质激素减毒、消炎、消除神经水肿，B族维生素等促进神经细胞代谢药，改进微循环及针灸、理疗、运动疗法为主。中毒救治27CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第27页1.护理过程中要尤其注意严密观察病情和生命体征：意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流涎、肌颤等，严格区分阿托品化和阿托品中毒标准急性有机磷中毒病人护理28CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第28页急性有机磷中毒病人护理阿托品化

神经系统：意识清楚或含糊皮肤：颜面潮红，干燥瞳孔：较前扩大体温：37.3-37.5℃心率：≤120次/分脉搏快而有力听诊：肺部湿罗音降低或消失阿托品中毒神经系统：谵妄，狂躁不安，抽搐、幻觉、昏迷皮肤：紫红，干燥瞳孔：极度散大体温：高热>40心率：心动过速尿潴留29CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第29页2.维护呼吸功效：维护呼吸功效是救治重症患者主要办法。重度中毒患者都有不一样程度肺水肿、呼吸困难，有甚至呼吸停顿。办法：①保持呼吸道通畅，患者呼吸道分泌物多，应马上用吸引器去除呼吸道内痰液。同时将后坠舌头拉出。②吸氧：氧流量普通为5L／min。③呼吸停顿马上进行人工呼吸，气管插管使用呼吸机进行机械通气，直至呼吸功效恢复正常。急性有机磷中毒病人护理30CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第30页3.维持循环功效：重症有机磷中毒患者循环障碍主要表现3个方面，即心律失常、心跳停顿或休克，故应对患者进行连续心电监护，动态观察，并监测生化和血气分析，详细统计结果，为医生补充电解质和用药提供依据。急性有机磷中毒病人护理31CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第31页4.防治脑水肿：昏迷超出12h患者都有脑水肿症状，护理办法有：①使用冰帽头部降温，这么能够降低脑组织代谢率，提升脑组织对毒物和缺氧耐受性，有利于脑水肿纠正，预防后遗症发生；②按医嘱正确有效地使用脱水剂；③尿潴留者给予导尿，并准确统计出入水量。急性有机磷中毒病人护理32CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第32页5.其它普通护理(1)

更换洁净衣物，保持床单及衣服清洁干燥，定时翻身，按摩受压部位，预防褥疮。做好口腔护理，导尿管护理。(2)

统计出入液量：频繁呕吐及腹泻可引发脱水、水电解质紊乱，应按医嘱及时补液，严重患者应做好血型检验及输血准备。(3)

饮食护理：洗胃后普通暂禁食，方便必要时再次洗胃，彻底去除毒物。依据病情1—3d后开始进流质饮食，以后逐步改为普食。注意胃黏膜保护。急性有机磷中毒病人护理33CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第33页(4)

对危重患者应设专员护理，并做好特护统计。烦躁不安时，应加以床档，必要时加用约束带，以预防坠床跌伤。(5)

心理护理：加强护患交流。了解病人中毒原因，针对不一样原因采取不一样沟通方式。服毒自杀者，应采取疏导、解释、支持、勉励伎俩，使病人树立正确人生观，并加强安全保护办法，以防再次自杀。(6)恢复期护理：注意有机磷中毒反跳现象，其原因多与中毒原去除不彻底，或阿托品减量过快所致，其先兆症状是精神萎靡、胸闷、食欲不振、唾液分泌显著增加，应及时对症处理。急性有机磷中毒病人护理34CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第34页护理问题与办法P：急性意识障碍意识含糊：与有机磷农药中毒相关I：病情观察，给予多参数监护，亲密观察和统计生命体征，意识状态，瞳孔改变及尿量，及时做好配合抢救工作。O：患者2月3日神志恍惚，2月27日神志转清楚。35CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第35页护理问题与办法P:低效性呼吸型态、呼吸困难：与有机磷农药致肺水肿，呼吸机麻痹，呼吸中枢受抑制相关I：1、病情观察：A、给予气管插管，呼吸机辅助呼吸;B、监测生命体征，观察意识状态;C、监测呼吸频率及观察呼吸深度，听诊双肺湿罗音改变;D、了解CHE化验结果及动脉血气分压改变2、体位病人体位应有利于呼吸运动，清醒者可取半卧位。O：2月29试脱机，3月4号撤机，自主呼吸平稳。36CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第36页护理问题与办法P：清理呼吸道低效：与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多及肺部感染相关I：气管插管，呼吸机辅助呼吸，做好气道管理，翻身扣背吸痰，保持呼吸道通畅，勉励病人咳嗽，备好气管切开包。O：2月27日行气管切开术，可有效咳痰。37CompanyLogo急性有机磷农药中毒护理查房专家讲座第37页护理问题与办法P：有感染危险：