肿瘤登记质量控制

肿瘤登记质量控制2023/3/9第一页，共八十八页，2022年，8月28日肿瘤登记工作中的质量控制城市地区（银川市区、石嘴山市大武口区、中卫市沙坡头区）农村地区（石嘴山市惠农区、平罗县、固原市原州区）2023/3/9第二页，共八十八页，2022年，8月28日22.6420.9817.0811.092.92.541.361.46心脏病损伤和中毒消化系统疾病传染病泌尿生殖系统疾病内分泌营养代谢疾病25.0322.0616.9113.268.112.612.481.451.39恶性肿瘤脑血管病心脏病呼吸系统疾病损伤和中毒内分泌营养代谢疾病消化系统疾病传染病泌尿生殖系统疾病我国农村恶性肿瘤流行现状

脑血管病 恶性肿瘤 呼吸系统疾病中国农村全死因构成比

2004-200513.79中国城市全死因构成比 2004-2005Source:NationalDeathSurvey,2004-2005.MinistryofHealth.2023/3/9第三页，共八十八页，2022年，8月28日农村地区肿瘤

登记工作中的质量控制

2023/3/9第四页，共八十八页，2022年，8月28日农村地区资料收集途径肿瘤登记处补充来源主要来源医院村医城镇医疗保险新型农村合作医疗民政殡葬系统公安局人口处死因监测2023/3/9第五页，共八十八页，2022年，8月28日县肿瘤 登记处乡镇卫生院村级卫生所报告所在村的发病死亡病例县直医疗单位医院病案门诊记录数据整理考核乡镇医生上 报的肿瘤资料 乡镇数据 抽样检查村 上报的数据评价登记质量填写随访 登记表存活剔重补漏更正报告在医院就诊的病例 定期下乡入户复核发病、死亡资料执行奖惩制度汇总数据统计分析死亡肿瘤登记流程图

监督乡镇医生 参加肿瘤例会 检查报表质量检查卡片质量 县直医院数据 数据核对

编号、ICD编码登记死亡日期 微机录入，系统管理新农合，2023/3/9第六页，共八十八页，2022年，8月28日•覆盖范围—全部自然人群•登记范围—全部恶性肿瘤…

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建立登记网络—全面资料收集渠道本地户籍人口恶性肿瘤（ICD-10为C00-C97）诊断的病例脑脊膜良性肿瘤（ICD—10编码为D32.0—D32.9）脑和中枢神经其他部位的良性肿瘤（ICD—10编码为D33.0—D33.9）2023/3/9第七页，共八十八页，2022年，8月28日建立完善的登记资料收集渠道县乡村三级报告网络各类医疗保险机构（新型农村合作医疗保险、城／镇职工医保、城／镇全民医保）各级各类医疗机构死亡资料2023/3/9第八页，共八十八页，2022年，8月28日

县级肿瘤登记处配备专人直接负责资料的收集、整理、手工建卡及计算机录入。肿瘤登记处应对下级机构人员进行经常性的指导、督导检查及业务培训；要及时将新发病例反馈给病例户籍所在乡镇进行随访。2023/3/9第九页，共八十八页，2022年，8月28日县乡村三级报告网络村卫生室/所：负责肿瘤填报工作的医生需及时报告肿瘤新病例和死亡病例，凡属所在村的肿瘤病例，经核实基本情况后，填写在村“恶性肿瘤登记册”上，并将“报告卡”于指定报告日期报告给乡镇卫生院。乡镇卫生院：负责医生接受辖区内所有村肿瘤医生的报告，并收集本地门诊、病房中的肿瘤病例，填写“恶性肿瘤登记册”。应把肿瘤登记与死因监测的填报和管理结合起来，及时掌握本乡镇居民肿瘤死亡情况。2023/3/9第十页，共八十八页，2022年，8月28日县乡村三级报告网络恶性肿瘤登记册：村级卫生院登记所在村的肿瘤发生与死亡病例；乡镇机构也同时按村别登记所在乡的肿瘤发生与死亡病例。村、乡镇两级机构的登记册必须保持动态的一致。登记册所登记内容必须与报告卡完全一致，并作妥善保存。2023/3/9第十一页，共八十八页，2022年，8月28日乡卫生院医疗保险各级医

疗单位

县肿瘤登记处 三级防癌网新型农村合作

二级防癌网死亡医学证明书

村卫生院 一级防癌网肿瘤登记处发病资料收集方法2023/3/9第十二页，共八十八页，2022年，8月28日肿瘤登记工作中的质量控制

城市地区2023/3/9第十三页，共八十八页，2022年，8月28日//CDC主要报告渠道补充报告渠道临床医生病案防保病理等辅助科室死因监测民政殡葬公安局人口处社区医保城市地区肿瘤登记资料收集途径

市级肿瘤登记处

县级肿瘤登记处2023/3/9第十四页，共八十八页，2022年，8月28日全程质控的概念肿瘤发病和死亡数据采集的质量控制是一个系统建设要贯穿于肿瘤登记工作全过程的每个环节是保障数据及时、完整、准确的重要机制2023/3/9第十五页，共八十八页，2022年，8月28日质量控制体系建设2023/3/9第十六页，共八十八页，2022年，8月28日质量控制体制保障

建立包括市级、县级和报告单位的多级质量控制管理制度科室内部质控医院内部质控各县（区）质控全市范围审核评估逐级培训质量控制人员和开展考核工作2023/3/9第十七页，共八十八页，2022年，8月28日肿瘤登记处质量控制人员要求医学教育背景责任心强熟悉编码工作和基本病理知识熟悉报告流程、各项业务指标和数据管理具备协调辖区其他部门的工作能力2023/3/9第十八页，共八十八页，2022年，8月28日肿瘤登记处质量控制工作职责制定肿瘤报告的规章制度并监督落实负责收集辖区内肿瘤报卡并审核录入抽查上交肿瘤报卡的准确性对辖区内各报告单位培训和指导负责本辖区肿瘤病例的死亡补发病对辖区内各报告单位开展漏报调查和考核2023/3/9第十九页，共八十八页，2022年，8月28日肿瘤登记处各环节的质量控制2023/3/9第二十页，共八十八页，2022年，8月28日城市农村收集方法资料来源发病卡填写被动与主动相结合村医生，信息欠准确农村出外就诊的病例和在家死亡的病例比较大，漏报信息较多村医、乡镇卫生院医生被动医疗机构医疗机构医务人员（资料较完整准确）城市地区和农村地区肿瘤登记不同点2023/3/9第二十一页，共八十八页，2022年，8月28日）“发病”的定义--肿瘤登记处IARC建议的发病（日期）定义为:（1）到医院、诊所或研究机构因怀疑恶性肿瘤问题而首先就诊或入院的日期；或者：（2）由临床医生首先诊断或首先由病理学家报告（提及恶性肿瘤）的日期；或者：（3）死亡日期（首先由尸检等诊断的病例，其在存活时未怀疑过恶性肿瘤）。发病日期：肿瘤没有明确的发病日期，只能依据最早一次诊断为本肿瘤的诊断时间，若以后报告有比这次报告更早的诊断日期，就要修正为更早的那个日期。肿瘤发病时间界定不清，会造成发病年度数据波动大，影响可比性。2023/3/9第二十二页，共八十八页，2022年，8月28日质量控制质量控制就是数据质量度量的一种机制。任何数 据的完整和准确都是相对而言，为了确定数据不 完整及不准确的范围、程度，必须设立质量控制 程序。质量控制的标准：

Comparability（资料的可比性）

Completeness（资料的完整性）

Validity（资料的有效性）

Timeliness（资料的时效性）简单而言就是要使我们肿瘤登记资料可比、完整、有效、及时。2023/3/9第二十三页，共八十八页，2022年，8月28日可比性Comparability可比性是指各登记处之间恶性肿瘤发病率的不同不是因为各登记处之间的数据质量不同而产生，结果是真实可比的。可比性的一个基本的先决条件是采用一套通用的标准或定义。“可比性”是不同地区、不同人群、不同时期的癌症发病率的比较的基本要求。2023/3/9第二十四页，共八十八页，2022年，8月28日技术标准世界卫生组织国际癌症研究中心和国际肿瘤登记协会

–CancerRegistrationPrinciplesandMethods IARCScientificPublications,No.95,Lyon,1991 –ComparabilityandQualityControlinCancer Registration IARCTechnicalReport,No.19,Lyon1994《中国肿瘤登记工作指导手册》国际疾病分类（ICD-10和ICD-O）《肿瘤病理学》《中国肿瘤病理学分类》2023/3/9第二十五页，共八十八页，2022年，8月28日评价可比性的指标：发病率逐年的稳定性，不应出现骤升或骤降现象特殊的波动是否有合理的解释发病率在不同人群间的比较具有特征性的年龄曲线儿童癌症发病率2023/3/9第二十六页，共八十八页，2022年，8月28日完整性Completeness完整性：该登记处覆盖地区的目标人群中发现所有发病病例的程度。在实际中，没有一个登记处能达到理想的100%的完整；不完整性几乎不可避免。但需要达到一个标准。完整性可以通过一些方法得到评价。2023/3/9第二十七页，共八十八页，2022年，8月28日收集卡片或建立卡片

统一存放于卡片柜中

可以按登记年份/乡镇存放

死亡病例另行建卡存放2023/3/9第二十八页，共八十八页，2022年，8月28日2、各类医疗保险机构（新型农村合作医疗保险、城／镇职工医保、城／镇全民医保）3、各级各类医疗机构2023/3/9第二十九页，共八十八页，2022年，8月28日完善的全死因登记报告系统在肿瘤发病登记中的用途有以下三个方面：肿瘤新发病例来源的补充随访结局的主要信息源用于质量控制4、死亡资料2023/3/9第三十页，共八十八页，2022年，8月28日长期在外居住患者搬迁患者张冠李戴患者长期卧床漏报原因

村医加强责任心

患者外出就医新农合、新城合报销系统外地医院病案资料患者生前未就医工作疏漏

叶落归根，死亡资料补充2023/3/9第三十一页，共八十八页，2022年，8月28日评价完整性的指标漏报数量漏报率（%）=×100

查出肿瘤病例总数量

(根据漏报调查的结果计算）死亡/发病比(M:I)组织学诊断确认的比例(HV%或MV%)死亡证明书（DCN）的比例：（DCN%）完整性C=1/{(1-DCN)+[DCN/(M:I)]}2023/3/9第三十二页，共八十八页，2022年，8月28日

同期登记的死亡与发病之比

M：I介于0.6—0.8之间

–即是评价完整性的指标，也是评价可靠性的重要指标

–<0.6提示死亡可能漏报；0.8提示发病可能漏报

–愈后较差的癌症如肝癌、肺癌、胰腺癌、食管癌等，死亡/发病比接近于12023/3/9第三十三页，共八十八页，2022年，8月28日有效性Validity

有效性（效度）是评价肿瘤登记处质量的一个基本内容。其定义为登记处病例中具有给定特征（例如肿瘤部位、年龄、性别、诊断、编码）的真正属性的病例所占的比例。2023/3/9第三十四页，共八十八页，2022年，8月28日

登记资料完整

基本项目齐全

登记信息准确2023/3/9第三十五页，共八十八页，2022年，8月28日肿瘤部位（原发部位/亚部位）尽可能填写原发部位，只有在原发部位不明时方可填写继发部位。完整填写恶性肿瘤的解剖学部位和亚部位，如胃底癌、肺下叶癌；解剖学4位编码，如果没有填写亚部位，则编码为.9。2023/3/9第三十六页，共八十八页，2022年，8月28日肿瘤部位鼻咽部分为：上壁、后壁、侧壁、前壁。食管分为：颈段、胸段、腹段或上1/3、中1/3、下1/3。胃分为：贲门、胃底、胃体、幽门、胃小弯、胃大弯等。小肠分为：十二指肠、空肠、回肠等。结肠分为：盲肠、阑尾、升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠。肺分为：肺门、上叶、中叶、下叶等。胰分为：胰头、胰体、胰尾等。乳房分为：上内、下内、上外、下外象限。不要填写右上、右下、左上、左下象限。子宫分为：宫颈、宫体、子宫内膜等。膀胱分为：三角区、顶、侧、前、后壁、输尿管口等。脑分为：额叶、颞叶、顶叶、枕叶、小脑、脑干、脑室。肝：没有亚部位2023/3/9第三十七页，共八十八页，2022年，8月28日(T6-T9)TopographySpecialIssue

DivisionsoftheEsophagus

部位、亚部位举例

C15.3Upperthird (C6-T6)上1/3C15.4Middlethird中1/3C15.5Lowerthird(T9-GEJunction)下1/3

C15.0Cervical颈段(above18cm) C15.01Thoracic胸段(18-32cm)

C15.02Abdominal腹段(32-40cm)

一个交搭跨越到两个或或多个亚目边缘，而又不能确定其起源部位的肿瘤应该分类到亚目“.8”。例如颈段、胸段食管肿瘤应分类到C15.8。2023/3/9第三十八页，共八十八页，2022年，8月28日病理学（组织学、形态学）类型反映肿瘤诊断的可靠性，应详细标明癌细胞的形态学名称及分化程度，如高分化的鳞状细胞癌，未分化的小细胞癌，等等。分类应按照国际疾病肿瘤分类（ICD-O-3）。组织学4编码，如果没有具体的病理学类型则编码为M8000。2023/3/9第三十九页，共八十八页，2022年，8月28日评价有效性的指标病理组织学诊断所占百分比HV%或MV%＞66%既是完整性的指标，又是有效性的一个指标。不同部位、不同地区（医疗服务水平不同），HV%存在差异。但是较高比例的组织学诊断病例，可能过多依赖于病理学作为信息来源，而通过其它诊断途径报告的病例就会漏掉，因此非常高的HV%应当怀疑病例的漏报。2023/3/9第四十页，共八十八页，2022年，8月28日评价有效性的指标部位不明所占百分比（O＆U%）<5%

过低的O＆U%也是不可信的，要符合当地的医疗水平诊断依据不明所占百分比<5%只有死亡证明书所占百分比DCO%＜15%DCO病例是指在死亡证明书中提及有肿瘤发生，通过追朔调查未能获取相关临床信息的病例。2023/3/9第四十一页，共八十八页，2022年，8月28日时效性Timeliness时效性：肿瘤登记处收集、处理、报告足够可靠和完整的癌症资料的及时性。平衡及时报告和获取完整、准确的癌症信息的关系。病例发生后，各级登记机构要及时向上报告。在每年的年末发现的病例，更要及时收集、登记、报告。未能及时报告的病例可能影响到年度分析报告—相当于“漏报”。2023/3/9第四十二页，共八十八页，2022年，8月28日完整性有效性时效性

命名、原发肿瘤和原位癌、可比性发病日期、覆盖年份、多 部位原发肿瘤发病率逐年的稳定性特殊的波动有合理的解释发病率在不同人群间的比较具有特征性的年龄曲线儿童癌症发病率全部自然人群全部恶性肿瘤全面收集渠道肿瘤的部位、亚部位病理学诊断诊断依据县乡村三级网络新农合，新城合医疗机构死亡资料

IARCcrg Tools软件 Check每个病例的报告单数漏报率（%）死亡/发病比(M:I)组织学诊断比例(HV%)死亡证明书（DCN）的比例完整性C 组织学诊断比例(HV%) 部位不明所占百分比 诊断依据不明所占百分比DCO%及时上报，连续性质量控制2023/3/9第四十三页，共八十八页，2022年，8月28日评价肿瘤登记报告质量的指标各类诊断依据所占百分比，包括组织学诊断所占百分比（MV%,HV%）由死亡补发病的百分比（DCO%）同期登记的死亡与发病之比(M:I)未指明部位的肿瘤新病例所占百分比(O＆U%)常见恶性肿瘤的逐年发病率是否基本稳定报告的及时性人口资料评价指标：性别年龄构成比，性别比2023/3/9第四十四页，共八十八页，2022年，8月28日一肿瘤报告卡填写的审核剔除非报告病种外地户籍删除或另存其他数据库检查报告及时性，即报告时间—确诊时间项目填写的完整性、准确性身份证和电话的位数身份证与生日、性别的校验地址详细到街道门牌号肿瘤部位具体到亚部位病理学类型等关键项目的填写质量填写不合格的及时退回医院修改2023/3/9第四十五页，共八十八页，2022年，8月28日编号总例数迟报空项逻辑错误诊断不详部位编码 错误病理编码错误诊断依据错误医院1医院2医院3医院4各医院肿瘤报卡审核登记表（参考）医院：2023/3/9第四十六页，共八十八页，2022年，8月28日二录入时的校验建议设置校验条件，通过逻辑审核甄别错误信息出生日期早于诊断日期早于死亡日期；年龄与(诊断日期－出生日期)一致；性别与部位；性别与组织学；部位与组织学；行为学和组织学；分化程度和组织学；诊断依据和组织学匹配2023/3/9第四十七页，共八十八页，2022年，8月28日录入时校验错误举例2023/3/9第四十八页，共八十八页，2022年，8月28日三信息的核实和修改这个环节是对审核发现的错误进行纠正，是一个纠错的过程。实际工作中通过逻辑审核出来的错误和疑问会比较多，这就需要工作人员及时核实信息。 电话核实——快捷 核查病历——可信 入户随访——补救2023/3/9第四十九页，共八十八页，2022年，8月28日三信息的核实和修改—电话核实对于患者户籍、基本信息或诊断情况有存疑的病例。先与报告单位电话核实信息必要时再联系患者家属确认资料的正确性谈话的技巧应考虑患者本人对病情的知晓情况注意资料保密2023/3/9第五十页，共八十八页，2022年，8月28日三信息的核实和修改—核查病历病例户籍的判断患者基本信息的补充根据病历核实诊断信息组织学诊断的确认肿瘤详细部位的确认

2023/3/9第五十一页，共八十八页，2022年，8月28日根据解剖部位才能编码到亚部位

2023/3/9第五十二页，共八十八页，2022年，8月28日

除.9之外的部位怎样核查病历信息？首页病理报告入院记录（病程记录）手术记录影像学检查：各种腔镜（食管镜、胃镜、直肠镜）、X光片（钼靶、CR）、B超、CT、核磁共振等2023/3/9第五十三页，共八十八页，2022年，8月28日某医院病案首页提供信息2023/3/9第五十四页，共八十八页，2022年，8月28日核查病历-外埠户籍的判断首页地址/身份证号码的辅助判断既往史：提及外地出生+久居原籍；外地就诊史/“来我市就诊”等字样户籍不能确定的电话/入户核实2023/3/9第五十五页，共八十八页，2022年，8月28日外埠户籍的判断来本市就诊。2023/3/9第五十六页，共八十八页，2022年，8月28日病理报告提供的信息—例18140/3C34.132023/3/9第五十七页，共八十八页，2022年，8月28日病理报告提供的信息—例28500/3C50.212023/3/9第五十八页，共八十八页，2022年，8月28日病理报告提供的信息—例38140/3C18.232023/3/9第五十九页，共八十八页，2022年，8月28日入院记录—诊断C50.82023/3/9第六十页，共八十八页，2022年，8月28日入院记录—专科检查C50.82023/3/9第六十一页，共八十八页，2022年，8月28日各种腔镜检查—胃镜C16.52023/3/9第六十二页，共八十八页，2022年，8月28日各种腔镜检查—气管镜C34.12023/3/9第六十三页，共八十八页，2022年，8月28日各种腔镜检查—肠镜C18.22023/3/9第六十四页，共八十八页，2022年，8月28日影像学检查—超声C50.22023/3/9第六十五页，共八十八页，2022年，8月28日X线

影像学检查—C34.12023/3/9第六十六页，共八十八页，2022年，8月28日CT影像学检查—

C16.8

C16.02023/3/9第六十七页，共八十八页，2022年，8月28日核查病历注意事项以病历记录为准，病历没有体现的内容不能主观臆断重点关注病理结果，其次是肿瘤部位判断肿瘤部位的同时注意区别良恶性肿瘤，不能将良性肿物判断为恶性肿瘤没有组织学诊断的，最高诊断依据是1—4核查结果里最高诊断依据不能再出现92023/3/9第六十八页，共八十八页，2022年，8月28日随访随访是补充电话和核查病历的核实信息途径主动随访即定期以信访、入户等形式联系病例，掌握转归和生存情况被动随访即通过肿瘤死亡报告资料与发病资料进行比对，掌握肿瘤病例的生存情况2023/3/9第六十九页，共八十八页，2022年，8月28日四补充漏报漏报是绝对存在的，客观原因为人群中未诊断(未就医)的肿瘤病人漏诊/误诊的病例（与当地医疗水平有关）人为因素报告环节设计的缺陷管理漏洞外地就医造成的漏报2023/3/9第七十页，共八十八页，2022年，8月28日

补充漏报病例的措施—由当地补报

死亡补发病本地肿瘤数据库与死因监测数据库的信息仔细比对，以前未报告的病例追溯发病信息，补充到数据库中，即为死亡补发病(DCN)补充前应进行追溯调查，获得相关诊断信息（肿瘤的部位、病理学类型、诊断日期等），补充填写肿瘤发病卡（DCI），如无发病信息,死亡日期=发病日期，即只有死亡证明书(DCO)如发病时间只能精确到年,则为当年6月30日或7月1日，精确到月，填写15日。2023/3/9第七十一页，共八十八页，2022年，8月28日肿瘤死亡病例收集途径各医院将死亡病例通过死因监测系统报各区县CDC，根据全死因库检出:1、死于肿瘤的病例

2、有肿瘤病史，但死于其他疾病或外部原因2023/3/9第七十二页，共八十八页，2022年，8月28日肿瘤死亡病例的登记完善的全死因登记报告系统在肿瘤发病登记中的用途有以下三个方面肿瘤新发病例的补充来源（死亡补发病）死亡结局的主要信息来源用于质量控制——补充和修正患者信息为避免漏报肿瘤病例，应加强死因相关监测工作2023/3/9第七十三页，共八十八页，2022年，8月28日死亡补发病的步骤2023/3/9第七十四页，共八十八页，2022年，8月28日五剔除重复报告卡—本库内部查重录入前人工直接核对法录入后计算机检出高度可疑重卡，人工判断身份证、姓名拼音、性别、联系人、联系电话、死亡日期、生日上下5年等项组合查重，检出后结合单位、地址、联系人等信息判断是否重卡不能确定的电话/入户核实2023/3/9第七十五页，共八十八页，2022年，8月28日六考核评比的方式协调卫生行政部门安排时间和进程与其他公共卫生工作考核相结合组织考核组（管理人员+专家组）现场检查当场打分，现场短会反馈存在问题汇总分数后公布结果总结会反馈结果2023/3/9第七十六页，共八十八页，2022年，8月28日检查内容

规章制度的落实情况专人负责制院内自查制度及原始记录

检查有无漏报病例门诊记录、出住院记录、病理科摘抄病例返回数据库查找，计算漏报率2023/3/9第七十七页，共八十八页，2022年，8月28日考核指标的拆分及时性完整性准确性可比性2023/3/9第七十八页，共八十八页，2022年，8月28日各医院报告及时性评估指标报告日期—诊断日期计算报告时间，根据本地上报周期检出迟报卡迟报卡各医院迟报率（%）=×100

所有报卡查找迟报原因，避免迟报2023/3/9第七十九页，共八十八页，2022年，8月28日

各医院资料完整性评估指标根据漏报调查的结果漏报数量漏报率（%）=×100

查出肿瘤病例总数量查找漏报原因，杜绝漏报2023/3/9第八十页，共八十八页，2022年，8月28日

资料完整性评估指标仅有死亡医学证明书例数DCO（%）=×100