医疗质量考核方法和奖惩制度

考核方法和奖惩制度(一)质控科定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。（二）每个科室定分100分（外科系统130分（三）、≥8585≥7575≥6565（外科系统按比例计算）（四)科室考核分值与科室绩效工资挂钩.（五）和对责任人进行行政处罚等处理。八、医疗质量管理与持续改进（一）临床医疗质量管理与持续改进：1、核心制度管理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等.加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到48（非急诊、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人722、病历质量管理：（1）贯彻落实《医疗事故处理条例（2)医疗文书书写及时、准确、完整、规范。好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育,每年新职工上岗前进行病历书写规范3、单病种质量管理和临床路径管理：重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种及本院制定试点的临床路径管理的三类病种。（3）外科系统还应：①严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。②严格执行大中型手术术前讨论制度,重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。③围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等.严格执行手术安全核查和手术风险评估制度；术中：意外处理措施果断、合理,术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理.4、医疗技术管理：并组织实施。②具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案.当技术力量、设备和设施发生改变,可能影响到医疗技术的安全和质量时,应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。③对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。④建立新开展的医疗技术档案,以备查。⑥不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。（二）急诊质量管理与持续改进：1、急诊专业设置合理,人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。2、执行急诊各项规章制度.重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。3、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。4、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。5、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。6、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显.7、应诊能力：医院各部门与急诊工作密切配合，紧急传呼系统保证畅通，急诊接诊5分钟内到位。8、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好.9、进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。（三)门诊质量管理与持续改进：1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量.2、临床专科门诊有主治医师以上人员把关，各科有主治以上医师出诊。3、医疗文书书写规范.加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量,并与奖金挂钩。4、三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。5、提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与奖金挂钩。（四）病理质量管理与持续改进：1、病理工作能够满足临床工作需要。2、严格执行各项病理管理制度.3、建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度.4、努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。5、病理切片、蜡块保存符合规定。6、室内质控：①严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。②每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。③病理报告及时、准确、规范,有审核制度.④定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录.有毒及易燃、易爆物品有专人保管。7、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。8、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。（五）医学影像质量管理与持续改进：1、专业设置及其设备、设施满足临床需要,能提供２４小时急诊检查服务.2、执行技术操作规范,实行科学的质量控制标准，开展临床随访,定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析.3、医学影像资料质量符合临床工作要求。45、环境保护与个人防护达到标准。6、建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。7、每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。8、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。9、严格执行设备专人负责与维修保养制度。10、积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。（六）检验质量管理与持续改进：1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度.2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享.实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。3、临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。4、临床检验项目满足临床需要，并能提供２４小时急诊检验服务。5、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告.6、室内质控：开展项目均有室内质量保证措施,室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全,失控分析按月小结,有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。7、室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。8、临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录.9、试剂购进渠道正规，无三无产品(生产许可证、批准文号、营业执照）,无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。10、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存,报告单有专人审核。11（药）12、检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录.13、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统,并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。(七）输血质量管理与持续改进：1医院严禁非法擅自采血。2、具备为临床提供２４小时供血服务的能力，满足临床需要。3、制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率.4、建立质量监测、考核和信息反馈制度。5、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范.6、落实临床用血申请、登记制度,履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。7、掌握输血适应症,科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度.8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养.9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。10、严格执行输血会诊制度(一次用血、备血1600毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度.11、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作.保证最佳库存量。12注册证。13、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。（八）药事质量管理与持续改进：1、贯彻落实《药品管理法指导原则》和《处方管理办法（试行2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。3、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制.4、药剂部门布局合理，管理规范,能为患者提供安全、及时、人性化的服务。5、药剂部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测,特别是对用药失误、滥用药物的监测.指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。7、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品（8、严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）;药品必须有批准文号、注册商标、有效期.9、药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。10、每月发布一期临床用药信息，指导合理用药.提供用药咨询,设立用药知识宣传橱窗,每年至少更换宣传内容四期。11、每季检查分析临床用药及合理用药情况.12、努力提高患者与医师、护理人员对药剂部门服务满意度。（九)其他辅助科室质量管理与持续改进：1B措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。2八、质量管理与持续改进控制办法：1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确,协作机制健全。2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作.将定期或不定期检查的情况由经管