内科学教学课件：神经-肌肉接头性疾病

神经-肌肉接头性疾病

是一组神经肌肉接头间传递功能障碍引起的一类疾病。1.神经-肌肉接头疾病（1）病变部位：神经肌肉接头处（2）主要疾病有：重症肌无力（MG）Lamber-Eaton肌无力综合征概述分类主要分两类

1)突触前膜（突入肌纤维的神经末梢），有突触囊泡且内含乙酰胆碱（acetylcholine,Ach)2)突触间隙（较狭小），内有乙酰胆碱酯酶，能降解Ach3)突触后膜（肌膜的终板）含有许多皱褶，乙酰胆碱受体（acetycholinereceptors,AchR)分布于皱褶上2.神经肌肉接头结构：

骨骼肌的解剖生理概述

3.神经肌肉接头的传递

是电学和化学传递结合的复杂过程电冲动-神经轴突-神经末梢-钙通道开放-囊泡中

的Ach释放-进入突触间隙。释放的Ach去向有三：骨骼肌的解剖生理

概述1/3Ach弥漫到突触后膜与AchR结合-阳离子通道开放-Na+、K+外溢-肌膜去极化产生终板电位，扩散至肌纤维-引起肌纤维收缩；1/3的Ach分子被胆碱酯酶水解灭活，生成乙酸和胆碱，胆碱被突触前膜摄取重新合成Ach；1/3的Ach分子即被突触前膜重新摄取-准备另一次释放-肌浆中Ca2+浓度下降-粗细肌丝复位-肌肉舒张-Na+外流、K+内流-静息膜电位恢复，一次收缩周期完成。概述图17-1神经-肌肉接头突触结构示意图突触前膜病变肉毒杆菌中毒氨基糖甙类药物、Lambert-Eaton(肌无力综合征)Ach释放障碍Ach合成和释放减少神经肌肉接头病变的机制（1）突触前膜病变-Ach合成和释放障碍发病机制

概述（2）突触间隙病变-乙酰胆碱酯酶活性降低或含量减少，突触后膜过度去极化。如：有机磷中毒

(3）突触后膜AchR病变

MG产生AchR自身抗体破坏了AchR

美洲箭毒与AchR结合阻止了Ach与受体的结合

发病机制

概述

第一节重症肌无力

Myastheniagravis,MG重症肌无力：主要由于神经-肌肉接头突触后膜上AChR受损引起。定位：神经肌肉接头处传递功能障碍定性：获得性自身免疫性疾病

第一节重症肌无力

概述病因：突触后膜上乙酰胆碱受体（acytylcholinereceptor,AchR）受损引起，由AchR抗体介导，在细胞免疫和补体参与下，后膜的AchR被大量破坏，不能产生足够的终板电位，导致后膜传递功能障碍而发生肌无力。临床特征：骨骼肌极易疲劳，症状呈波动性肌无力特点：活动后症状加重，休息后减轻、晨轻暮重1.免疫学说：有以下证据支持该学说。①动物实验发现，将电鳗鱼放电器官提纯的AchR注入家兔，可制成MG实验性自身免疫动物模型②患者的血清输入小鼠可产生类MG的症状和电生理改变③80％-90％的MG患者血清中检测到AchR抗体，其肌无力症状可以经血浆交换治疗得到暂时改善

病因及发病机制第一节重症肌无力

④重症肌无力患者胸腺有与其他自身免疫病相似的改变，80%患者有胸腺肥大，10%～20%的患者有胸腺瘤。胸腺切除后70%患者的临床症状可得到改善或痊愈

⑤

常合并其他自身免疫性疾病：甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等病因及发病机制第一节重症肌无力

胸腺介绍为机体的重要淋巴器官。其功能与免疫紧密相关，分泌胸腺激素及激素类物质，具内分泌机能的器官。血液中的淋巴细胞，70-80%为T淋巴细胞（T细胞）。它们源自于骨髓里的造血干细胞(Hematopoieticstemcell)，被血液送到胸腺里，受胸腺激素的诱导，成为成熟但还没有免疫功能的T细胞，再把它们送到脾脏、淋巴系统和其他器官，让它们在那里受胸腺激素的影响进一步成熟，随时准备抵抗各种对人体有害的敌人。胸腺激素还能提高淋巴细胞的防御能力,诱导B细胞（一种淋巴细胞）成熟。几乎所有的重症肌无力患者均有胸腺的异常，胸腺中的B细胞产生AchR抗体，破坏AchR。2.遗传学说

家族性MG：与人类白细胞抗原HLA有相关性病因及发病机制第一节重症肌无力

1.胸腺80％MG患者的胸腺重量增加，淋巴滤泡增加，10%-20％合并胸腺瘤2.神经肌肉接头突触间隙加宽突触后膜皱褶变浅、数量减少、后膜崩解、免疫复合物沉积3.肌纤维少数患者出现淋巴细胞浸润，称为“淋巴溢”病因及发病机制第一节重症肌无力

2.诱因可诱发重症肌无力危象

发病年龄

诱因

可发于任何年龄，但有以下特点:20~40岁，女性较多40~60岁，男性较多，胸腺瘤多见1.感染、手术、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩、全身性疾病临床表现第一节重症肌无力

1.受累骨骼肌病态疲劳现象活动后或劳累后无力症状加重、休息后减轻。早晨轻下午重即“晨轻暮重”2.受累肌的分布和表现累及全身骨骼肌，颅神经支配肌多见临床特征临床表现第一节重症肌无力

1）眼外肌（首发症状）

上睑下垂、斜视、复视

、眼球运动受限或固定图17-2右眼睑下垂第一节重症肌无力

临床表现2）面部肌肉、口咽肌受累：表情淡漠、苦笑面容、连续咀嚼无力饮水呛咳、吞咽困难、带鼻音、发音障碍3）胸锁乳突肌、斜方肌受累颈软、抬头困难、转颈、耸肩无力4）四肢肌肉受累近端无力，抬臂、梳头、上楼梯困难临床表现第一节重症肌无力

3.重症肌无力危象（是主要死因）呼吸肌受累表现咳嗽无力呼吸困难呼吸机辅助通气心肌受累可出现突然死亡诱发危象的因素

呼吸道感染，手术（包括胸腺切除术）精神紧张，全身疾病约10％的重症肌无力患者发生危象临床表现第一节重症肌无力

4.胆碱酯酶抑制剂治疗有效是MG的重要临床特征

5.起病隐袭、病程波动缓解与复发交替晚期休息也不能完全恢复多数靠药物维持少数可自然缓解临床表现第一节重症肌无力

成年型(Osserman分型)：共分Ⅴ型：Ⅰ眼肌型（15％-20％）眼外肌受累：上睑下垂、复视、眼球固定Ⅱ

全身型（ⅡA、ⅡB）（1）ⅡA轻度全身型（30％）

眼、面、四肢肌，无明显咽喉肌受累（2)ⅡB中度全身型（25％）四肢肌、眼外肌、咽喉肌受累：

含糊不清、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力,呼吸肌不受累及。临床分型临床表现第一节重症肌无力

成年型(Osserman分型)Ⅲ急性重症型（15％）急、重。累及延髓肌、呼吸肌，易发生肌无力危象、需气管切开，机械通气死亡率较高Ⅳ迟发重症型（10％）病程>2年、由Ⅰ、Ⅱ型演变而来常合并胸腺瘤、预后较差Ⅴ肌萎缩型(少见)肌无力伴肌萎缩临床表现第一节重症肌无力

血、尿、脑脊液检查正常常规肌电图检查基本正常神经传导速度正常重复神经电刺激（RNES)具有确诊价值方法：低频（3－5Hz），高频(10Hz以上)。应在停新斯的明17小时后，否则易出现假阳性。重复刺激的神经有:尺神经、正中神经、副神经阳性判断如下：

辅助检查第一节重症肌无力

结论：90％的MG患者第5波比第1波：（1）低频刺激时波幅衰减10%以上（如右图）（2）高频刺激时波幅衰减30%以上图17-3重复神经电刺激低频刺激时出现的波幅衰减现象5HZ，腋神经辅助检查第一节重症肌无力

单纤维肌电图（singlefibreelectromyography,SFEMG)。此病表现为间隔时间延长。

AchR抗体滴度对MG的诊断有特征性意义85％全身型血中AchR抗体浓度明显升高眼肌型抗体滴度增高不明显抗体滴度高低与病情严重程度不完全一致辅助检查第一节重症肌无力

胸腺CT、MRI、X线表现为胸腺瘤、胸腺增生和肥大其他检查：少数患者下述检查出现阳性甲状腺功能类风湿因子抗核抗体甲状腺抗体辅助检查第一节重症肌无力

水通道蛋白一4(AQP一4)是一种工H型跨膜蛋白，作为中枢神经系统(CNS)内的重要水通道蛋白，主要分布于构成血一脑脊液屏障的星形胶质细胞终足上，可调控脑、脑脊液和血液之间的水转运。在2005年，Lennon等发现作为视神经脊髓炎(NMO)的诊断指标之一的NMO一工gG的靶抗原是AQP一4。提示与自身免疫有关。但近来有研究表明伴或不伴重症肌无力的胸腺瘤细胞可以表达AQP-4

临床特点：肌无力呈波动性，“晨轻暮重”胆碱酯酶抑制剂有效重复神经电刺激：出现波幅衰减免疫学胸腺CT、MRI或胸部X线药物试验诊断第一节重症肌无力

(1)

新斯的明(neostigmine)试验

新斯的明：0.5-2mg肌肉注射，肌注阿托品0.5mg以对抗副作用。阳性判断：20—60分钟内肌无力减轻或消失(2)腾喜龙（tensilon)试验腾喜龙10mg分次静推1分钟症状好转为阳性、持续10分钟又恢复到用药前症状1.疲劳试验(Jolly试验)

2.抗胆碱酯酶药物试验：诊断第一节重症肌无力

肌注新斯的明前肌注新斯的明后新斯的明试验双眼睑下垂眼睑下垂症状消失诊断第一节重症肌无力

1.Lambert-Eaton肌无力综合征

MG

Lambert-Eaton综合征病变性质及部位 自身免疫病,突触后膜自身免疫病,累及胆碱能突触前膜AChR病变导致NMJ传递障碍 电压依赖性钙通道

患者性别 女性居多 男性居多伴发疾病其他自身免疫病癌症,如肺癌 临床特点 眼外肌、延髓肌受累,全身性四肢肌无力脑神经支配肌不受累或轻骨骼肌波动无力,活动后加重、休息后减轻,

晨轻暮重 疲劳试验(+)

短暂用力后肌力增强、持续收缩又疲劳Tensilon试验 (+)

可呈(+),但不明显低频、高频重复电刺激 波幅均降低,低频时更明显 低频使波幅降低,高频可使波幅增高血清AChR-Ab水平 增高 不增高鉴别诊断第一节重症肌无力

2.肉毒杆菌中毒有肉毒杆菌中毒史，为突触前膜病变。表现为对称性脑神经损害和骨骼肌瘫痪。新斯的明试验或腾喜龙试验阴性3.肌营养不良症症状无波动性，持续性肌无力，肌酶高。新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶药治疗无效4.延髓麻痹

因延髓发出的后组脑神经受损出现咽喉肌无力5.多发性肌炎：肌痛，肌无力，肌酶高鉴别诊断第一节重症肌无力

主要有胸腺治疗和药物治疗

1、胸腺治疗(1)胸腺切除

70％术后症状缓解或治愈(2)胸腺放射治疗深部60Co放射治疗治疗第一节重症肌无力

2、药物治疗(1)胆碱酯酶抑制剂

1）溴吡斯的明：成人每次口服60～120mg，3～4次/日。2）溴新斯的明：成人每次口服15～30mg，3～4次/日。毒蕈碱样反应：用阿托品抵抗治疗第一节重症肌无力

(2)肾上腺皮质激素（适于各型MG）1)：大剂量逐渐递减法。适用于住院危重病例，已用气管插管或呼吸机的病人。有两种方法：1.甲泼尼龙：1000mg静脉滴注qd连用3-5日地塞米松10-20mg静脉滴注qd连用7-10日泼尼松60-100mg隔日顿服,逐渐减量至5-15mg,

长期维持1年以上2.泼尼松每天60-80mg，然后逐渐减量维持1年以上

冲击疗法治疗第一节重症肌无力

2）小剂量递增法泼尼松20mg隔日顿服每周递增10mg

至隔日顿服60－80mg

根据病情减量，维持数年

副作用：胃出血、血糖升高、库欣征、股骨头坏死、骨质疏松等治疗第一节重症肌无力

(3)免疫抑制剂

适用于对肾上腺糖皮质激素疗效不佳者或不能耐受者。药物不良反应有：周围血白细胞、血小板减少，脱发，胃肠道反应，出血性膀胱炎，肝、肾功能受损等常用的主要药物有

1）环磷酰胺2)硫唑嘌呤3)环孢素A(4)

氨基糖甙类抗生素、多粘菌素、奎宁、