内科学教学课件：肝性脑病

肝性脑病（Hepatoencephalopathy,HE)1HE的定义严重肝功能衰竭大量门体分流2代谢紊乱中枢神经系统功能失调意识，智力、性格等改变？？哪些疾病可以导致HE？严重肝功能衰竭：各种原因造成的严重肝损伤

病毒性甲、乙、丙肝中毒性化学药品、农药、酒精等药物性中、西药

肿瘤性原发或转移肿瘤感染性胆道感染肝脓肿寄生虫脂肪性变妊娠期急性脂肪肝

其他自身免疫性大量门体分流：各种原因造成的门静脉高压（即使肝功能尚可）各种原因的肝硬化(病毒\寄生虫等)门体分流手术门静脉栓塞肝静脉栓塞、狭窄

门体分流性肝性脑病34肝动脉肝静脉→下腔静脉严重肝功能衰竭大量门体分流代谢紊乱？？5

90%的HE患者动脉血氨升高

降低血氨的措施对部分HE患者有治疗效果严重肝功能衰竭大量门体分流代谢紊乱？血氨升高？静脉血氨检测的准确性受到握拳、止血带的使用以及样本有没有置于冰上等影响严重肝功能衰竭大量门体分流代谢紊乱？氨的清除减少-HE的发生基础？消化道、粪便尿液严重肝功能衰竭大量门体分流代谢紊乱？氨的产生增多-HE的诱因？（结肠）严重肝功能衰竭大量门体分流代谢紊乱？氨的代谢？严重肝功能衰竭大量门体分流代谢紊乱？血芳香氨基酸升高？严重肝功能衰竭大量门体分流代谢紊乱？血游离色氨酸升高？严重肝功能衰竭大量门体分流代谢紊乱？血支链氨基酸降低？严重肝功能衰竭大量门体分流代谢紊乱？血游离GABA升高游离GABA升高？严重肝功能衰竭大量门体分流代谢紊乱？血锰升高锰→由肝脏分泌至肠道→排出体外肝功障碍或门体分流→排泄减少？氨中毒——对脑的直接损害苯二氮卓类（BZ）受体上调血芳香氨基酸升高/支链氨基酸下降：假性神经递质血游离色氨酸和GABA升高：抑制性神经递质增加血锰：与其它代谢紊乱协同作用14代谢紊乱中枢神经系统功能失调？15氨中毒-氨对脑的直接损害血氨：NH3（1%）NH4+NH3：脂溶性，易通过血脑屏障NH4+：正电荷，不易通过血脑屏障NH3+谷氨酸=谷氨酰胺消耗ɑ-酮戊二酸，从而干扰三羧酸循环，使脑细胞能量供给不足谷氨酰胺为细胞内渗透剂，可引起神经细胞水肿NH3促进芳香氨基酸通过血脑屏障，增加抑制性或假性神经递质的产生NH3促进BZ受体的上调——严重肝病患者对镇静药物极为敏感NH3直接干扰神经的电活动代谢紊乱中枢神经系统功能失调？血浆PH16假性神经递质化学结构拟似去甲肾上腺素（兴奋性神经递质）但无法传递神经冲动代谢紊乱中枢神经系统功能失调？17抑制性神经递质代谢紊乱中枢神经系统功能失调？血支链氨基酸下降增加异常神经递质产生代谢紊乱中枢神经系统功能失调？抑制性递质19病理改变：脑水肿代谢紊乱中枢神经系统功能失调？20HE的临床表现——症状和体征性格改变扑翼样震颤智力下降肌张力升高行为失常肌阵挛意识障碍反射亢进病理反射病人两臂平举，手指分开，腕、掌指关节甚至肩、肘关节出现不规则、急速、微小的鸟翼样屈伸运动代谢紊乱中枢神经系统功能失调？21HE的临床表现—中枢神经系统功能检查脑电图正常α波8-13次/秒HE

δ波或三相波4-7次/秒昏迷者可出现高波幅δ波<4次/秒

特异性不强对早期HE不敏感22HE的临床表现—中枢神经系统功能检查诱发电位视觉——闪光视觉皮层听觉——短声听觉皮层躯体——电方波顶叶皮层敏感，可用于早期HE诊断23HE的临床表现—中枢神经系统功能检查心理智能测试数字连接试验（NCT-A）数字符号试验（NST）

敏感，可用于早期HE诊断两者均阳性即可诊断轻微型肝性脑病受年龄、文化程度影响异常值：年龄<35岁，用时>34.3s;35-44岁，>45.7s;45-54岁，>52.8s;55-64岁，>61.9s计算90s内的总得分。异常值：年龄<35岁，得分<40.5分；35-44岁，<35.0分；45-54岁，<28.5分；55-64岁，<26.0分。HE的临床表现—中枢神经系统功能检查指令内容反应情况积分睁眼（Eyeopening）自动睁眼呼叫睁眼刺痛激睁眼不能睁眼4321语言回答（Verbalresponse）回答切题答非所问用词错乱只能发音不能发音53421运动反应（Mortorresponse）按指示运动对疼痛能定位对疼痛能逃避刺激后双上肢屈曲刺激后四肢强直对刺激无反应6543213级以上肝性脑病使用Glasgow昏迷评分积分越低，意识障碍越重，昏迷越深。9～7分为浅昏迷，6～5分为中昏迷，4～3分为深昏迷。

25HE的临床表现—中枢神经系统功能检查影像学检查CT，MR：可发现脑水肿或脑萎缩磁共振波谱成像（MRS）：测定活体内某一特定组织区域化学成分的唯一的无损伤技术，是磁共振成像和磁共振波谱技术完美结合的产物。`

26HE的临床表现—中枢神经系统功能检查临界视觉闪烁频率：对于一个亮的和一个暗的时相组成的一个周期的断续光，当频率低时，观察者看到的是一系列的闪光：当频率增加时，变为粗闪、细闪；直到闪光增加到某一频率，人眼看到的不再是闪光，而是一种固定或连续的光。这个频率就叫做临界闪烁频率，是人眼对光刺激时间分辨能力的指标。HE可造成视网膜胶质细胞肿胀，从而导致临界闪烁频率的变化。敏感，可用于早期HE诊断27轻微型HE（0级）：无临床症状和体征，心理智力测验和/或电生理检测可发现异常有临床症状、体征的HE：

-分级症状扑翼样震颤神经系体征脑电图1级

轻度认知障碍记忆、语言、思维欣快或抑郁注意时间缩短加法计算能力降低-或+-多正常2级

倦怠或淡漠轻度定向异常（时间和空间定向）轻微人格改变行为错乱，语言不清减法计算能力异常++异常3级嗜睡到半昏迷，对语言刺激有反应意识模糊明显的定向障碍+或-+异常4级昏迷（对语言和强刺激无反应）+异常HE的临床分型29HE发生的诱因30HE发生的诱因自发性腹膜炎，肺部感染，泌尿道感染31HE发生的诱因摄入过多蛋白质肠道产氨增加便秘

肠内容物在肠腔内停留时间延长氨的产生及吸收增加32HE的诊断和鉴别诊断轻微型HE：病史:有严重肝病或/和广泛门体分流形成的基础辅助检查:心理智能测试、诱发电位、头部影像学检查及临界视觉闪烁频率异常1至4级HE：病史:有严重肝病或/和广泛门体分流形成的基础神经、精神症状和体征HE的诱因血氨升高：脑电图异常（2至4级）鉴别：以神经、精神症状为主要表现的任何疾病精神分裂脑血管意外肺性脑病镇静药过量低血糖糖尿病酮症酸中毒酒精性脑病或酒精戒断……HE的诊断和评估流程34HE的治疗减少氨的产生、吸收及进入CNS，促进氨排泄肠道内积极预防/治疗消化道出血积极维护/恢复肾脏功能，防止/减轻氮质血症或尿毒症：补充血容量，

合理利尿，放腹水时输注足量白蛋白，避免肾毒性药物减少肠道内容物积滞:乳果糖、乳梨醇或25%硫酸镁导泻，每日2-3次软便生理盐水、弱酸性（稀醋酸）液或33.3%的乳果糖灌肠酸化肠道：弱酸性液灌肠，乳果糖、乳梨醇口服或保留灌肠抑制肠道产氨的细菌：口服不吸收的抗菌素

利福昔明：FDA批准用于治疗HE乳果糖、乳梨醇口服或保留灌肠（益生元）益生菌HE的治疗减少氨的产生、吸收及进入CNS，促进氨排泄乳果糖（乳梨醇）治疗HE的一线药物FDA批准用于HE的长期治疗可预防HE的发生适用于糖尿病和乳糖不耐受高渗性，缓泻剂小肠不吸收，在结肠分解为乳酸和乙酸（或乙酸和丙酸），降低肠道PH益生元，促进不含尿素酶的乳酸杆菌等生长，不利于产尿素酶肠菌的生长HE的治疗减少氨的产生、吸收及进入CNS，促进氨排泄肠道内适量限制蛋白饮食（不宜长期、过度限制）1、2级肝性脑病从0.5g/kg/d,逐渐增加至1-1.5g/kg/d3、4级肝性脑病0.5-1.2g/kg/d适当补充植物蛋白和支链氨基酸HE的治疗减少氨的产生、吸收及进入，促进氨排泄组织内

积极预防和控制感染：

尤其合并大量腹水或食道胃底静脉曲张破裂出血者肾脏内：积极纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱血脑屏障：

补钾、精氨酸纠正碱中毒38HE的治疗增加氨的代谢转化

L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（OA）促进氨合成尿素及谷氨酰胺精氨酸鸟氨酸循环的中间代谢产物

促进尿素的合成酸性，纠正碱中毒39HE的治疗增加氨的代谢转化

人工肝暂时部分替代肝脏的解毒、代谢等功能

清除氨、炎症反应因子、内毒素和胆红素

肝移植慎用损肝药物，避免肝功能进一步恶化适当的护肝药物40HE的治疗调节神经递质的作用针对神经递质受体：氟马西尼：BZ受体拮抗剂疗效不确切，不推荐常规使用针对假性或抑制性神经递质：补充支链氨基酸（亮，异亮，缬氨酸）（疗效尚不确切）：竞争性抑制芳香氨基酸（酪，苯丙，色氨酸）进入脑减少假性和抑制性神经递质的产生饮食中以植物蛋白为主慎用镇静药

HE出现烦躁、抽搐时禁用鸦片、苯巴比妥及BZ类，可试用抗组胺药控制补液量（尿量+1000ml)防止稀释性低钠血症HE的治疗A型肝性脑病

针对脑水肿

监测颅压

降低颅压

42HE的预后肝功能较好，门体分流术后进食高蛋白引起的门体分流性脑病——预后最好肝功能差者——预后不良爆发性肝衰竭——预后最差43HE病例分析赵××，男性，56岁。

主诉食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错乱5小时。

现病史近5年来常有食欲不振、厌油食。1天前患者呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝块，总量约800ml，未排黑便。5小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。1小时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正确回答问题。

既往史15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面抗原、核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均正常。5年前行腹部超声检查提示肝硬化。2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒史。

体格检查T37.0℃，P90次/分，R18次/分，Bp100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩