华法林治疗指南2

华法林治疗指南2第1页/共26页华法林的药理学作用

第2页/共26页华法林的药效学药代动力学

口服生物利用度好，口服90分钟后达高峰半衰期36～42小时，与白蛋白结合肝脏代谢，肾脏排泄个体差异大，与遗传和环境因素有关第3页/共26页华法林的监测

监测国际标准化比值INRINR＝（受试者PT/正常血浆PT）ISIlogINR＝ISI（log受试者PT比值）第4页/共26页华法林的口服剂量和监测抗凝作用在服药后2-7天出现西方一般首剂5mg，国人建议3mg，老年人和出血的高危患者从2mg开始国外研究表明目标值INR为2.0～3.0第5页/共26页服药3天后测定INR：<1.5增加0.5mg服药第一周至少测定4次一周后每周2～3次达到目标值并稳定后每4周测定一次华法林的监测第6页/共26页华法林的维持剂量INR在目标范围内可不调整剂量连续3次位于目标值之外，适当调整剂量，一般在5%~20%之间如连续测定差异大，维持原剂量INR有明显波动，应先寻找原因第7页/共26页影响INR的因素VitK、利福平、泻药、巴比妥等地榆、蒲黄等阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等药物水肿、华法林耐药、甲低等肝脏疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素第8页/共26页停药：几天后降至目标范围维生素K1：口服1~2.5mg有效且安全，24小时内可降至5以下，>10需增大剂量5mg输入新鲜血浆或有功能的凝血因子INR过高时的处理第9页/共26页INR过高时的处理INR<5，无临床有意义的出血：减量或停药1次INR在5~9无出血：停1~2次有出血倾向：停1次，给予VitK11~2.5mg口服需手术：给予VitK12~5mg口服，24小时后如仍升高，可重复INR>9但无临床严重出血：VitK13~5mg口服，并监测INR，预期24～48h可下降，必要时可重复应用第10页/共26页INR过高时的处理INR>9但无临床严重出血：VitK13~5mg口服，并监测INR，预期24～48h可下降，必要时可重复应用有严重出血或INR>20：缓慢静脉注射VitK110mg，如情况严重可输入新鲜血浆或凝血因子，必要时每12小时重复VitK1出现危及生命的出血：输入凝血因子并缓慢静脉注射VitK110mg，可根据INR值重复给予。若患者需重新口服华法林，则给予肝素直至VitK1作用消失，患者恢复对华法林的反应。第11页/共26页围术期抗凝药物的调整大多数患者可在术前停华法林4~5天血栓栓塞低危患者：术前4～5天停药华法林，使INR降至正常或接近正常（1.3～1.5）。术后恢复华法林，必要时可同时给予皮下注射肝素（5000U）或LMWH，每12小时1次。血栓栓塞中度危险：术前每12小时皮下注射5000U肝素(或LMWH3000U)，术后12小时可与华法林共同应用4~5天，INR稳定后停肝素。术后出血危险大的患者，可延长至24小时以上恢复抗凝。第12页/共26页血栓栓塞高危患者：治疗剂量肝素（15000U/12H，皮下）或LMWH（100U/kg/12H，皮下），术前24小时停药，如必须抗凝，予肝素1300U/h持续静脉输入，术前5小时停药，使手术时PT正常。术后12小时开始预防剂量肝素或

LMWH和华法林合用，INR达标后停肝素牙科手术可不停华法林抗凝围术期抗凝药物的调整第13页/共26页华法林可穿透胎盘屏障，头三个月接触可致畸，3个月后，少数情况下可引起中枢神经系统异常和胎儿出血怀孕头3个月应避免服用华法林，若不是特殊情况，整个妊娠期应停用华法林因肝素不穿透胎盘屏障，可用作妊期的抗凝药物，但有报道机械瓣抗凝的孕妇，用肝素可产生严重后果。妊娠期抗凝药物的调整第14页/共26页对于换机械瓣的孕妇，抗凝治疗是一棘手问题，有3种选择整个妊娠期用肝素或低分子肝素继续用华法林至38周后改肝素或低分子肝素至分娩前12h头3个月用肝素或低分子肝素，然后换华法林，38周后又改用肝素或低分子肝素至分娩前12h分娩后可用肝素或低分子肝素与华法林合用4～5天确凿证据表明对母亲严密监测下用华法林，不会对授乳婴儿产生抗凝作用妊娠期抗凝药物的调整第15页/共26页皮肤坏死：较少见，也可出现在蛋白C或S缺乏的患者常发生在起始3～8天，是由于皮下脂肪内的小血管和毛细血管形成广泛的血栓预防：小剂量开始华法林的其它不良反应

第16页/共26页预防静脉血栓栓塞： INR2.0~3.0治疗深静脉血栓或肺栓塞：

INR2.0~3.0

（至少抗凝治疗3个月，必要时延长)换瓣术后：机械瓣－INR2.5~3.5

生物瓣－INR2.0~3.0非瓣膜性房颤：脑卒中高危因素的患者INR2～3

年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防） INR1.6～2.5华法林的临床应用第17页/共26页第18页/共26页第19页/共26页INR与首次缺血性脑卒中或出血并发症关系Incidencerate(per100person-years)INRRangeTheEuropeanAtrialFibrillationTrialStudyGroup.NewEnglandJournalofMedicine.1995;333(1):5–10.02040608010001.0–1.92.0–2.42.5–2.93.0–3.43.5–3.94.0–4.44.5–4.9>5.0INR=internationalnormalizedratio.第20页/共26页华法林起始应用后INR的监测安贞医院马长生、杜昕医师临床观察：资料显示，开始服用华法林后4天内无一例患者INR超过目标值，在此期间没有必要频繁监测INR。第21页/共26页华法林过量时INR的回落情况INR在3~4之间者，平均需要停药2天，对INR>4.0者，需要停药4~5天。第22页/共26页华法林治疗的有效性和安全性完全取决于抗凝监测情况！第23页/共26页患者的宣传教育为什么要用华法林，是否需要终身治疗为什么服药剂量一定要遵照医嘱监测