化脓性脑膜炎李向峰

化脓性脑膜炎李向峰第1页/共50页定义化脓性致病菌所引起的一种急性软脑膜炎性疾病临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液改变为特征。病死率仍在5%-15%，约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症，<6月患儿的预后尤为严重。第2页/共50页病因病原菌机体免疫解剖缺陷第3页/共50页病原菌新生儿期、<2月、营养不良及免疫缺陷者大肠埃希菌、绿脓杆菌、单核李斯特、金葡菌、B组溶血性链球菌（GBS）2月至儿童期脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌第4页/共50页机体免疫状态年龄幼小先天性免疫球蛋白、补体和备解素系统缺陷脾功能异常长期使用肾上腺皮质激素营养不良、恶性肿瘤、白血病第5页/共50页解剖缺陷（先天性畸形）脑脊膜膨出皮样囊肿皮肤窦道第6页/共50页第7页/共50页第8页/共50页流行病学任何年龄均可发病，90%以上病例在生后1m-5y感染途径通过血流；邻近组织器官感染；与颅腔存在直接通道，细菌直接进入蛛网膜下腔。季节脑膜炎双球菌—冬春季，散发或局部流行；B型流感嗜血杆菌—冬季（2个月-2岁，50%<1岁）；肺炎链球菌1，3，6，7，14，17，18，19，21及23血清型—冬季（<1岁）。第9页/共50页婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多先天发育畸形在儿童期即表现出来。第10页/共50页感染灶→菌血症→血脑屏障（细菌）↓邻近病灶侧脑室脉络丛及脑膜（鼻窦炎、中耳炎、乳突↓

炎、皮样囊肿、眼眶蜂窝

C.S.F、蛛网膜下腔组织炎、颅或脊柱脊髓炎、↓

穿透性脑外伤、脑脊膜膨出）细菌迅速繁殖发病机理第11页/共50页病理充血、水肿、炎性渗出全脑表面及颅底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面血管炎（静脉窦炎、脑血管栓塞、脑梗塞）脑室管膜炎脑实质炎性改变、脑水肿、颅内压↑脑积水、脑脓肿、硬膜外或硬膜下积液各种神经功能障碍第12页/共50页脑脊液循环第13页/共50页

脑－脑膜－颅骨的结构关系第14页/共50页纤维素渗出→脑膜粘连→脑室孔阻塞↓炎性粘连→蛛网膜颗粒脑积水萎缩↓

C.S.F回吸收障碍第15页/共50页临床表现病史：

病前数日上呼吸道或消化道感染史起病急；发热、呕吐急性脑功能障碍表现：表情淡漠、烦躁不安、嗜睡、惊厥等颅内压增高：头痛、呕吐，婴儿前囟饱满、头围增大→→重时→→脑疝→呼衰脑膜刺激症：颈强最多见+Kernig,Brugzinski征第16页/共50页发病急性多系脑膜炎双球菌所致呈进行性休克、瘀点瘀斑、意识障碍、DIC亚急性多系流感嗜血杆菌或肺炎链球菌所致于发病前数日常有上感或胃肠道症状第17页/共50页注意！！<3月及新生儿化脑表现多不典型

体温可高可低

高颅压征不明显

惊厥不典型

脑膜刺激征不明显第18页/共50页并发症（一）硬脑膜下积液：15%-45%发生率＋无症状达85-90%；1岁以内及流感嗜血杆菌脑膜炎较多见。特点:

治疗中体温不退，或热退数日后复升

病程中出现进行性前囟饱满，颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍等

头颅透光试验（+），脑CT（+）

硬膜下穿刺：积液>2ml,蛋白定量>0.4g/L积液者：液体量增多，少数可呈脓性。第19页/共50页头颅透照试验正常透照第20页/共50页硬膜下积液第21页/共50页硬膜下穿刺术第22页/共50页并发症(二)抗利尿激素异常分泌综合征炎症累及下丘脑和垂体后叶致抗利尿激素分泌不当血清钠<130mmol/L。低钠血症、血浆低渗透压－脑水肿烦躁不安、嗜睡、昏迷、惊厥第23页/共50页并发症(三)脑室管膜炎G-杆菌感染，诊治不及时者治疗中发热不退，惊厥频繁，意识障碍，NS(+)/CSF异常，脑CT示脑室稍扩大。侧脑室穿刺。病死率致残率高。第24页/共50页脑室管膜炎第25页/共50页(四)脑积水流出通道阻塞非交通性脑积水炎症破坏蛛网膜颗粒交通性脑积水(五)其他失明、失聪、EP、MR等并发症第26页/共50页第27页/共50页第28页/共50页第29页/共50页诊断依据：病史、症状、体征确诊主要通过脑脊液的检查早期诊断，早期治疗；任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现第30页/共50页发热伴NS症状婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、前囟饱满考虑应做腰穿的几种临床情况：第31页/共50页典型CSF改变为：压力↑，外观混浊似米汤样WBC↑↑（≥1000/mm3），N↑生化：Pro↑↑；Glu↓↓(＜血糖50％)涂片G染色找细菌：阳性细菌培养：确诊的最可靠依据免疫学检查:检出致病菌的特异性抗原第32页/共50页腰穿的注意事项：1-化脑时脑脊液压力高，有明显颅内压增高症状时应先降低颅内压后再作腰椎穿刺，放脑脊液时滴速要慢，穿刺后取头低位并密切观察是否有脑疝的征象2-严重心肺功能受累、休克、腰穿部位皮肤感染为禁忌第33页/共50页以下情况慎做腰穿惊厥频繁发作时；颅压高有脑疝倾向者；高血压；局部皮肤感染；骶部皮毛窦存在时，应先行脊髓核磁检查。第34页/共50页外周血象：WBC↑↑（↓），N为主血培养皮肤瘀点、瘀斑涂片（脑膜炎球菌）影像学检查：头颅CT、头颅MRI其他实验室检查第35页/共50页软脑膜强化/脑室轻扩大（MRI增强）弥漫的硬脑膜强化（MRI增强）第36页/共50页第37页/共50页隐球菌墨汁染色第38页/共50页治疗抗生素用药原则：

①对细菌敏感的杀菌剂；

②穿透性好（血脑屏障）；

③尽早静脉使用抗生素；

④早期联合用药，再根据药敏改药；

⑤大剂量、足疗程。第39页/共50页病原菌不明：氨苄青300mg/kg/天+氯霉素100mg/kg/天，或+青霉素40万u-80万u/kg/天×10-14天头孢曲松钠（Ceftriaxone）100mg/kg/天头孢噻肟钠（Cefotaxime）200mg/kg/天+万古霉素vancomycin40mg/kg/d+氯霉素100mg/kg/d第40页/共50页>3个月患儿广谱头孢菌素(头孢噻肟和头孢曲松)是最合适的经验性选择。抗菌谱包括脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌有良好的血脑脊液屏障渗透性。第41页/共50页<3个月的婴儿可加用氨苄西林，以对抗单核细胞增多性李斯特菌。革兰阴性杆菌选择头孢噻肟或头孢曲松。第42页/共50页病原明确针对病原菌选用敏感抗生素进行治疗肺炎链球菌青霉素20-40万u/Kg/d脑膜炎球菌青霉素+三代头孢流感嗜血杆菌氨苄青霉素(200mg/Kg/d)+三代头孢第43页/共50页疗程因病原菌不同而异。肺炎链球菌及流感嗜血杆菌:疗程2～3周，或热退至正常后继续用药l0～14d。脑膜炎双球菌：5~7d单核细胞增多性李斯特菌和B族链球菌脑膜炎应予l4～21d抗生素。对革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌至少需要抗生素治疗3周。第44页/共50页北京儿童医院方案㈠补液量800~1000ml/m2㈡①不明原因化脑：水青80~100万u/kg.d，Q8h-Q6h，iv不超过1000万单位。配液每次大于100ml。罗氏芬100mg/kg.d，Q12h，iv最大量小于2g。

②酌情适用药物万古：40mg/kg.d,Q8hiv(慢点，用药前查脑干测听)马斯平：50mg/kg.d，Q8hiv第45页/共50页北京儿童医院方案㈢脱水药20%甘露醇2.5-5ml/kg*次，Q8h-Q12h如颅高压严重加用等量甘油果糖Q12h㈣地塞米松明确诊断化脑，在抗生素应用同时加用地塞米松0.3-0.6mg/kg*d第46页/共50页并发症治疗1.硬膜下积液：穿刺，每次积液≯15ml/侧。可注入抗菌素，必要时外科处理。

2.脑室管膜炎：全身抗生素+侧脑室控制性引流。

3.脑性低钠血症：限制液体入量，补钠。