加重肾损害的常见临床因素

加重肾损害的常见临床因素第1页/共80页定义发病机理流行病学临床表现实验室检查诊断治疗

内容第2页/共80页尿路感染定义是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的急慢性炎症反应第3页/共80页尿路感染的分类根据病原体种类可分为细菌性、真菌性、病毒性、衣原体尿感等就感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染根据临床有无症状可分为有症状尿感和无症状尿感根据有无基础疾病/易患因素又分为复杂性尿感和非复杂性尿感（单纯性尿路感染）第4页/共80页第5页/共80页尿路感染—病因单纯性尿路感染多为革兰阴性杆菌，约占所有UTI的95%。主要为大肠杆菌，占75%以上复杂性尿路感染：大肠杆菌、葡萄球菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属、沙雷菌属等。少见情况：多种细菌混合感染，厌氧菌感染，其他病原微生物感染第6页/共80页发病机制第7页/共80页发病机制感染途径机体的正常防卫能力易感因素第8页/共80页感染途径上行感染：即细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾脏引起感染血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏引起感染直接感染淋巴道感染第9页/共80页上行感染上行感染是最常见的感染途径正常情况下，在前尿道和尿道口周围可发现有来自肠道的细菌寄生（由于大便污染），由于机体的正常防御功能并不发病，在机体防御功能下降时，这些细菌可进入尿道、膀胱、输尿管、肾盂引起炎症反应称上行感染在这种类型的感染中，感染的细菌主要是来自胃肠道的革兰阴性杆菌，大肠杆菌占60%~80%第10页/共80页血性感染血性感染并不常见，经此途径导致的尿路感染不足3%最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌血性感染可见于：菌血症、糖尿病、多囊肾、尿路梗阻等患者第11页/共80页直接感染外伤或尿道周围脏器发生感染时，细菌可直接侵入到泌尿系统，导致尿路感染第12页/共80页淋巴道感染下腹部和盆腔器官与肾毛细淋巴管有吻合支相通，细菌可能通过淋巴道进入肾脏导致尿路感染第13页/共80页机体防御机制1尿液排泄有助于将细菌冲洗出体外2输尿管和膀胱连接处活瓣可防止尿液和细菌反流进入肾脏3尿液含免疫球蛋白、毒素、有机酸等物质抑制细菌生长4其他尿路免疫防御体系第14页/共80页易感因素1尿路梗阻：结构或功能梗阻2尿道插管及器械检查3机体抵抗力减弱：糖尿病、免疫功能不全、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂等第15页/共80页4女性尿路解剖生理特点5其他：代谢性疾病（糖尿病、高尿酸血症、高血钙、酸碱代谢异常等），遗传性因素（如因遗传因素致尿路上皮细胞菌毛受体的数目多而致尿路黏膜局部防御尿感的能力缺陷），慢性肾脏疾病等第16页/共80页小结细菌如何到达尿路引起尿感正常情况下由于机体具有抗病能力，侵入泌尿系统的细菌并不能致泌尿系统感染在机体抵抗力减退的情况下，侵入泌尿系统的细菌可引起泌尿系统感染第17页/共80页流行病学第18页/共80页尿路感染—流行病学尿感以女性居多，50岁以前的男性很少发生尿感未婚少女发病率2%已婚女性发病率5%孕妇细菌尿发生率7%第19页/共80页临床表现第20页/共80页尿路感染—临床表现膀胱炎急性肾盂肾炎无症状细菌尿慢性肾盂肾炎第21页/共80页膀胱炎（Cystitis）即通常所指的下尿路感染，是成年女性尿感的主要类型，占尿感总数的50％-70％。主要表现有尿频、尿急、尿痛、排尿不畅和膀胱区不适等常无明显的全身感染症状，但极少数病人可有腰痛和发热（通常不会超过38℃）多有白细胞尿，偶可有血尿。血白细胞计数可正常第22页/共80页急性肾盂肾炎（Pyelonephritis）

也称为上尿路感染，临床表现与感染程度有关。多数患者起病急，可表现为:1）全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐，常伴有血白细胞计数升高、血沉增快2）尿路局部症状：尿频、尿急和尿痛等下尿路症状，腰痛或肋脊角及输尿管点压痛和、或肾区叩痛3）不典型表现第23页/共80页急性肾盂肾炎不典型表现全身急性感染症状重，而尿路局部症状轻，易误诊为感冒、伤寒、败血症等主要表现为急性腹痛和其他消化道症状，易误诊为阑尾炎、胆囊炎和急性胃肠炎以血尿为主，可伴轻度发热、腰痛，易与肾结核、肾结石混淆第24页/共80页无症状细菌尿（Asymptomaticbacteriuria）患者有真性细菌尿而无任何尿感症状菌尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠杆菌老人和孕妇常见第25页/共80页慢性肾盂肾炎（ChronicPyelonephritis）

一般症状：50%以上患者有急性肾盂肾炎病史，其后出现乏力、低热、食欲不振、体重减轻。急性发作时可有全身症状。部分病人可无明显临床症状泌尿系统症状：常有腰部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适等。急性发作时膀胱刺激症状明显。肾小管功能受损时可出现夜尿增多、低渗及低比重尿第26页/共80页慢性肾盂肾炎临表的多样性反复发作型：表现为反复发生尿路刺激症状伴有菌尿，常有低热或中等热度、肾区钝痛，为典型的慢性肾盂肾炎长期低热型：病人无尿路刺激症状，仅有低热、头昏、乏力、体重减轻或食欲减退等一般症状血尿型：仅表现反复发作的血尿，尿暗红而浑浊，多伴有腰背酸痛或有轻度尿路刺激症状第27页/共80页慢性肾盂肾炎临表的多样性无症状菌尿型：病人既无全身症状，又无尿路刺激症状，而尿中常有多量细菌，少量白细胞，偶见管型高血压型：病人既往可有尿路感染病史，但主要临床表现是以头昏、头痛、疲乏为主的高血压症状，可有间歇性菌尿或无菌尿，极易误诊为突发性高血压病第28页/共80页实验室检查第29页/共80页实验室检查尿液检查尿细菌学检查影像学检查其他检查第30页/共80页尿常规检查白细胞尿：新鲜中段尿沉渣每高倍视野白细胞数≥5；白细胞酯酶试纸可用作白细胞尿的筛选试验。如中性粒细胞超过70%，可进一步提示尿路感染尿白细胞排泄率：正常<20万个/小时；阳性＞30万个/小时；20万~30万个/小时为可疑。第31页/共80页尿常规检查蛋白尿：可为微量或少量。若24h尿蛋白大于3.0g，则提示非本病的可能血尿：可有镜下血尿或肉眼血尿。尿沉渣每高倍视野红细胞数大于3个管型尿：若发现白细胞管型有助于诊断，但非本病所特有第32页/共80页细菌学检查细菌定性检查细菌定量培养第33页/共80页细菌定性检查尿革兰染色后油镜观察细菌法：新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，平均每视野细菌数＞1为阳性Griess硝酸盐还原试验：尿中革兰阴性杆菌可使尿硝酸盐还原成亚硝酸盐，亚硝酸盐与Griess试剂作用成红色。阳性率约80%，无假阳性。假阴性可见于革兰阳性菌或假单孢菌感染或使用利尿剂第34页/共80页

细菌定量培养培养出的菌落数量培养出的细菌种类培养出的细菌种类的数量假阳性和假阴性第35页/共80页≥105CFUs/ml，真性菌尿，需除外假阳性尿培养菌落计数104~105CFUs/ml，可疑阳性，需复查＜104CFUs/ml，可能是污染中段尿培养膀胱穿刺尿培养：有菌既为真性菌尿导管尿标本培养：≥10２

CFUs/ml第36页/共80页培养出的细菌种类UTI病人常见的细菌是：G-杆菌、粪肠球菌、腐生性葡萄球菌（生育期妇女）表皮葡萄球菌、棒状杆菌、乳酸杆菌、厌氧菌等主要寄生尿道末梢、皮肤及女性阴道，在通常情况下不引起UTI，如培养出的细菌为上述细菌，患者又无复杂尿路，则考虑为污染菌第37页/共80页培养出的细菌种类的数量95%的UTI患者为单一细菌感染尿培养结果为多种细菌混合感染，如能除外以下情况，多考虑污染：长期导尿或尿路有异物（如结石或肿瘤）膀胱排空不充分泌尿道与胃肠道或女性生殖道相通时第38页/共80页假阳性与假阴性假阳性可见于：尿液标本被白带污染尿标本超过1小时后才接种接种和检查的技术有错误第39页/共80页假阴性可见于患者在近7天内用过抗菌药尿液在膀胱内停留不足4~6小时消毒液混入尿标本中特殊细菌感染未作相应特殊培养第40页/共80页影像学检查目的：明确尿感的易感因素或并发症方法：腹部平片、IVP、逆行肾盂造影、腹部B超、肾脏CT等影像学检查适应症：反复发作的尿路感染复杂性尿路感染肾盂肾炎治疗无效第41页/共80页其他检查肾小管浓缩功能，尿比重和渗透压尿NAG酶，ß2微球蛋白升高尿抗体包裹细菌第42页/共80页诊断有无尿路感染尿感的部位诊断急性or慢性是否合并并发症第43页/共80页一、有无尿路感染典型尿感根据感染中毒症状、膀胱刺激症状、尿液改变及尿细菌学诊断；无症状性尿路感染主要依据尿细菌学尿细菌学标准：符合以下指标之一新鲜清洁中段尿细菌定量培养≥105CFUs/ml膀胱穿刺细菌培养阳性新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，＞1个菌/视野第44页/共80页二、尿感的部位诊断输尿管导管法：最准确膀胱冲洗后尿培养法：准确性大于90%（一）直接鉴别尿感部位第45页/共80页（二）综合判断尿感部位：以下提示肾盂肾炎全身感染中毒症状伴腰痛、肾区叩击痛尿白细胞管型，肾小管浓缩功能减退，尿比重和渗透压降低，尿NAG酶升高并发急性肾衰竭、肾周围脓肿、肾乳头坏死等，或肾脏影像学示肾盂有改变者尿液视黄醇结合蛋白升高；尿Tamm-Horsfall蛋白升高和/或血Tamm-Horsfall蛋白抗体阳性血白细胞及中性粒细胞增多第46页/共80页三、急性or慢性肾盂肾炎肾盂肾炎持续不愈超过半年，伴下列情况之一者：IVP示肾盂肾盏变形、缩窄肾外形凹凸不平，两肾大小不等肾小管功能有持续性损害第47页/共80页Chronicpyelonephritis.irregularlyscarredkidney第48页/共80页Normalandabnormalcalices第49页/共80页第50页/共80页四、是否合并并发症1)肾乳头坏死2)肾周脓肿3)G-杆菌败血症4)肾结石和尿路梗阻第51页/共80页鉴别诊断第52页/共80页1尿道综合征：病人有尿频、尿急、尿痛，但多次检测均无真性细菌尿，如能除外尿路结核、真菌、厌氧菌感染则可诊断尿道综合征。鉴别诊断

感染性尿道综合征：约占75％，病人有白细胞尿，是由细菌外的其他微生物引起，如衣原体、支原体、单纯疱疹病毒感染等非感染性尿道综合征：约占25％，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，可能与焦虑性精神状态有关第53页/共80页肾结核：有些尿感以血尿为主要表现，膀胱刺激征明显，尿感易误为肾结核。但肾结核有：6)静脉肾盂造影可发现肾结核X线征：虫蚀样缺损1)结核中毒症状2)肾外结核病灶存在3)膀胱刺激征明显4)反复尿细菌学检查可发现结核杆菌，而普通细菌培养阴性5)一般抗生素治疗无效第54页/共80页3前列腺炎:前列腺液和B超4无菌性脓尿（sterilepyuria)尿白细胞增多，但反复多次尿培养阴性。见于

(1)非细菌性感染

(2)伴白细胞增多的原发或继发肾小球肾炎

(3)泌尿系统的结石、畸形、膀胱输尿管返流、多囊性肾病、肾钙化等非感染性疾病第55页/共80页

治疗应明确病情是急性还是慢性感染部位是上尿路还是下尿路致病菌及其对抗菌药物的敏感程度目前的肾功能状态；有无梗阻及膀胱输尿管逆流等诱因第56页/共80页治疗原则有：1）应根据药敏选用对致病菌敏感的药物；2）单纯下尿路感染采用短期治疗；上尿路感染采用长期治疗3）如存在复杂尿路，尽可能纠正易感因素4）临床症状缓解并不意味着细菌学治愈，治疗后应评估和随访5）治疗效果差，应考虑其他病原微生物感染6）多饮水，多排尿治疗原则第57页/共80页急性膀胱炎的治疗短程疗法：SMZ2片，BID×3；阿莫西林0.5g，QID×3；氧氟沙星0.2g，TID×3单剂量疗法：可选用磺胺甲唑（SMZ）2.0g、甲氧苄氨嘧啶0.4g、碳酸氢钠1.0g，一次顿服。或阿莫西林3.0g或氧氟沙星0.4g一次顿服第58页/共80页急性肾盂肾炎的治疗轻型急性肾盂肾炎可口服有效抗生素７～14天。常选用复方新诺明，羟氨苄青霉素、喹诺酮类药物等。治疗前应做尿细菌培养及药敏试验有全身中毒症状的中、重度急性肾盂肾炎病人，宜采用静脉给药。病情严重者，需联合使用多种抗生素。第59页/共80页疗效评定治愈：治疗结束时症状消失、尿菌阴性，停药后第２、６周尿培养也阴性治疗失败：治疗结束时尿菌仍阳性，或治疗后转阴，但第２、６周尿培养阳性，且为同一菌种停药后第２、６周应分别行尿培养第60页/共80页慢性肾盂肾炎的治疗1急性发作期的治疗同急性肾盂肾炎，原则为：常需联合用药；疗程适当延长，２～４周；如无效，可将敏感抗生素分为２～４组，交替使用，每组抗生素一个疗程，间隔３～５天后使用另一组药物，共２～４月；如无效或再发，可使用长期抑菌疗法第61页/共80页2无症状性菌尿

老年病人妊娠妇女伴复杂尿路者慢性肾盂肾炎的治疗第62页/共80页3反复发作的慢性肾盂肾炎：2~4组不同种类抗生素交替使用，治疗2~4月无效或仍再发采取长期抑菌疗法：每晚临睡前排尿后选用下列药物之一口服:SMZ1片,呋喃妥因50mg、氧氟沙星100~200mg，连服半年。如停药后仍复发频繁，则可继续连续用药1~2年或更长时间慢性肾盂肾炎的治疗第63页/共80页4合并慢性肾功能不全的慢性肾盂肾炎

抗菌治疗慢性肾脏病的一体化治疗慢性肾盂肾炎的治疗第64页/共80页Clinicalapproachtothewomanwithdysuriaandfrequency第65页/共80页其他治疗纠正易感因素多饮水多排尿中药治疗第66页/共80页尿路感染的并发症1)肾乳头坏死：常发生于严重的肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，可并发G-杆菌败血症或导致急性肾衰竭。主要表现为高热、剧烈腰痛和血尿等，可有坏死组织脱落从尿排出，发生肾绞痛。IVP可见肾乳头区有环形征，宜加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻第67页/共80页2)肾周脓肿：病人肾盂肾炎症状加剧，常出现单侧明显腰痛和压痛。B超，X片，CT等可诊断。治疗主要是积极抗感染和切开引流3)G-杆菌败血症4)肾结石和尿路梗阻尿路感染的并发症第68页/共80页预防多饮水多排尿注意会阴部的清洁尽量避免导尿或使用尿路器戒与性生活有关的反复发作的尿感，于性生活后立即排尿并按常用量服一次抗菌药物作预防膀胱输尿管反流患者，要养成二次排尿的习惯第69页/共80页Casediscussion1MsWang,female,40yearsold.maincomplains:urinefrequencyandurgencyfor3days.thesymptomsdidnotdisappearafterlefoofxaxinwasadministratedorallyfor3days.Urineroutineandurineculturewastested.urineroutineresults:WBC++,PRO(-),BLD(-),nitrite(+);urinecultureresultsshow:nobacteriagrowth.第70页/共80页Question:Whichofthefollowingistrue?

A)ThisisnotaUTIpatientB)ThisisaUTIpatient第71页/共80页Casediscussion2

MrZhao,male,29yearsold,wasadmittedtoourhospitalonJuly20,2005,withmaincomplainofnausea,vomiting,feverandloinpainfor2weeks.

第72页/共80页Casediscussion22weeksbeforetheadmission,withnoobviousinducement,thepatientpresentedwithfever,nausea,vomitingandloinpainwithoutdysuriafrequencyandurgency.第73页/共80页Casediscussion2Lefoofxaxinwasintravenouslyadministratedintermittentlyandthetemperaturecanfalltonormalwhentheantibioticswasadministratedandreturnto38℃whentheantibioticswasstopped.Theloinpainhasnotalleviated第74页/共80页PE:T37℃,Bp120/80mmHg,Noeyelidandlowextremityedemaexist,theheartandlungexaminationisnormal,The