髁上骨折的手术切口选择

关于髁上骨折的手术切口选择第1页，共25页，2023年，2月20日，星期日儿童肱骨髁上骨折手术治疗的切口选择一、解剖学特点---易骨折的原因二、手术治疗切口选择的意义：避免出现常见的并发症---肘内翻骨折后肘内翻的成因需恰当的治疗手术治疗切口的选择第2页，共25页，2023年，2月20日，星期日肱骨髁上区的解剖特点---易骨折原因

处于由肱骨干圆柱形向干骺端扁平形过度的区域，以松质骨为主，肱骨髁上抗拉(压)强度比骨干低，加上儿童肱骨下端前倾角导致肱骨髁上部位应力较集中，是儿童俯卧跌扑上肢撑地易产生肱骨髁上骨折的主要原因。第3页，共25页，2023年，2月20日，星期日

肱骨髁上骨折是好发于儿童的常见骨折之一,占肘部骨折的50%~60%，准确的手术入路是缩短手术时间，减少创伤和提高手术疗效的有效措施。第4页，共25页，2023年，2月20日，星期日并发症之一肘内翻是其最常见的并发症，据国内外文献报告可达3.3%~79.2%，平均达30%，故为临床骨科医生所重视。第5页，共25页，2023年，2月20日，星期日肘内翻畸形的形成原因1、创伤性因素2、骨骺损伤因素3、软组织因素肘内翻畸形成因的一致认识第6页，共25页，2023年，2月20日，星期日肘内翻畸形形成的原因1、创伤性因素：（1）肱骨远端尺侧应力高于桡侧，即无论在那种情形下，尺侧皮质比桡侧更容易受到损伤。（2）未经矫正尺偏的远折端，使肱二头肌、肱三头肌的作用点向内倾偏移，远折端在肱二头肌、肱三头肌的牵拉下造成和加重了内侧倾倒，使携带角变小。（3）前臂重力的剪力和力矩作用使骨折之桡侧受张力刺激而分离，尺侧受压应力刺激而尺倾，致使肘关节的携带角越来越小而形成肘内翻。第7页，共25页，2023年，2月20日，星期日2、骨骺损伤因素：

（1）骨骺的血供来自骺动脉，其损伤直接导致骺板相应部分失去营养供应，骺板偏心性生长，骺板血供来自3组血管，即骺血管、干骺端血管及Ranvier软骨膜血管，以上血供对于肱骨远端骨骺生长及骨化起着决定性作用。（2）对于尺偏型肱骨髁上骨折，损伤瞬间暴力所致骺内血供及骨膜血供的破坏，尤其后期反复手法复位内侧施压纠正尺偏时Ranvier软骨膜血管的进一步损伤均可能导致内侧骨骺发育滞后，最终出现临床肘内翻畸形。肘内翻畸形形成的原因第8页，共25页，2023年，2月20日，星期日3、软组织因素任何骨折或多或少地存在软组织的损伤，一般在凸侧有骨膜穿破，而在凹侧则骨膜完整，肱骨髁上骨折若向内侧移位,说明有外侧骨膜或软组织“铰链”被撕裂，而内侧“铰链”则完整，由于内侧“铰链”的牵拉而使骨折有内倾倾向而发生肘内翻。肘内翻畸形形成的原因第9页，共25页，2023年，2月20日，星期日肘内翻的发生与骨折移位情况有关：

（1）骨折远端尺偏矫正不够或整复后又发生尺侧移位造成骨折畸形愈合所致。尺偏型更易发生肘内翻，且尺侧倾斜比重越大，肘内翻发生率越高；（2）远折段旋前，两断端形成交叉，远段受重力牵引向内倾斜，且造成尺侧皮质骨被挤压而产生一定的缺陷或嵌插。肘内翻畸形成因的一致认识第10页，共25页，2023年，2月20日，星期日肘内翻与骨骺板损伤无关临床证实了发生肘内翻后其程度一般进展很少。整复后临床骨折愈合时的X线片上就已存在尺偏成角，在去石膏托位固定后第一次随访(1~5个月)即已有肘内翻，至最后随访(1~5年,平均3.5年)其肘内翻角度并不增大或减小，认为肘内翻的发生如此迅速和恒定不变的事实，不支持骨骺损伤学说。第11页，共25页，2023年，2月20日，星期日肘内翻发生的预防：必须贯穿于骨折的复位固定等治疗过程中，良好的复位与固定是预防肘内翻的关键。对尺偏型骨折的复位固定必须尽量解剖对位，这样可以改变肘部肌肉的力线而防止肘内翻。对旋转移位如果得不到矫正则骨折处就达不到良好的对位对线，携带角就得不到恢复，且骨折端的旋转力量持续存在。第12页，共25页，2023年，2月20日，星期日肱骨髁上骨折的治疗（1）非手术治疗：优点为创伤小，住院时间短甚至不住院，对移位明显、周围组织损伤严重的，存在复位困难、复位后不稳定等缺点，无明确方法预防肘内翻发生。第13页，共25页，2023年，2月20日，星期日（2）手术治疗：手术切开复位可将骨折完全复位，同时将肱骨内外侧柱对合稳固，充分保持鹰嘴窝完整性，能最大限度保证复位后骨折断端的稳定及愈合后肘关节的伸直功能。复位后采取交叉克氏针固定为目前最稳定的固定方法。且手术切开复位，可去除断端间嵌入的软组织，使骨折断端贴合靠近。第14页，共25页，2023年，2月20日，星期日1、肘后正中切口；2、肘外侧切口；3、肘内外侧切口；4、肘内侧切口；肱骨髁上骨折的手术切口选择：第15页，共25页，2023年，2月20日，星期日既往手术治疗中，采用后侧入路较多，该入路虽然暴露充分，视野清楚，但切断了肱三头肌，破坏了肱三头肌的完整性，早期不可能进行功能锻炼，不可避免地严重干扰了肘关节的功能，由于局部血肿继发关节周围粘连挛缩，术后会引起肌肉的纤维化，甚至导致异位骨化，因此即便术中复位满意，术后远期疗效的优良率亦难提高。肘关节后侧入路：第16页，共25页，2023年，2月20日，星期日髁上骨折，肘后切口，关节功能差第17页，共25页，2023年，2月20日，星期日肘关节外侧入路：

1、目前使用较为普遍，其克服了肱三头肌腱的切断、牵拉，维持了肱三头肌的完整性，可早期功能锻炼。

2、但采用肘关节外侧入路，骨折远端内侧对位不佳且易旋转而造成肘内翻畸形。

3、外侧入路克氏针交叉固定时容易损伤尺神经，尤其是肿胀严重的患儿。为避免损伤尺神经而外侧行2枚克氏针固定则易出现固定不稳固的情况。第18页，共25页，2023年，2月20日，星期日切口比较隐蔽，对患儿将来肘部美观影响较小，同时可以保证直视下将骨折断端于前侧、后侧及尺侧妥善复位，解决内侧骨质扦插问题，减少术后肘内翻发生的可能性，尤其是肿胀严重的患儿，可以避免克氏针交叉固定时损伤尺神经。肘内侧入路：第19页，共25页，2023年，2月20日，星期日第20页，共25页，2023年，2月20日，星期日第21页，共25页，2023年，2月20日，星期日第22页，共25页，2023年，2月20日，星期日外侧入路和内外侧联合入路：内侧入路完全能够满足骨折对位和固定良好的要求，没有必要再