风心二狭患者的麻醉

关于风心二狭患者的麻醉第1页，共36页，2023年，2月20日，星期日心脏瓣膜病概念：瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的功能或结构异常导致瓣口狭窄及(或)关闲不全．

风湿性心脏病（风心病）：是风湿炎症过程所致瓣膜损害。第2页，共36页，2023年，2月20日，星期日病因

炎症创伤粘液样变性退行性改变缺血性坏死先天性畸形病因风湿性炎症第3页，共36页，2023年，2月20日，星期日二尖瓣疾病二尖瓣狭窄MitralStenosisMS第4页，共36页，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狭窄病因和病理病因：

最常见为风湿热、女性多见(2/3)常有反复关节肿痛史或扁桃体炎史病理：１、瓣膜交界处粘连２、瓣叶游离缘粘连３、腱索粘连融合４、复合病变第5页，共36页，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狭窄病理第6页，共36页，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狭窄病理第7页，共36页，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狭窄病理正常：4-6cm2

轻度：>1.5cm2中度:1～1.5cm2重度:<1cm2第8页，共36页，2023年，2月20日，星期日右心室增大与右心衰竭肺动脉高压左房增大左房压力增高MS☆严重MS时可有左心室的废用性萎缩.MS主要累及左心房与右心室。LVRVRALAPALung症状体征症状、体征体征第9页，共36页，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狭窄临床症状呼吸困难（最常见早期症状）：

1)劳力性呼吸困难

2）静息时呼吸困难

3）阵发性呼吸困难

4）端坐呼吸

5）急性肺水肿

第10页，共36页，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狭窄临床症状咯血：

1）鲜血(支气管静脉破裂)2）血性痰(微血管破裂)3）粉红色泡沫痰(急性肺水肿)4）暗红色血(肺梗死伴咯血)咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大声嘶：扩大左房压迫左喉返神经

第11页，共36页，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狭窄临床体征心脏外体征二尖瓣狭窄本身的心脏体征肺A高压和右室扩大的心脏体征第12页，共36页，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狭窄临床体征二尖瓣面容第13页，共36页，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狭窄临床体征

视：心尖搏动正常或不明显

触：心尖部可触及舒张期震颤

叩：典型者呈梨形改变

听：心尖部Ｓ１亢进、开瓣音（瓣膜弹性良好）、心尖部低调的隆隆样舒张中晚期杂音心脏体征第14页，共36页，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狭窄临床体征肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征

肺动脉高压：P２亢进或伴分裂

肺动脉扩张：Graham-Steel杂音

右心室扩大：心前区心尖搏动弥散三尖瓣区收缩期吹风样杂音第15页，共36页，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狭窄的并发症心房颤动；常见、相对早期发生急性肺水肿；重度MS的严重并发症血栓栓塞；晚期常见并发症（部位？观察？护理？）右心衰竭；发生率20%感染性心内膜炎；较少见肺部感染；常见

第16页，共36页，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狭窄的辅助检查X线检查

左心房增大肺动脉干扩张右心室扩大左前斜位增大的左房压迫食管下段后移肺淤血第17页，共36页，2023年，2月20日，星期日第18页，共36页，2023年，2月20日，星期日胸片后前位（左图）示两肺淤血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。第19页，共36页，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狭窄的辅助检查心电图

二尖瓣型Ｐ波第20页，共36页，2023年，2月20日，星期日心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整

心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。

心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大

Xiangya-3ECG第21页，共36页，2023年，2月20日，星期日二狭辅助检查超声心动图

M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动第22页，共36页，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狭窄的诊断诊断心尖部舒张期隆隆样杂音X线/心电图示左心房增大超声心动图特征第23页，共36页，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狭窄麻醉管理原则（1）防止心动过速，心动过速时舒张期短，更减少左室充盈，心排量进一步下降。（2）防止心动过缓，每分钟心排量需一定数量心率补偿每搏量的不足，如心动过缓失去代偿功能，血压将严重下降。（3）右侧压力增高和左侧低心排使心脏应变能力很小，药物作用或液体的输入，无论数量和速度都应格外谨慎。第24页，共36页，2023年，2月20日，星期日尖瓣狭窄麻醉管理原则（4）除非血压明显下降，一般不用正性肌力药物，因不但很少有帮助可能有害。（5）血压明显下降时，为保证足够主动脉舒张压供应冠状动脉血流，应用血管加压药。（6）房颤伴过快的室率，用洋地黄控制心率。第25页，共36页，2023年，2月20日，星期日尖瓣狭窄麻醉管理原则（7）保持足够血容量，但要注意输入量及速度，以防肺水肿。（8）患者对体位的改变十分敏感，应缓慢实施。（9）术后可能需一定时间呼吸机辅助。第26页，共36页，2023年，2月20日，星期日本例患者病史资料患者，女性，71岁，49KG，155CM，392990，因“突发上腹痛一天”，诊断为“急性胆囊炎，胆石症”入院，拟行“LC术”既往有直肠癌手术史，5年前被诊断为“风心病，二尖瓣狭窄”，一直口服地高辛，丹七片，武都力，入院后停药。BP130/80mmHg,P68次/分R21次/分第27页，共36页，2023年，2月20日，星期日体格检查患者神志清，二尖瓣面容，平素偶有呼吸困难，口唇不发绀，步行可行2Km，心律绝对不齐，偶及早搏第28页，共36页，2023年，2月20日，星期日实验室检查血常规、生化、凝血功能、胸片均正常心电图示房颤心律，不完右心超示风心病，二狭二闭（轻），轻度肺动脉高压43mmHg第29页，共36页，2023年，2月20日，星期日第30页，共36页，2023年，2月20日，星期日患者心功能II级，ASAIII级拟静吸复合喉罩全麻第31页，共36页，2023年，2月20日，星期日手术经过患者入室BP120/65mmHg，P82次/分入室后常规开放静脉后，在超声引导下行右桡动脉穿刺置管和右颈内静脉置管。在超声中明显发现患者颈内静脉扩张。补液警惕250ml，胶体250ml后准备诱导开始麻醉第32页，共36页，2023年，2月20日，星期日麻醉诱导力月西1mg，依托咪酯20mg，芬太尼0.2mg，爱可松50mg后3#LMA喉罩插管成功吸入七氟醚1%；静脉丙泊酚150mg/h，顺式阿曲库铵8mg/h，瑞芬太尼0.2mg/h维持第33页，共36页，2023年，2月20日，星期日麻醉诱导后查动脉血气分析示K3.6，BE-0.8，HGB9.6G/L，PH7.43，PO2547，PCO235.予KCL2g，硫酸镁2.5g术中维持血压在120/70mmHg，心率70次/分左右第34页，