医院病历书写制度

医院病历书写制度一、本院的执业注册医师、注册护士、实习医师、进修医师等均可书写《山东省病历书写基本规范（2010年版）》（以下均称规范）规定的相应病历内容。二、相关人员应严格按照规范的要求书写病历。病历内容应表述准确，语句通顺，标点正确，用字规范。电子病历即时打印，并签名。三、病历一律用中文和医学术语书写，个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。诊断、手术应按照国际疾病分类标准名称填写。四、门（急）诊病历书写的基本要求：1.门（急）诊病历由接诊医师即时完成，时间按24小时制记录，具体到分钟；需抢救的患者，应在抢救结束后6小时内认真追记。2.门（急）诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。3.初诊病历记录应包括患者的一般情况（姓名、性别、年龄、住址等）（由挂号室填写）、病史提供者姓名、病史详细与否、主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征、专科检查、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等由接诊医师按照规范书写。4.复诊病历记录包括就诊时间、科别、上次就诊后的病情变化、必要的体格检查和辅助检查、处理意见等，由接诊医师按照规范书写。5.门诊患者如三次不能确诊，经治医师应提出门诊会诊，或收入住院诊治。请求上级医师或他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。6.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签名。7.门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并注明住院的原因和初步印象诊断。8.留观病人的病情变化应记录在门（急）诊病历中。交班、接班时各记一次，病情变化随时记录。9.留观病人出院时必须在门（急）诊病历上写明离院时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。10.法定传染病应注明疫情报告情况。五、住院病历书写的基本要求：1.经治医师为患者书写入院病历并签名，上级医师应审查。2.书写时力求详尽、准确。入院记录要求入院后24小时内完成。3.实习医师书写住院病历，带教医师审查签名。4.再次入院者应写再次入院病历。5.首次病程记录入院后8小时内完成，诊疗计划由高级职称医师审核签名。6.病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果等。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录按规定及时记载，危、重患者和病情骤然恶化患者应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，上级医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签名。7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签名。8.手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。9.凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责书写于病程记录内。10.凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写转诊、转科或转院记录，上级医师审查签名。转院记录最后由科主任审查签名。11.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。12.出院记录和死亡记录应在当日完成。由经治医师书写，上级医师审查签名。13.死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救