2022年医学专题-中国第四次幽门螺旋杆菌感染诊治共识解读-最终版

中国第四次幽门(yōumén)螺杆菌感染诊治共识

──解读第一页，共六十七页。共识要重点解决(jiějué)的问题哪些病人(bìngrén)应该治疗如何诊断(zhěnduàn)Hp感染如何有效治疗适应证检测方法治疗方法第二页，共六十七页。新共识的内容(nèiróng)：三部分幽门(yōumén)螺杆菌感染幽门(yōumén)螺杆菌感染幽门螺杆菌感染根除适应证根除治疗检测第三页，共六十七页。第一部分(bùfen)：根除适应证幽门(yōumén)螺杆菌感染根除(gēnchú)适应证有争议的问题根除的益处第四页，共六十七页。根除幽门(yōumén)螺杆菌的适应证幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)√胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良症状√慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂√早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除√长期服用质子泵抑制剂√胃癌家族史√计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）√不明原因的缺铁性贫血√特发性血小板减少性紫癜（ITP）√其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier病）√个人要求治疗√第五页，共六十七页。根除幽门(yōumén)螺杆菌的适应证(1)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)√胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良症状√治疗(zhìliáo)作用第六页，共六十七页。慢性胃炎、非溃疡性消化不良(xiāohuàbùliánɡ)和

功能性消化不良(xiāohuàbùliánɡ)关系示意图慢性(mànxìng)胃炎强调内镜或组织学改变

NUD或FD强调消化不良症状

刘文忠.中华消化(xiāohuà)杂志2002;22:581-2＝第七页，共六十七页。根除幽门(yōumén)螺杆菌的适应证（2）幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂√早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除√长期服用质子泵抑制剂√胃癌家族史√计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）√第八页，共六十七页。根除适应(shìyìng)证的新内容KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术次全切除计划长期服用非甾体类抗炎药（NSAID）治疗（包括低剂量阿司匹林）强烈推荐长期服用质子泵抑制剂（PPI）第九页，共六十七页。早期胃癌息肉上皮肉瘤变（异型增生）内镜黏膜下剥离（ESD）内镜下黏膜切除（EMR）早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术次全切除第十页，共六十七页。长期(chángqī)服用质子泵抑制剂服用PPI后胃内pH上升，有利于幽门螺杆菌从胃窦向胃体位移;胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸。第十一页，共六十七页。计划长期服用非甾体类抗炎药（NSAID）治疗（包括低剂量阿司匹林）

HP感染服用NSAIDS风险(fēngxiǎn)增加第十二页，共六十七页。根除幽门(yōumén)螺杆菌的适应证(3)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐不明原因的缺铁性贫血√特发性血小板减少性紫癜（ITP）√其他幽门螺杆菌相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier病）√治疗(zhìliáo)作用第十三页，共六十七页。根除幽门(yōumén)螺杆菌的适应证(4)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐个人要求治疗√情况不同获益各异有一定潜在风险第十四页，共六十七页。个人要求(yāoqiú)治疗应经过严格评估:年龄<45岁,无报警症状者，支持根除治疗;年龄≥45岁或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检查(jiǎnchá)。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理潜在的风险，如漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等。第十五页，共六十七页。幽门(yōumén)螺杆菌感染根除(gēnchú)适应证有争议(zhēngyì)的问题是否实施“Hp检测和治疗”策略根除Hp对GERD的影响第十六页，共六十七页。幽门螺杆菌感染(gǎnrǎn)的“检测和治疗”策略

“testandtreat”strategy年龄可根据(gēnjù)当地消化道肿瘤发病率调整呼气(hūqì)试验，或粪便抗原试验幽门螺杆菌检测阳性年龄<45无报警症状消瘦、消化道出血、吞咽困难、吞咽疼痛、持续呕吐、腹部肿块等根除治疗消化不良第十七页，共六十七页。Hp“检测和治疗”策略:不适合(shìhé)中国第十八页，共六十七页。幽门螺杆菌感染与GERD

——东、西方国家研究结果(jiēguǒ)存在差异第十九页，共六十七页。支持GERD根除(gēnchú)幽门螺杆菌

根除幽门螺杆菌后，胃体胃炎者胃酸(wèisuān)分泌从低酸恢复正常，增加GERD发生的危险性。东方国家虽以胃体胃炎居多，但胃癌发病率高，长期Hp感染者胃癌发生危险性增加。两害相权取其轻第二十页，共六十七页。实施(shíshī)中需注意的问题

必须根据根除适应证进行幽门螺杆菌检测，不应任意地扩大(kuòdà)检测对象。第二十一页，共六十七页。第二(dìèr)部分：感染的检测幽门(yōumén)螺杆菌感染检测(jiǎncè)第二十二页，共六十七页。幽门(yōumén)螺杆菌感染的检测经内镜的检测(jiǎncè)方法不经内镜的检测(jiǎncè)方法快速尿素酶试验RUT病理切片染色培养黏膜涂片革兰氏染色基因方法:PCR等13C-或14C-尿素呼气试验UBTHp粪便抗原试验Hp血清抗体试验第二十三页，共六十七页。幽门(yōumén)螺杆菌感染的检测判断根除感染诊断三项之一阴性(yīnxìng)－根除三项之一阳性(yángxìng)－感染第二十四页，共六十七页。实施(shíshī)中需注意的问题不同检测(jiǎncè)试剂的准确性存在差异，应用的试剂和方法需经过验证。

检测结果的准确性受到操作人员和操作方法差异的影响。不同疾病状态对结果产生影响,如溃疡出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤导致RUT假阴性，残胃炎UBT不可靠，胃粘膜肠化生中HP低，故需不同时间，采用多种方法取得更可靠结果。第二十五页，共六十七页。幽门(yōumén)螺杆菌感染检测时间检测停PPI2周停抗生素、铋剂、抗菌作用(zuòyòng)中药4周根除治疗间隔至少4周检测PPI、抗生素、铋剂、抗菌作用(zuòyòng)中药第二十六页，共六十七页。血清(xuèqīng)抗体试验检测幽门螺杆菌的作用

消化性溃疡(kuìyáng)出血胃MALT淋巴瘤第二十七页，共六十七页。注意(zhùyì)幽门螺杆菌检测假阴性胃黏膜病理(bìnglǐ)诊断活动性消化性溃疡患者排除NSAID后，幽门螺杆菌感染的可能性>95%。在上述情况下，如幽门螺杆菌检测阴性(yīnxìng)，要高度怀疑假阴性(yīnxìng)第二十八页，共六十七页。13C-尿素(niàosù)呼气试验测试值在临界值(Cut-offvalue)附近时结果(jiēguǒ)不可靠。临界值阳性(yángxìng)阴性462GisbertJP,etal.AlimentPharmacolTher.2004;20:1001-17可间隔一段时间后再次检测,或用其他方法检测。第二十九页，共六十七页。第三(dìsān)部分：根除治疗幽门(yōumén)螺杆菌感染根除(gēnchú)治疗背景第三十页，共六十七页。标准(biāozhǔn)三联疗法A-阿莫西林,C-克拉(kèlā)霉素,M-甲硝唑,L-左氧氟沙星,T-四环素,B-铋剂,F-呋喃唑酮O-奥美拉唑，L-兰索拉唑，R-雷贝拉唑第三十一页，共六十七页。标准三联疗法(liáofǎ)根除幽门螺杆菌国际、随机、双盲、安慰剂对照根除(gēnchú)幽门螺杆菌研究LindT,etal.helicobacter1996;1:138-44第三十二页，共六十七页。全球标准(biāozhǔn)三联的Hp根除率■符合(fúhé)MaastrichtIII标准三联（PPI+A+C）■成人初治GrahamDY,etal.Gut201059:1143-115380%95%标准三联已不再适合(shìhé)作为一线疗法第三十三页，共六十七页。耐药率上升(shàngshēng)是根除率下降的主要原因中国幽门螺杆菌耐药率调查中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国(quánɡuó)幽门螺杆菌科研协作组.胃肠病学2007;12:525-530第三十四页，共六十七页。幽门(yōumén)螺杆菌耐药率

(562株细菌)第三十五页，共六十七页。江西Hp耐药的变化(biànhuà)情况近15年耐药率变化(biànhuà)2010~2011年耐药率第三十六页，共六十七页。如何提高(tígāo)幽门螺杆菌根除率？无铋剂第三十七页，共六十七页。Maastrichr-4第三十八页，共六十七页。标准(biāozhǔn)三联疗法第三十九页，共六十七页。序贯疗法(liáofǎ)第四十页，共六十七页。序贯-标准(biāozhǔn)三联方案根除幽门螺杆菌对比

－多中心研究第四十一页，共六十七页。伴同(bàntóng)疗法

第四十二页，共六十七页。左氧氟沙星三联疗法(liáofǎ)第四十三页，共六十七页。铋剂四联疗法(liáofǎ)第四十四页，共六十七页。经典铋剂四联疗法(liáofǎ)根除幽门螺杆菌第四十五页，共六十七页。标准(biāozhǔn)三联疗法加铋剂可提高疗效方案根除率ITT%(n)PP%(n)LCA三联75.0(27/36)79.4(27/34)LCA三联+铋剂85.7(30/35)93.8(30/32)LCM三联73.2(30/41)78.9(30/38)LCM三联+铋剂81.8(27/33)90.0(27/30)牟方宏、胡伏莲等.胃肠病学2007:12:531-534第四十六页，共六十七页。幽门螺杆菌根除(gēnchú)治疗－多中心研究LvNH,etal.Helicobacter2011;16(Suppl.1):87方案根除率％(n)ITT分析PP分析三联疗法7天73.8(107/145)79.7(107/134)三联疗法10天79.3(115/145)85.2(115/135)四联疗法7天82.8(120/145)86.9(120/135)四联疗法10天86.9(126/145)91.3(126/138)第四十七页，共六十七页。铋剂四联疗法疗效(liáoxiào)与疗程方案根除率ITT%(n)PP%(n)标准铋剂四联-7d79.1(34/43)82.9(34/41)标准铋剂四联-10d88.9(40/45)90.9(40/44)郑青等.胃肠病学2008;12:531-534第四十八页，共六十七页。标准(biāozhǔn)三联加铋剂14天疗法有很高

幽门螺杆菌根除率

方案根除率ITT％(n)PP%(n)四联-7天80.0(64/80)82.0(64/78)四联-14天93.7(75/80)97.4(75/77)p值0.010.01LuH,etal.Helicobacter2010;15:233-238第四十九页，共六十七页。铋剂四联疗法(liáofǎ)疗程与疗效第五十页，共六十七页。Maastrichr-4第五十一页，共六十七页。第五十二页，共六十七页。新共识(ɡònɡshí)幽门(yōumén)螺杆菌感染根除(gēnchú)治疗含铋剂的四联方案方案推荐第五十三页，共六十七页。根除幽门(yōumén)螺杆菌的药物RBC第五十四页，共六十七页。铋剂四联疗法(liáofǎ)的抗生素选择阿莫西林克拉(kèlā)霉素四环素甲硝唑呋喃唑酮左氧氟沙星敏感(mǐngǎn)抗生素耐药抗生素

铋剂+PPI+两种抗生素第五十五页，共六十七页。推荐的根除(gēnchú)幽门螺杆菌方案初次(chūcì)治疗(initialtherapy)补救治疗(rescuetherapy)一线方案(fāngàn)（firstline）?二线方案（secondline）?第五十六页，共六十七页。推荐(tuījiàn)的根除幽门螺杆菌方案（青霉素过敏者）初次(chūcì)治疗失败后，抗菌药物选择余地小

第五十七页，共六十七页。新共识(ɡònɡshí)推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法

方案抗生素1抗生素21a四环素750mg或1000mgbid甲硝唑400mgbid或tid1b四环素750mg或1000mgbid呋喃唑酮100mgbid2阿莫西林1000mgbid呋喃唑酮100mgbid3阿莫西林1000mgbid克拉霉素500mgbid4阿莫西林1000mgbid左氧氟沙星500mgqd或200mgbid*标准(biāozhǔn)剂量PPI+标准剂量铋剂bid+两种抗生素第五十八页，共六十七页。二次治疗(zhìliáo)失败后的处理第一次治疗第二次治疗第五十九页，共六十七页。两次治疗失败(shībài)后的推荐需评估再次根除(gēnchú)治疗风险-获