护理书写整改措施(共5篇)

第第10页共12页护理书写整改措施（共5篇）护理书写整改措施（5180195.24.8%，病历。一、存在问题：1.存在上级医师签名不及时现象。2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。实际情况不符合。二、整改措施：1.培养良好的_惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。进行中医内容的讨论。评挂钩。xx040575296.73.3%，无丙级病历。一、存在问题：1.部分运行病历打印不及时。写不全等。复诊的病人未写随诊期限。临床路径落实不到位。病历不按规定的内容和格式书写。二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。行。诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。平。xx070286096.53.5%，无丙级病历。一、存在问题：1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。个别病历中理、法、方、药不能高度统一。部分医师不能准确辨证使用中成药物。部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。病历中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。部分病历四诊不全。二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。力。加强优势病种的管理。提高医护人员自身素质和业务水平，定期组织医护人员学_，鼓励参加继续，提高医护人员专业理论知识。加大对临床医师的三基培训，并进行定期的考核，优秀者给予奖励。xx10101-6136691.7障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；2单位；3、知情同意告知书签字不规范；4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。整改措施：1、切实提高思想认识，重视病历质量。2、各科要组织医生认真学_并切实落实医疗机构病历书写规范。3、各科要加强交流，相互学_。组织学_优秀样板病历，要相互交流、学_、讨论、虚心请教。4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。病历书写规范整改计划目的：针对前期病历书写中出现的问题，为进一步避免和纠正此类错误发生，加强和督促急诊医师规范化书写门诊病历和急诊留观病历。具体制度：1、门诊书写规范：1）以最新病历书写基本规范解读为基准。医嘱不要出现药品商品名。药物用法用量书写清楚，要与电脑处方一致。现代签等情况。由患者交待。2、留观病历书写规范：1）同门诊病历书写规范。严格遵守急诊留观制度。度，如未完成留观病历书写，下一班医师有义务提醒上一班医师完成病历书写，如上一班医师推诿扯皮，有权向主任反应，并责令其完成；如下一班医师未提醒其完成病历书写，则由此医师补写完成。3、留观病历号规定（暂定）：1+序号（先后顺序编号每月一归总如：0800120030011、择期由熊文主讲病历书写注意事项21审阅，并且做出评分总结，并制定整改计划，电子版存档。3、质控小组不定期进行门诊病历质量抽查，对出现的问题病历责任人，给予一定的处罚措施，以督促其病历规范化书写，并做好记录、分析、总结及整改措施。文陈红芬-8-92我在工作中发生了很多错误和失误，思想上还没有完全重视起来。责。上班期间我对待工作的态度也不够端正，没有及时的认识到自己的错误，让护士长很失望，在这里我对这段时间的无知与任性感到抱歉，错误并不可怕，可怕的是不能认识和改正错误。今后我一定虚心接受护士长的批评和建议，努力改正自己的错误与不足。经过很长时间的休息不上班，我发现自己的护理业务技能不熟练，缺乏经验，操作欠熟练，工作不够细心，交接班不够详细护理记录欠规范，护理措施和过程记录不全面，专业知识掌握不全面。特别是在这次的操作考试中，我没有做好，我知道不能以长时间休假为理由，现实中医护工作的失误是没有理由的，我们不能拿病人开玩笑。在以后的工作中，我会针对身上的不足加强整改。首先加强业务技能的学_，提高专业技术水平，积极参加医院及科室举办的各种形式的业务学_，认真做好技能操作的学_和考试。充分利用业余休息时间加强自己薄弱点的学_与实际操作的训练，苦练基本功，多向有经验的护理前辈学_。其次提高业务素质，加强护理制度的学_，严格执行查对制度及时准备执行医嘱，增强责任心，杜绝差错和事故的发生。最后，请领导放心在以后的工作过程中我一定端正思想态3护理整改措施护理整改措施针对我科护理存在的问题：我们科护士都非常的年轻作为低年资护士的我们因为工作经验不足、技能操作不够熟练、思考问题比较单一、不善于和患者及其家属沟通、不能有效的运用所学知识和技能迅速正确的判断和处理临床突发事件等，患者的自我保护意识越来越强，对医疗服务的期望值越来越高。作为临床护士，必须强化服务意识，改善服务态度，优化护患关系，提高护理质量，避免护理纠纷。护理的整改措施：1。对于经验不足，我们要加强学_，医院增加培训的机会，我们自己要交流经验相互学_，尤其要提高输液水平输液水平是衡量一个护士最基本的标准，常规处置时应征求患者说:静脉输液前您能方便一下吗?静脉穿刺1可不可以再给您扎一次或是不好意思换个人再给您扎一针等等。工作学_才能是一个合格的护士！加强责任心责任心是个体对个人行为及服务对象负责的一种自觉意识，是执行规章制度的保证。护士要加强责任心，针对性地对患者进行全面护理，以增强护理效果，提高护理质量。提高护士沟通水平，消除纠纷隐患。（1）在优化护患关系中，沟通极为重要。没有沟通，护理人员就无法评估患者，无法收集有效的资料与信息，无法发现潜在的护患矛盾。因此，在护理工作中，要求每一位护士都能熟练掌握沟通技巧。进行护患沟通时，用通俗易懂、清晰、准确、符合个性化的语言，结合患者的实际情况向患者说明诊疗计划、检查、治疗及可能发生的并发症和意外，并认真倾听患者意见，准确回答问题。通过有效的沟通，给患者更多的关爱，了解其心理活动，以便及时采取有效的治疗手段和护理措施，使患者心情舒畅，积极配合治疗及护理。考，理解患者或家属。在任何情况下都保持良好的心情，以情感人，以理服人，提高患者对护理工作的顺应性和信任度，保证护理工作顺利完成。应及时与患者或家属沟通所用的费用。对患者提出的有关费用问题、各种各样的疑问及要求，及时提供查询帮助，化解因费用误会引起的护理纠纷。我们体会到，优化护患关系，真心诚意地帮助患者，能够赢得患者及其家属对我们的信任，从而避免护理纠纷。41及时发现和评估存在导致患者跌倒、坠床的高危因，护士应对病人家属进行安全并采取相应防范措施。2、对于新入院的患者，由接诊护士对其进行入院评估，确认是否为压疮高危患者，采取相应的护理措施。3、建立护士岗位责任制，明确护士岗位职责。4、修订专科护理常规、操作规程和相应的制度。5、完善修订健康制度及相关内容，加强责任护士对责任床的健康力度。6、从护士的仪表仪容、组织纪律、服务质量、沟通与协调、基础护理、危重病人护理落实情况、三基三严等方面进行绩效考核。7、制定护士培训目标、计划与内容、考核等。8、完善分级护理质量评价标准，护士掌握分级护理的内容。9、优质护理服务落实到位，护士知晓优质护理服务的目的和内涵。10、组织学_危重患儿护理的相关知识与操作技能。11案。12程。13、组织学_科室仪器、设备使用制度与操作流程。14、加强学_护士对专科健康宣教、出院指导的内容。15、完善制定护理查房、护理会诊和病例讨论制度。16、修订护理不良事件的成因分析及改进机制。17、制定护理技术操作常见并发症的预防与处理流程。18、完善紧急意外情况的应急预案和处理流程及组织培训演练。19、制定新生儿室工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范，突发事件应急预案。20、制定计划新生儿室护专业理论与技术培训考核。21、加强新生儿室的工作人员对新生儿工作流程熟悉。2258许多问题，根据这些问题我们整改如下。护理存在问题：大部分"护理文件资料"无制定日期；分级护理制度未更新；"采血室"无显著标示；护理不良事件记录为"0"记录，无"缺陷记录"；输液室无输液巡视记录；社区出诊服务记录用"圆珠笔"记录，操作记录单"无生命体征"评估、家庭治疗操作处置单不规范。整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；分级护理制度及时更新。在采血室明显位置悬挂"标示"；理质量的质控实行院长领导下的护理部护士长全体护士的三级量管理监控，落实护理质量的持续改进，加强专项质控，落实纷缺陷管理，使用 市护理质控中心统一下发的护理不良事件报登记表，鼓励职工主动上报"护理不良事件"；加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培训，要求记录内要客观、真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，发现问题及时整改，对共性题护士长会议进行讨论统一。按照出诊服务