TQM全面质量管理医院全面质量管理和持续改进实施方案

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医院全面质量管理和持续改进实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容且将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控且和科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，且不断修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，且制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，且制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、医务科等职能部门职责（1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施且向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员且提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便和绩效挂钩。（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级之上职称相关人员3-5人组成。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范且组织实施，责任落实到个人，和绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控会议，反映问题。收集和本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。(10)按专科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2、病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检查且作出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理且向上级医师报告。(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成)。(4)病历书写完整、规范，不得缺项。(5)24小时内完成血、尿、便化验，且根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱且交代注意事项。3、病房主治医师(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，且向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，且在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案且实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，且做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，且向上级医师汇报。4、病房主任（副主任）医师（1）组织或参和制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1—2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，且指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。三、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未见完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程和实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科俩级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。⑴抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。⑵抓好查对工作。⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及才报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作且做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。（11）抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量⑫在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生戈粉、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参和核对工作，杜绝病人往返跑路。（三）终末医疗质量管理：1、单病种管理：（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析和评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，且督促整改。2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。四、医疗质量控制目标（一）临床医疗病床使用率之90%病床周转次数之25次/年平均住院日415天入院病人三日确诊率之90%择期手术患者术前平均住院日43天入出院诊断符合率之95%手术前后诊断符合率之95%临床主要诊断、病理诊断符合率之60%急危重症抢救成功率之85%疑难病症好转率之90%无菌手术切口甲级愈合率之97%甲级病案率之95%（无丙级病案）无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故三级、四级医疗事故发生率V0.1/%。医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的3%；重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%院内急会诊到位时间V10分钟同一病例同一病种一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低水平）单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％法定传染病报告率100％（二）急诊急救物品完好率100％器械、仪器完好率90%急诊留观时间V72小时（三）门诊处方合格率之95%门诊病历书写格式合格率之90%门诊和出院诊断符合率之90%普通门诊具有主治医师之上专业技术职务任职资格的本院医师比例之60%挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间V10分钟（四）护理静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为90分）之95%；基础护理合格率之90%（合格标准为90分）危重患者（特护、一级护理）护理合格率之90%（合格标准为80分）病人对护理工作和服务态度满意度之90%健康教育覆盖率达到100%;陪护率45%护理表格书写合格率（合格标准为80分）之95%一人一针一管执行率应达到100％医疗器械消毒灭菌合格率达到100%无护理且发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）每百张床年护理严重差错发生次数V0.5年护理事故发生次数为零新护士上岗前培训率100%；护士、护师规范化培训率70%；主管护师之上继教覆盖率之80%技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参和率之95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参和率之95%病房床位和病房护士比例1：0.4（五）医院感染医院感染率410%医院感染漏报率410%无菌手术切口感染率40.5%医疗器械消毒灭菌合格率达到100%一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100%（六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）：医技科室检查报告科学性和准确率之95%检查报告误诊率43%报告及时性之95%大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间V48小时检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊V30分钟；平诊V2小时；特殊检查出报告（细菌培养、染色体检查除外）24-48小时B超、内镜查完即发报告.放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时.万元之上医疗设备、仪器完好率之95%.万元之上医疗设备、仪器使用时间之30小时/周放射科：X光摄片甲片率之80%废片率41%X线诊断报告和手术病理对照符合率（诊断符合率）之94%.大型X光机检查阳性率之70%检验科：.临床化学室间质评全年平均及格（V工S480）.临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数口1＜2）细菌室间质评全年鉴定正确率之80%尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%报告单审核率达100%药剂科：处方复核率达到100%调配处方出门差错率＜1/10000中药处方饮片误差V±5%制剂检验合格率达100%无假冒伪劣药品药品供应满足率之95%药品收入占总收入比例“0%门诊病人人均医疗费用中药费所占比例450%出院病人人均医疗费用中药费所占比例441%每100张处方使用抗菌药物的比例415%五、科室质量考核标准1、内/外科系统质量安全管理和持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分1.科主任负责质量管理和持续①科主任不了解全面质量管理内容或1改进工作，落实"医疗质量管理不清楚科室质量管理重点，对质量存和持续改进方案”内容要求，建在问题的改进缺乏计划立科室质量管理小组及工作制性3度，体现全面质量管理和持续改②缺科室质量管理小组及制度0.5进③科室质量管理小组未按PDCA循环0.5质开展有效质量管理活动量④科室质量存在问题改进力度不够，1管相同质量问题重复出现无改进理2.每月召开1次科室质量和安①未按规定召开科室质量和安全工作1(12)全工作会议，内容要体现全面、会议3全过程质量管理，有记录②缺改进工作措施及督办记录1③未体现全面、全过程质量管理13.科室落实"住院医师规范化培①缺培训记录12训方案”，有记录。医院每半年②抽查考核不合格，每人次扣0.5分1进行抽查考核1次

44.制定全员培训计划和主治医师之上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参和质量管理和持续改进的全过程①缺全员培训计划②科室人员对质量管理要求不熟悉③无主治医师及之上人员的知识更新培训内容④无开展新技术新业务工作培训⑤无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程⑥缺乏代表科室特色及水平的技术项目110.50.50.50.51.有常见多发病“临床诊疗指①缺“临床诊疗指南”1南”及“医疗护理操作常规”，②未落实“临床诊疗指南”1二、医疗规范(8)5能熟练运用"诊疗指南"和"操作常规”指导|临床工作。患者收入住院治疗应有标准或规范③缺“医疗护理操作常规”④未落实“医疗护理操作常规”⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录⑥缺门诊患者收入住院标准或规范110.50.52.有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施①缺合理使用抗生素的规范或医师对0.51规范内容不了解②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施0.5

3.有合理使用血液和血液制品①缺合理使用血液和血液制品规范或0.5的规范，有合理使用血液和血液医师对规范内容不了解制品的督查记录及处理措施②无合理使用血液和血液制品的督查0.52记录及处理措施③血液和血液制品的应用不合理或存1在无明确适应证应用分扣分得项目基本要求缺陷内容值标准分1.医护人员熟悉《医疗事故处理①科室人员对《条例》内容不了解1条例》内容要求，落实"科室防②缺科室组织学习《条例》记录③医0.5范医疗纠纷及事故发生的重点护人员不掌握紧急封存病历及反应标1三、措施”，制定科室“医疗差错及本的程度医事故报告处理制度”，建立医疗④未制定“医疗差错及事故报告处理1疗差错及事故登记本，对发生的医制度”8安疗差错及事故立即报告医务科，⑤医护人员不了解发生医疗差错及事1全且登记、讨论故后的报告处理程序(20)⑥未建立医^疗差错及事故登记本⑦医0.5疗差错或事故未及时报告医务科，每2漏报一次扣1分⑧未登记、讨论发生的差错事故1

42.有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时需按照“住院诊疗方案临时改变时的决定程序”进行①未按流程要求确认诊疗方案②各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣0.5分③临时改变诊疗方案时未按程序要求进行2113.对医疗活动中发生的异常医①科室人员对“异常医疗信息请示报12疗信息要及时请示报告增加工作的危机感和机敏性告制度”不了解②异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报1次扣0.5分14.建立“危重患者管理制度”，①缺“危重患者管理制度0.5科室应加强对危重患者的管理②危重患者抢救未进行全科讨论0.52及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写"危重患者报告书”上报医务科③科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分15.建立"新技术新业务准入管理①缺“新技术新业务准入管理制度”12制度”及“新开展有创操作报批制度”②缺“新开展有创操作报批制度”0.5③科室人员对制度内容不了解或未执0.5行，每人次扣0.5分

26.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容①对告知内容不了解轧每人先口05分②未落实告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知项目目录④未维护和尊重患者的权益0.50.50.50.5分扣分得项目值基本要求缺陷内容标准分四、考核卫生行政部门规定的单病①入院诊断和出院诊断不符，每例次1病种病例和1临床专科前5位住院扣0.5分种3病种，重点考核：1.诊断和鉴别②缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分1质诊断。入院诊断和出院诊断相符③确定诊断者为非主治医师及以下人1量合，有鉴别诊断内容，确定诊断员，每例次扣0.5分控者为主治医师及之上人员

制2.治疗方案的正确性。诊疗方案①诊疗方案的艇应由具备本专业资格的主1(30)的确定应由具备本专业资格的治医师负责，违背1次口0.5分1主治医师负责；疑难危重患者的②疑难危重患者的诊疗方案由科主任诊疗方案由科主任或副主任医或副主任医师以及之上人员制定，违5师及之上人员制定诊疗方案中背1次扣0.5分有避免且发症的内容;病程记录③诊疗方案中缺避免且发症的内容1中有诊疗方案及实施的内容。对④病程记录中缺诊疗方案及实施的内容1执行诊疗计划中出现的问题要⑤对诊疗计划变更或调整的原因和背1有明确的变更或调整程序景未进行讨论及记录3.检查和处理的适宜性（适应①医技科室检查项目（5,乂内，彩2证、检查时机、适宜的间隔、是超等）和诊治工作不相关否有针对性等）②有创操作（介入治疗、内镜、血管26医技科室检查项目（CT，造影等）项目和疾病诊治缺乏适宜性MRI，彩超等）和诊治工作要相③对检查、治疗结果的评价意见未记2关。有创操作（介入治疗、内镜、在病程记录中或未根据检查诊断结果血管造影等）项目和疾病诊治要适宜对诊疗方案进行变更和调整

4.用药的合理性和安全性，处①抗生素应用缺乏适应证或长期用药1方、医嘱要以本院“用药指南”者无细菌培养和药敏检查结果的支持或规范为基础，医师、护士应知②药物过敏无记载1晓本科常用药物的信息（适应③对药物不良反应和安全评估无处置0.5证、禁忌证、配伍禁忌等），重意见点是感染患者抗生素使用的适④发生药物不良反应未按“药物不良0.5宜性（剂量、途径、疗程、抗生反应监察报告制度”填表上报或病历素选用档次、联合应用的适应证中无记录6等），抗生素应用要有细菌培养⑤同类药物重复应用1和药敏检查结果的支持。细胞毒⑥应用和本病诊治无关的药物1性药、特殊药物的使用要注意使⑦对可能发生的药物不良反应和注意1用依据和给药方法，避免同种重页未向患者交待复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，且将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报

5.处理急危重症患者的应急反①缺科室处理急危重症患者应急预案1应能力。制定"科室处理急危重②科室人中对处理急危重症患者应急1.5症患者的应急预案，对预案内预案不熟悉容进行模拟训练，要求熟练掌③未进行模拟）1练,出现应急情兄忙乱无章1握、反应迅速。有明确的"人员④缺抢救设备操作规程0.58紧急替代制度”且保证联系通讯⑤科室人员不能熟练操作相关抢救设备1工具畅通，以使出现各种突发事⑥对急危重症患者未按制度要求按件时相关人中能确保按时到位时、按规定程序处理2⑦缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通16.疗效和转归。有本科常见多发①缺少本科常见多发病的疗效和转归1病的疗效和转归的数据资料（好的数据资料（好转率、治愈率、死亡2转率、治愈率、病死率）。有和率）院外先进水平比较的诊治项目②无和院外先进水平比较的诊治项目1分扣分得项目值基本要求缺陷内容标准分

1.三级查房制度：严格落实查房①查房次数不足1.5制度，保证查房次数，查房前做②查房准备工作不充分1好各项准备查房时按查房规范③查房形式不规范1进行，结合国内外进展，重点解④病历中缺三级医1）师查房记录或记录1.5决诊疗中的疑难问题，做到解决内容不规范8实际问题和提高诊疗水平相结⑤查房内容未能结合本学科当前进展1五、合。注意查房礼仪，不在患者面⑥查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指1医前随意谈论其病情，以保护医密导作用疗⑦查房过程中泄露医密，加重了患者1核思想负担及精神压力心2.首诊负责制度：落实“首诊医①未执行“首诊医师负责制”2制师负责制”及“专病专治”原则，②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱1度按"科室流程规范”要求接诊且患者现象(30)做到合理分流患者。首诊医师不③如属他科疾病，首诊医师未朝E患2得以任何理由推诱或拒绝诊治者转诊，或收治非本专业患者，每人7患者，如患者病情属他科疾患，次扣1分应介绍患者到他科就诊，在未确④对疑难病例，首诊医师未请示上级1定接受科室前，首诊医师要对患医师者全面负责⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师1未按患者的主要病情收住相应科室

43.死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及之上人员主持，且记录于病历中①死亡病例未讨论②讨论时间超过规定期限③病历中缺讨论记录2114.疑难危重病例会诊讨论制度：①未进行科内会诊或科间会诊或邀请2由科主任或副主任医师之上人院外专家会诊员主持，按规定时间进行讨论且②会诊、讨论不及时16记录于病历中。会诊医师应为主③病历中缺会诊讨论记录1治医师及之上人员（急会诊除④会诊医师不具备会诊资格，每发现2夕卜），在24卜内完成1人次扣1分5.晨会和值班交接班制度：医师①危重患者未进行书面及床头双交接2要严守工作岗位，有事外出要告班知值班人员去向，科室要建立医②未坚守工作岗位，出现脱岗15师交接班记录本，每班有记录，③有事外出未告知值班人员去向④交1危重患者要书面及床头双交接接班本存在漏交或漏接情况1班分扣分得项目值基本要求缺陷内容标准分

科室应制定常规手术治疗目录，以规①大中型手术未进行术前讨1范医师的诊疗行为，落实“手术审查论六、和批准制度”“外科患者围手术期管②病历中缺讨论记录1围理制度及流程规范”，加强围手术期关③手术治疗方案讨论不全面，1手键环节的管理。每个患者的外科治疗未能充分预见手术中可能发生术（手术、麻醉）都必须有方案的意外情况期51.术前讨论制度:大中型手术要进行术④重大、疑难、致残手术及新1管刖讨论，重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和有关领导手理开展手术、有关领导手术要填写《手术未填写《特殊手术申请报告制术审批报告单》报告医务科书》报告医务科度⑤患者手术前准备不充分或必0.5(20)查项目未做⑥预防性应用抗生素超出规格0.5及时限要求

2.手术签字知情同意制度:患者知情同①非规定人员和患方进行术前1意书由术者或主管医师负责谈话及签谈话及签字，每人次扣0.5分字，医患双方应各有_人参加。新开②未履行告知义务，在未征得1展手术、人型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）③未签订手术麻醉同意书3谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术麻醉同意书。对手术目的、必要性、危险性、合且症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答13.手术医师分级管理制度:科室根据科①科室未制定手术医师分级管1内具体情况确定本科大”手术范理办法及各级医|）师手术权限范4围，明确各级医1）师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任围1②未明确科内大中型手术范围批准，中等手术由主治医师批准签发③未经科主任批准，医师实施1手术通知单，新开展和大型手术由科超权限范围手术主任批准签发手术通知单④医师越权限签发手术通知单1

44.术中管理制度科室要制定常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行,落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断。①科室未制定常规手术操作规范②术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作③未落实术中查对制度④手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断11115.术后管理制度:术后要加强患者全身①术后未及时随访0.52情况观察，对且发症要进行早期预防，②未进行且发症的预防控制0.5做到早期发现、及时处理③出现不应该发生的且发症16.手术室出入基本标准和程序，落实病①运送患者时未进行确认0.52房和手术室之间检查和交接制度②无识别标志带牌0.5③患者交接时无记录及签字1

7.手术安全核查、风险评估制度：手术安全核查由术者、麻醉师、护士在手①手术安全核查、风险评估表②手术部位未标识31术实施前、手术开始前、患者离开手③手术部位标识不、正确110术室前共同核对，科室应认真填写手术安全核查、手术风险评估表。手术部位标识正确、三方核查、评估、确④科室未认真执行手术安全核查、风险评估⑤安全核查流程不正确21认后应分别签名。⑥缺三方人员签名1⑦科室人员对手术安全核查、风险评估制度不知晓1备注：内科系统满分为100分，评价项目为第一项至第五项；外科系统满分为130分，评价项目为第一项至第七项。2、急诊科质量安全管理和持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分

科主任负责质量管理和持续改①科主任不了解全面质量管理内容或不清进工作，落实“医疗质量管理楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改1.5持续改进方案”内容要求，建进缺乏计划性立科室质量管理小组及制度，②缺科室质量管理小组及制度体现全面质量管理和持续改进③科室质量管理小组未按PDCA循环开展0.5建立和完善急诊管理信息系统有效质量管理活动0.56动态监测影响医疗质量和安全④科室质量存在问题改进力度不够，相同质的各种因素，保持持续改进，以量问题重复出现无改进1提高工作效率⑤未建立完善的管理信息系统1质要求传染病漏报率410%,急诊⑥传染病漏报率、急诊抢救成功率、急诊病1量抢救成项率之85%,急诊病历甲历甲级率达不到规定要求，每项扣0.5分1.5管级率之90%理2.每月召开1次科室质量和安①未按规定召开科室质量和安全工作会议1.526)全工作会议，内容要体现全面、②缺改进工作措施及督办记录25全员、全过程质量管理，有记录。③未体现全面、全过程质量管理1每半年征求1次临床、医技科室④未按规定征求临床、医技科室的意见0.5对急诊工作的意见3.对员工进行心肺复苏等急救①缺人员培训计划2知识及操作培训，落实"住院医②缺培训记录25师规范化培训方案”，有计划，③抽查考核不合格，每人次扣0.5分1有记录。医院每半年抽查考核1次

104.制定全员质量培训计划和业务培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有临床工作统计资料。全员参和质量管理和持续改进的全过程。急诊科医师应是急诊专科培训合格、担任住院医师2年之上的医师。护师、主治医师及之上人员心肺复苏技能达到高级水平①缺全员质量培训计划和员工业务培训规划或无知识更新内容②员工对质量要求不熟悉③值班医师不具备值班资格或对急诊危重患者救治流程不熟悉④护师、主治医师及之上人员心肺复苏技能达不到规定要求，每人次扣0.5分⑤无开展新技术新业务工作培训⑥无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程⑦缺乏代表科室特色及水平的技术项目⑧缺临床工作统计数据资料11121211项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分

11.有医务科（设专人）对急诊①缺医务科对急诊科的质量监控制度1.5科的质量监控制度，有临床、医②缺临床、医技科室支持制度1.5技科室支持制度，使重症患者能③未落实临床、技科室支持制度2得到医院提供的优先诊疗检查④急会诊门诊楼或病区医师未按规定时限1等服务。急会诊要求门诊楼医师到达85min、病区医师10min内到达。⑤病历书写和抢救记录，不符合规范要求1医应有急诊抢救记录和留观病历⑥无24h上级医师查房记录1书写的规范，留院观察病程记录疗每24h不得少于2次，急、危、规重症患者随时记录，24h内应有范24)上级医师查房意见2.有急诊工作流程，保持“绿①缺急诊工作流程1色通道”畅通。从患者到分诊台②未落实急诊工作流程3到开始抢救处置的时间应在③绿色通道不畅通，抢救延时285min内；10min内完成危重病④未在规定时间内完成处置流程2人的诊疗处置（气道、静脉穿刺、呼吸机等）

3后主要抢救设备和设施目录，①缺抢救设备和设施配置目录1保持抢救设备完好齐备，依人②无专人管理抢救设施和设备1管理设备，每日交接班。有抢救③缺交接班记录及保养记录1设备操作规程及保养记录，且且④抢救设备不齐全或存在故障18员工能够熟练操作设备。有设备⑤缺抢救设备操作规程1不足时的应急调用方案，保证⑥员工不能熟练操作设备15min至1」位⑦缺设备不足时的应急方案1⑧应急方案落实不到位11.医护人员熟悉《医疗事故处①员工对《条例》内容不了解1理条例》内容要求，落实“科室②缺科室组织学习《条例》计划及记录0.5防范医疗纠纷及事故发生的重③医护人员不掌握紧急封存急诊病历及反1点措施”，制定科室“医疗差错应标本的程序三、及事故报告处理制度”，对发生④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”0.5医医疗差错及事故要立即报告医⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后1疗9务科，且登记、讨论报告处理程序1安建立急危重症病人"危重程度评⑥缺医疗差错及事故登记本1全分”制度，救治急危重症病人的⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每130)病历中有“危重程度评分”的记漏报1次扣0.5分载⑧未登记、讨论发生的差错事故1⑨缺“危重程度评分”制度1⑩未落实“危重程度评分”制度1

222.对医疗活动中发生的异常医疗信息要按规定及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。有安全保卫制度①员I对异常医疗信息请示报告制度不了解②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报一次扣0.5分③缺安全保卫制度0.510.533.落实“危重患者管理制度”，科室要加强对危重患者的抢救及观察，对“三无”或危重患者情况复杂而难以处置时，应按规定采取相应措施且及时报告医务科或总值班①未落实“危重患者管理制度”内容要求②值班人员对“三无”或危重患者处理程序不了解，存在处置过失，每发现1次扣0.5分12分值基本要求缺陷内容扣分标准得分34.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，紧急情况下经治医师可委托本院医务人员履行告知义务。充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容①对告知内容不了解，每人次扣0.5分②未落实告知程序，每例次扣0.5分③科室未到出告知项目目录④未维护和尊重患者的权益110.50.5

5.有处理急危重症患者的应急反①缺“急危重症患者处理应急预案”1应能力。制定科室“急危重症患者②员工对处理急危重症患者应急预不熟1.5处理应急预案”，和中毒、外伤等悉1“突发意外伤害事件抢救预案”，③缺中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢且定期进行模拟演练，提高对重救预案”1.5大、紧急、意外事件的应急应变能④员工对中毒、外伤等“突发意外伤害事9力，要求熟练掌握、反应迅速，且件抢救预案”不熟悉1.5有演练记录。制定科室针对各种急⑤缺应急预案演练记录或未进行模拟演1危重症患者的“诊疗常规”，且熟练1.5练掌握和应用⑥缺针对各种急危重症患者的“诊疗常规广⑦员工处置急危重症患者时不熟悉"诊疗常规”内容，治疗方案混乱6.有科室“人员紧急替代制度”，①缺科室“人员紧急替代制度”1科内有各级各类人员空缺替代程②替代人员不明确或联系通讯工具不畅2序和有效的联络途径（值班表备通或不能及时到位4查），有对替代人员进行急救培训的记录，且保证联系通讯工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能按时到位③缺替代人员急救培训记录1

1.急诊首诊负责制度：落实“急①未执行“首诊医师负责制”1诊首诊负责制”，按“科室流程规②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患1.5范”的要求接诊且做到合理分流患者现象者。首诊医师不得以任何理由推诱③首诊医师将患者收住非相应专业病区，1.56或拒绝诊治患者。如患者病情属他每发现1人次扣0.5分四、1科疾患，应予收住相应病区。对危④对疑难、危重病例，首诊医师未按有关核重患者应就地组织抢救，待病情稳规定诊治或进行会诊心1定后再转入病区。在未确定接受科⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按医疗室前，首诊医11师要对患者全面负责患W者的主要病情收住相应科室2.晨会和值班交接制度：科室要建①医师交接班本存在漏交或漏接情况1制立医师交接班记录本，每班有记②危重患者未进行书面及床头双交接班1度4录，危重患者要书面及床头双交接③有事外出未告知值班人员去向120)④未坚守工作岗位，出现脱岗1班。医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向3.抢救工作制度：科室有抢救工作①缺抢救工作制度15制度，且严格落实，保证接诊工作②未落实抢救工作制度2的及时、迅速③因抢救不及时，导致不良后果2

4.优先诊疗程序：科室有“根据病①缺“根据病情优先获得诊疗的程序”1情优先获得诊疗的程序”，值班医②医师未对急危重症患者进行优先诊治2师对急危重症患者或有纠纷征兆③医师未对有纠纷征兆的患者进行15的患者等应采取优先诊疗程序，进优先诊治行优先诊治。重点观察核实急性心④急性心肌梗死或各种外伤患者救治延1肌梗死和各种外伤患者从进入急时r诊室到进行处置的时间（min），含必要检查及治疗项目实施时间3、麻醉科质量安全管理和持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分1.科主任负责质量管理和持续改进工①科主任不了解全面质量管理内容1作，落实“医疗质量管理和持续改进或不清楚科室质量管理重点，对质质方案”内容要求，建立科室质量管理量存在问题的改进缺乏计划性量4小组及制度，体现全面质量管理和持②缺科室质量管理小组及制度1管续改进③科室质量管理小组未按PDCA循1理环开展有效质量管理活动（20）④科室质量存在问题改进力度不1够，相同质量问题重复出现无改进

21.每月召开1次科室质量和安全工①未按规定召开科室质量和安全工1作会议，内容要体现全面、全过程质作会议3量管理，有记录②缺改进工作措施及督办记录1③未体现全面、全过程质量管理133..建立麻醉医师资质管理及评价制①缺麻醉医师资质管理评价制度1度及组织，按照评价方法及程序对麻②未建立麻醉医师资质管理评价组1醉医师的资质和能力进行评价。落实织织15“住院医师规范化培训方案”，有记③缺麻醉医师资质管理评价记录1录。医院每半年进行抽查考核1次④缺住院医规范化培训记录1⑤抽查不合格，每人次扣0.5分14.制定全员培训计划和员工的培训规①缺全员培训计划、员工的培训规2划，做到知识不断更新。积极引进新划或无知识更新内容技术新业务，有相关培训内容、讨论②员工对质量管理要求不熟悉1记录和操作规程，有代表科室技术水③未开展新技术新业务工作培训18平和能力的项目。有临床工作统计资④无开展新技术、新业务的讨论记料。全员参和质量管理和持续改进的录和操作规程2全过程⑤缺乏代表科室技术水平和能力的项颜目1⑥无科室工作统计资料1

1.有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟①缺诊疗常规和操作规范3练运用诊疗常规和操作规范指导临②未落实诊疗常规和操作规范37床工作③缺诊疗常规和操作规范培训情况1记录2.有合理使用麻醉药品的规范，有督①缺合理使用麻醉药品的规范13查记录及处理措施②无合理使用麻醉药品的督查记录2及处理措施3.有麻醉设备操作规程，员工能熟练①缺麻醉设备操作规程1二、操作麻醉设备，有使用记录。麻醉和②员工不能熟练操作麻醉设备，抽2医术中生命监护系统、空气调节系统定考每人次不合格扣1分疗7期保养，有记录，手术药品和器材有③缺麻醉设备、术中生命监护系统2规适度储备和空气调节系统使用保养记录范(25)④手术药品器材储备不足24.制定具有专业特色的医院感染控制2①缺医院感染控制管理方案或制管理方案或制度、重点措施及应急预度、重点措施及应急预案案，有对感染控制缺陷进行整改和效②缺针对感染控制缺陷进行2果再评价的制度和程序，且落实到整改和效果再评价的制度和8位。对员工进行医院感染控制教育，有记录程序31③每项制度落实不到位扣1分④未对员工进行医院感染控制教育或缺相关记录

1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本，对发生的①员工对《条例》内容不了解②缺科室组织学习《条例》计划及记录③医护人员不掌握紧急封存病历及111医疗差错及事故要立即报告医务科，反应标本的程序2且登记，讨论④未制定“医疗差错及事故报告处10理制度“三、⑤医护人员不了解发生医疗1医差错及事故后报告处理程序疗⑥未建立医疗差错及事故登记本1安⑦医疗差错或事故后未及时报告医2全务科，每漏报1次扣0.5分(40)⑧未登记、讨论发生的差错事故12.有麻醉方案确定过程和实施流程，①缺麻醉方案确定过程或实施流程3有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需②缺麻醉医师分级管理制度2③未落实麻醉方案确定过程或实施18临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”流程1④未落实麻醉医师分级管理制度1进行，麻醉记录应在24h内完成⑤改变麻醉方案未按规定进行

43.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报每漏报1次扣0.5分224.建立“危重患者管理制度”对科室①缺“危重患者管理制度”24难以处置的危重患者应及时填写“危②科室对危重患者难以处置时未及2重患者报告书”上报医务科时上报医务科，每漏报1次扣0.5分5.建立"新技术新业务准入管理制度”①缺"新技术新业务准入管理制度”12及“新开展有创操作报批制度”②缺“新开展有创操作报批制度1③员工对制度内容不了解或未执行，每发现1人次扣0.5分2

46.履行各项告知程序，充分尊重患者权益。知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，且记录在同意书中。术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话①对告知内容不了解，每人次扣0.5分②未落实告知程序，每例次扣0.5分③非规定人员和患者、家属或其委托人进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分112

7.处理急危重症患者的应急反应能①缺科室处理急危重症患者应急2力。制定“科室处理急危重症患者的预案应急预案，对预案内容进行模拟训②员工对处理急危重症患者应急2练，要求熟练掌握、反应迅速。有人预案不熟悉。抽考每人次不合格扣员紧急替代制度”且保证联系通讯工0.5分，扣完为止8具畅通，以便出现各种突发事件时相③未进行模拟训练，出现应急情况1关人员能确保按时到位忙乱无章④对急危重症患者未按制度要求按1时、按规定程序处理⑤缺人员紧急替代制度或替代人员2不明确或联系通讯工具不畅通四、11.重要制度健全：具有会诊制度、病击曲生III占yk八卫仝仔•牛土JT而大门AR1重要制度不健全，每缺项扣0.5医例讨论制度、麻醉管理制度等工作制②工作中有违规表现,发现一人次1疗3度，要求科内员口解且得到落实0.05分1核③工作人员对科室重要制度内容不心了解

制2.术前麻醉查房:接到手术通知单后，①未进行术前麻醉查房1度麻醉师应按要求进行术前访视，通过②未签订手术麻醉同意书1(15)充分的术前检查对病情进行评估，决③未选择适宜的麻醉方法和麻醉方1定适宜的麻醉方案，且记录于病历，案由主治医师之上人员签字确认。确定④麻醉方案未经主治医师以及上人1麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状员签字确认态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨⑤缺术前麻醉访视记录16论，选择最适宜的时机和麻醉方法。⑥未执行术前查对制度1和患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出术前用药，且准备麻醉器械。落实查对制度。每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者3.术中管理：术中应监测患者生理状①术中未作麻醉效果评定或未对患0.5态，进行麻醉效果评定，发生意外朦港生理状态未进行监测②缺术中麻醉记录及效果评定记录0.5况及改变麻醉方式要按规定流程进2行。要由具备资格的医师负责谈话，0.5③术中意外处理术中改变麻醉方式落实查对制度时未进行谈话及签字0.5④未落实查对制度

44.术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等）。应按规定时限去病区查见手术患者，且向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉且发症，且做记录①缺苏醒判断标准②未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态③未按规定时限查见患者④未向责任护士交待术后注意事项⑤^术后随访记录110.50.514、检验科质量安全管理和持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分1.科主任负责质量管理和持续改进①科主任不了解全面质量管理内容1工作，落实“医疗质量管理和持续或不清楚科室质量管理重点，对质、改进方案”内容要求，建立科室质量存在问题的改进缺乏计划性。质量管理小组及制度，体现全面质量②缺科室质量管理小组及制度0.5量4管理和持续改进。应有适宜的实验③科室质量管理小组未按PDCA循0.5管室信息系统（LIS）进行检验数据管环开展有效质量管活动理理，存在问题有分析、处理程序及④科室存在问题改进力度不够，相1（20）改进措施，有记录文件同质量问题重复出现无改进⑤缺完善的实验室信息系统1

42.每月召开1次科室质量和安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录①未按规定召开科室质量和安全工作会议②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理21123.制定全员培训计划，全员参和质量管理和持续改进的全过程。员工知晓质控要求、质控程序及方法①缺全员培训计划②员工对质量管理要求不熟悉11

4.制定专业人员继续教育计划，做①无专业人员的知识更新继续教育1.5到知识不断更新。对特殊检测项目内容和新技术新业务实施准入管理，有②无开展特殊检验项目和新技术新1制度，有相关培训内容、讨论记录业务准入管理制度和操作规程，有代表科室特色及水③无开展特殊检验项目的审批报告1平的技术项目。有本科工作统计数④无开展特殊检验项目的工作培2据资料，有和院外先进水平比较的训、讨论记录和操作规程检查项目⑤无开展新技术、新业务的批准文110件⑥无开展新技术、新业务的批准的1.5工作培训、讨论记录和操作规程⑦缺乏代表科室特色及水平的技术1项目⑧缺本科工作统计数据资料0.5⑨无和院外先进水平比较的诊治项0.5目

1.开展临床检验项目必须是经批准①缺检查服务项目清单1的准入项目，开展特殊检查的实验②不能提供24h急诊服务2室应有验收、准入程序。工作人员③不能满足临床工作需要2有上岗资格证明文件、应建立实验④开展的检验项未经批准、准入程2项目临床应用指南或手册，定期更序新，对本院尚未开展或条件不具备⑤开展特殊检查的实验室未经验212开展的部分检验项目应有规范的外收、准入程序二、送运行机制，且签订有保障合同或⑥缺实验项目应用指南或手册1工协议及委托合同或协议。有检查服⑦缺未开展检验项目的完善的外送作务项目清单，能够提供2h急诊服运行机制1规务，能够满足1临床工作需要⑧工作人员存在无证上岗情况，每范(50)发现1人扣0.5分12.科室布局和流程合理、符后医院①科室布局和流程不符合医院感染2感染控制要求，有医院感染控制制控制要求1度，有废弁物处理程序，且落实到②缺医院感染控制制度8位。做到“一人、一针、一管、一③缺废弃物处理程序1片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，④未落实医院感染控制制度2⑤未落实废弃物处理程序2具有生物危害标志，使用正确

3.有室内质控制度及室内质控失控①缺室内质控制度1.5处理程序，参和卫生部或省市临床②缺室内质评记录1检验中心组织的室间质评，有记录，③缺室内质控失控处理程序2.5有EQA回报不及格结果的处理程④缺对EQA回报不及格结果的处2.5序。有工作记录。检测方法、仪器理程序操作须有SOP文件，本专业组人员⑤缺实施室内质控记录1.515均知晓且执行⑥缺实施室间质评记录1.5⑦缺实施室内质控失控处理记录1.5⑧缺实施对EQA回报不及格结果1.5的处理记录⑨检测方法、仪器操作未执行SOP1.5文件规定4.有设备和试剂的国家许可证明文①缺设备和试剂的国家许可证明文1件资料。有设备操作规程，有设备件资料定期校准和保养记录，有主要检验②缺设备操作规程2设备（10万元及之上）相关资料。③缺设备定期校准和保养记录27及时淘汰经鉴定不合格的设备和试④缺主要检验设备（10万元之上）1齐U，有记录资料。应有二级之上生的相关资料物安全柜配置，应人个人防护用具⑤缺及时淘汰经鉴定不合格的设备1（护目镜、洗眼装置等）和试剂的记录资料

85.对检查结果报告实行归口管理，有报告管理和签发制度。有为1临床工作提供咨询服务的制度，有和临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度和记录文件。科室技术人员要主动下1临床科室征求意见，有记录资料。应定期（半年）或不定期向1临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检V24h,免疫“8h①未对检查结果报告实行归口管理②缺报告管理和签发制度和复核规定③缺为临床工作提供咨询服务的制度④缺科室技术人员下1临床科室征求意见的记录资料⑤缺服务承诺或未落实相应措施1.521.521

1.有防止意外事故的应急预案且进①缺应急预案或员工对《预案》、《条1行演练及掌握，消防设备配置合理，例》内容不了解标志醒目，有紧急通道。对腐蚀药、②缺科室组织学习《应急预案》、《条2易爆物、易燃物、毒性试剂等应有例》计划及记录，或安全制度、措专人、定位、定量保管，且有严格施不到位的保管和使用制度。医护人员熟悉③未制定“差错及事故报告处理制1三、《医疗事故处理条例》内容要求，度”医落实“科室防范医疗纠纷及事故发④医护人员不了解发生医疗差错及1疗12生重点措施”，建立安全制度及安全事故后报告处理程序安操作规程，有专兼人员进行督查，⑤未建立差错及事故登记本1全且有记录文件。制定科室“差错及⑥差错或事故后未及时报告医务1.5(30)事故登记本，对发生的差错及事故科，每漏报1次扣0.5分要立即报告医务科，且登记、讨论。⑦未登记、讨论发生的差错或事故2新开展的检验项目在1临床应用须有⑧缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒1审批记录文件及质量保证文件性试剂的保管使用制度1⑨腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力1.5

2.应有能够迅速提供临床检查①员工对“异常医疗信息请示报告1结果的运行机制、制度及程序，对制度”不了解医疗活动中发生的异常医疗信息要②异常医疗信息发生后科室难以处14及时请示报告，增加工作的危机感置和机敏性③缺迅速提供1临床检查结果的运行1机制、制度及程序④不能及时提供检查结果13.履行有关告知程序，落实操作告①对告知内容不了解每人次扣0.51知义务，充分尊重患者权益，需患分者知情同意的诊断、操作项目，科②未落实告知程序每例次扣扣0.514室要列出目录，各级人员应熟悉目分录内容③科室未列出告知项目目录1④未维护尊重患者的权益14.建立规范的急诊实验室和严格的①缺急诊实验室或开展项目不能满2工作制度，急诊检验人员经过资格足临床工作需要6认证，开展适合本院急诊工作的服②急诊报告时间延时2务项目，急诊检验结果回报时间：③缺急诊实验室工作制度1临检V30min，生化V60min④急诊检验人员未经过资格认证1

45.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员紧急替代制度”且保①缺人员紧急替代制度②替代人员不能及进到位或通讯工具不畅通12证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位③工作人员出现脱岗15、药学专业质量安全管理和持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分1.在临床用药过程中贯彻落实①缺法规文件0.5《药品管理法》、《医疗机构药事②工作人员对相关法律法规内容不0.5、依管理暂行规定》等有关法律法规，了解法有保证落实的重点措施，有效果③缺落实法律法规的重点措施1执5评定和改进措施，制定医院“药④缺效果评定和改进措施记录1业（15）品目录”，满足1临床及医保患者的用药需求⑤缺医院“药品目录”文件或无落实“药品目录”的措施⑥“药品目录”未能得到落实或药品供应比例达不到要求11

2.建立医院药事管理委员会且正①药事委员会未正常开展工作或开1常开展工作。要求人员组成符后展工作无记录规定，有明确职责，定期召开会②药事委员会活动内容不符合职责1.5议，有记录，制定本院“临床用要求1药指南或抗菌药临床应用管③未对临床用药及药品引进和删除7理规定”，且起到规范医院1临床用进行讨论和十预药行为的作用。讨论同意引进新④药学部对药事委员会讨论决定的1.5药和删除药品，讨论医院用药中事项未能进行贯彻执行存在问题，且提出十预措施，建⑤未建立新药申请制度和程序或未1立新药申请制度和程序得到落实⑥药事委员会成员对申请新药程序1不了解药学部主待药事委员会日常工①药学部未及时向药事委员会报告1.53作，定期或不定期向约事委员会药事管理工作1.5报告药事管理工作情况②未对药事管理工作提出意见和整改措施

1.门诊：要求门诊药房实行大窗①无文明服务规范及用语或工作人2口或柜台式发药，有利于和患者员未落实2进行面对面交流及交待用药注意②无合理用药宣教设施事项，有文明服务规范及用语，③缺少为特殊患者服务的规范或未210有合理用药的宣教设施，有为特给特殊患者提供服务二、殊患才（如伤残）服务的规范，④未设立用药咨询或药师提供的咨2服设立门诊用药咨询服务，有门诊询不能满足患者需要务处方审核制度，要求处方复核率⑤门诊处方复核率、合格率达不到2和100%，合格率100%100%安2.急诊：急诊药房应提供全天候①无“急诊用药目录”1全的服务，应有“急诊用药目录”，②药品供应不能满足各种应急情况2(20)且确保药品供应，急诊药品应能的救治需要或储备不足满足急诊、危重病人突发公共卫③未制定急救应急用药应对预案或14生事件1临床救治工作的需要，制对预案未进行定期演练定突发事件药品应急预案、制度及程序，且有质量和品质保障的机制

63.住院药房：能为住院患者提供全天候的药学服务，夜间药品供应的及时性，药品供应种类应能满足1临床需要，实行单剂量配发药品，应建立静脉药物配制中心，以完成肠外营养和细胞毒化疗药物的静脉加液混合配制工作。且制定相应的质量管理规定和操作规程，有安全、有效、及时的配送管理流程，工作人员实行许可和准入管理。①药品供应不能满足临床需要②未实行单剂量配发药品③未建立静脉药物配制中心411扣分得项目分值基本要求缺陷内容标准分

三、药品质量监控(25)121.建立药品质量监控体系：药学部门有质量管理和持续改进方案，成立质量监控组织，制定医院制剂、购入药品、在用药品监控制度和措施。有药品质量监测的设施、设备有工作规范，有药品质量检测的各项工作记录和检验记录，有药品发现质量问题时的应急措施(换药、召回)和实施情况，质量管理组织应定期召开工作会议，体现质量管理持续改进。医院使用的药品全部是国家批准上市的药品①缺质量管理和持续改进方案②未成立质量监控组织③缺药品质量检测的工作记录和检验记录④无发现质量问题时处理的应急措施⑤质量管理工作未体现持续改进⑥科室工作人员对质量管理和持续改进工作情况不知晓222222

102.药品供应、调剂管理：药品应在安全、整齐、清洁的环境中分类定位储存、准备和配发，对麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品按国家有关规定进行管理和储存，有严格的使用管理规范和程序。要求库内药品标签清楚，储存适当，避热避光。有药品效期、淘汰、变质的管理制度和程序，且能得到切实执行。有对处方的审查（如配伍禁忌、超剂量、滥用等入核对、调剂、发药的程序和管理制度。药品调配差错按规定程序及时报告①药品未分类定位储存②麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理和储存③药品效期、淘汰、变质的管理制度和程序未得到切实执行或发现变质、过期药品④未对处方进行有效审查和核对或发现问题未给予及时有效干预⑤出现药品调配差错，未及时上报或未采取补救措施2222233.建立和完善药学管理信息系统，和HIS系统联网运行，能动态反映质量安全的各种影响因素，能为临床提供药学咨询服务①未能应用药学管理信息系统进行质量安全监控②未能给临床提供药学咨询服务12

1.主任及学科带头人、各专业组①无各级人员业绩考评的制度和规2四、长资质符合要求，学历层次、各范人级人员比重符合要求，有药学技②未对各级人员工作能力、工作业3力术人员实际能力和工作业绩考评绩进行有效评价资8的制度和规范，有药学技术人员③无药学技术人员资质的准入管理2源资质的准入管理制度和规范，有制度和规范1酉己主管药师及之上人员的资格、实④药学技术人员资质不符合要求，备际水平、能力和工作业绩的评价每人次扣0.5分管理2.制定药学技术人员继续教育工①无继续教育工作计划和制度1(10)2作计划和制度，保证本科员工知②继续教育计划和制度未能有婚实或本1识更新科工缺员对欣［识丽够1.实施临床药师制，开展临床药①无l临床药师培训和教育的计划和1五、学工作，指导1临床合理用药。有机制合1临床药师培训和教育的计划和机②未设立专职药师从事1临床药学工2理制，设定专职药师从事临床药学作2用6工作，参和临床查房、会诊、抢③不能提供临床药师参和查房、会药救及病例讨论，提出药物治疗意诊、抢救、病例讨论及体现个体化管见，为医师、护师提供临床用药给药方案的文字记录理咨询，积极推广个体化给药方案，④1临床医师对1临床药师工作情况不(30)参和严重感染和危重患者合理使了解1用抗生素的工作

102.建立和完善药物不良反应监测机制，开展临床合理用药管理，有药物不良反应报告制度和程序，有医院合理用药管理制度和贯彻措施，有药师对处方、医嘱所列药品违反治疗原则时拒绝调配的制度和程序，有药师发现滥用药物或药物滥用者报告制度和程序，对1临床用药情况定期进行抽验和分析；且能将有关信息向医师和相着部门进行通报，促进1临床合理用药。用量前20位抗生素种类之50%应为检验部门提供的药敏种类①发现药物不良反应漏报情况，每次扣1分②药师对处方、医嘱违反治疗原则时未给予有效十预③药师发现滥用药物情况未进行报告或报告后未采取有效制约措施④药学部未定期进行|临床用药分析或以医院用药情况不掌握（抗菌药物比例、疗程、费用等）⑤未及进将临床用药情况分析报告向临床医师通报32221

3.定期或不定期出版《药讯》，举①未能开展多种形式的合理用药教2办讲座，和院感、检验部门联合育为临床医师发布合理使用抗菌药②《药讯》出版不及时或内容无指2物的信息，为1临床提供多种形式导作用的合理用药教育。科主任及各专③不能及时下1临床征求意见或对临2业组负责人应主动下1临床科室征床用药要求无改进措施求意见，且及时改进工作缺陷。④未给1临床提供药品使用注意事项214应为1临床提供药品使用注意事项及相关信息及相关信息，特殊药品、新采购⑤不能保证临床用药需求或常用药3药品应提供详细的说明书面文物出现缺药件。应和检验部门、医院感染管⑥现场了解临床医师、患者对缺药2理部门定期、不定期发布抗菌药的评价及对药学部工作的满意情物使用信息况，若不满意，每人次扣0.5分⑦未发布抗菌药物使用信息16、血液净化质量安全管理和持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分

1、科主任负责管理和持续改进工①科主任不了解全面质量管理内1作，落实“医疗质量管理和持续改容或不清楚科室质量管理重点，对进方案”内容要求，建立科室质量质量存在问题的改进缺乏计划性管理小组及制度，体现全面质量管②缺科室质量管理小组及制度14理和持续改进③科室质量管理小组未按PDCA1循环开展有效质量活动④科室质量存在问题改进力度不1够，相同质量问题重复出现无改进2、每月召开1次科室质量和安全①未按规定召开科室质量和安全1.5质工作会议，内容要体现全面、全过工作会议3量程质量管量，有记录②缺改进工作措施及督办记录1管③未体现全面、全过程质量管理0.5理3、制定全员培训计划，落实“住①缺全员培训计划1(15)院医师规范化培训方案”，有记录。②员工对质量管理要求不熟悉13全员参和质量管理和持续改进的③缺培训记录1全过程4、制定员工的继续教育计划，医①无员工的继续教育计划1护人员培训合格，有相关培训证明②无人员继续教育内容1资料。有代表科室特色及水平的技③缺乏代表科室特色及水平的技15术项目，有科室临床工作统计数据术项目资料④缺本科工作统计数据资料1⑤缺医护人员培训合格证明资料1

项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分1、有“诊疗常规”及“操作规程”，①缺“诊疗常规”2能熟练运用“诊疗常规”和“操作②未落实“诊疗常规”3规程”指导临床工作。有设备运行③缺“操作规程”2记录和设施安全管理制度，透析区④未落实“操作规程”3视野开阔、通道通畅、明亮通风，⑤缺少“操作规程”和“操作规程”320二、每个透析单兀装备情况符合要求内容培训情况医⑥缺设备运行和设施安全管理制2疗度及落实记录规⑦透析单兀装备情况不符合要求，5范每个扣1分(45)2、有血液透析患者适应证规定，①缺血液透析患者适应证的规定36认定过程合理②适应证认定过程不合理33、有医务科的质量安全监督制度，①缺医务科的质量安全监督制度1有监督记录，能为患者提供适宜的②缺医务科的质量监督记录4治疗技术服务及检查和用药③未向患者提供适宜的治疗，检查1和用药服务2

4、有医院感染控制制度和一次性①缺医院感染控制制度1.5医疗用品使用和管理制度，落实到②未落实医院感染控制制度27位③缺一次性医疗用品使用和管理1.57制度④未落实一次性医疗用品使用和2管理制度5、透析区布局合理，水处理室符①透析区布局不合理2合制水机规范要求，消毒至符合医②水处理室不符合制水机规范要2O院感染监控要求。有透析机和水处求8理机性能资料和运行记录③消毒室不符合感染监控要求2④缺透析机和水处理机性能资料1⑤缺透析机和水处理机运行记录1

1.医护人员熟悉《医疗事故处理条①员工对《条例》内容不了解2例》（简称条例）内容要求，落实②缺科室组织学习《条例》计划及1“科室防范医疗纠纷及事故发生记录的重点措施”，制定科室“医疗差③医护人员不掌握紧急封存病历2错及事故报告处理制度”，建立医及反应标本的程序疗差错及事故登记本，对发生的医④未制定"医疗差错及事故报告处112疗差错及事故要立即报告医务科，理制度”三、且登记、讨论⑤医护人员不了解发生医疗差错2医疗及事故后报告处理程序⑥未建立医疗差错及事故登记本1安⑦医疗差错或事故后未及时报告1全(40)医务科，每漏报1次扣0.5分⑧未登记、讨论发生的差错事故22.对医疗活动中发生的异常医疗信①员工对"异常医疗信息请示报告1息要及时请示报告，增加工作的危制度”不了解机感和机敏性。有急救和运送设备②异常医疗信息发生后科室难以13处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分③缺急救和运送设备1

3.建立“危重患者管理制度”，科室①缺“危重患者管理制度”②危重4应加强对危重患者的管理观察，进患者抢救未进行全科讨论39行全科讨论，对科室难以处置的危③科室对危重患者难以处置时未重患者应及时填写“危重患者报告及进上报医务科，每漏报1次扣2书”上报医务科0.5分4、履行各项告知程序，落实诊断、①对告知内容不了解，每人次扣2治疗、操作告知义务、充分尊重患0.5分者权益，为患者提供心理咨询、健②未落实告知程序，每例次扣0.52康教育和营养指导服务。需患者知分9情同意的诊断、治疗和操作项目，③科室未列出告知项目目录1.5科室要列出目录，各级医师应熟悉④未维护和尊重患者的权益1.5目录内容⑤未提供心理咨询、健康教育和营2养指导服务5、医师要严守工作岗位，有事外①未坚守工作岗位，出现脱岗23出要告知值班人员去向②有事外出未告知值班人员去向16.有明确的“人员紧急替代制度”①缺人员紧急替代制度2且保证联系通讯工具畅通，以使出②替代人员不明确14现各种突出事件时相关人员能按③联系通讯工具不畅通1时到位7、医学影像质量安全管理和持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣^得分

分标准1、科主任负责质量管理和持续改①科主任不了解全面质量管壬里内容或1进工作，落实“医疗质量管理和持不清楚科室质量管理重点，对质量存续改进方案”内容要求，建立科室在问题的改进缺乏计划性1质量管理小组和制度，制定科室质②缺科室质量管理小组及制度1量控制标准，定期进行质量评价，③缺科室质量控制标准18体现全面质量管理和持续改进。建④缺定期进行质量评价的记录1立完善的影像信息管理系统⑤科室质量管理小组未按P