医疗机构执业范围变更审批资料

医疗机构执业范围变更审批（包括名称、地址、法定代表人、诊疗科目、床位等变更）（―）法定依据《医疗机构管理条例》；《四川省医疗机构管理条例》；《医疗机构管理条例实施细则》。（二）审批范围在成都市龙泉驿区卫生局登记注册的医疗机构。（三）办理流程（时限：10个工作日）窗口受理

后台经办人资料审查

首席代表审批

窗口制证、发件（四）申请材料注：申请资料应用A4纸打印（图纸除外），逐页加盖公章，按次序装订；提交的材料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印〃，并加盖单位公章。申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。非申请人本人前来办理的，办事人员应提供申请人委托书。医疗机构申请变更登记注册书（详见附表1）；医院申请（红头文件）；《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；其他需要提交的资料；（1）变更名称名称变更的相关证明材料（上级主管部门文件、本机构股东会议记录决议等）；医疗机构名称变更的公告（原件）。（2）变更地址仍在原址执业仅变更门牌地址的，出具公安机关证明材料;迁新址执业的应按照新设置医疗机构审批流程办理。（3）变更法定代表人、主要负责人医院变更申明；新法定代表人签字表（包括身份证复印件，详见附表2）；新法定代表人任职证明（详见附表3）；新法定代表人履历表（详见附表4）；新法定代表人如果是医师的还需提供《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件。（4）变更诊疗科目新增科室建筑布局平面图；新增科室工作制度目录（须出示原件审核）；新增科室设备清单；新增科室执业医师、护士花名册；《医师资格证书》、《医师执业证书》、《医师职称证书》及身份证复印件；《护士执业证书》、《护士职称证书》及身份证复印件；成都市行政审批技术专家组评审意见；若变更诊疗科目涉及放射诊疗或母婴保健的，医疗机构应提供医疗机构《放射诊疗许可证》或《母婴保健技术服务执业许可证》的正、副本复印件等其他需要审核的资料。（5）增加床位床位布局平面示意图（反映医疗机构能够设置的总床位数）；医、护、技人员花名册；重要仪器、设备清单；医疗质量相关管理制度目录；污水、污物处置情况说明；供应室处置能力的情况说明；成都市行政审批技术专家组评审意见。（6）变更注册资金医疗机构近期的资信证明，即银行出具的资信证明（原件）或者上级主管部门财务证明材料（原件，详见附表6）。（五）前置条件医疗机构上一周期校验合格。（六）表格下载附表1:批准文号:字（）第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登记号口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口（医疗机构代码）法定代表人（章）（主要负责人）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）

备注:（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：

I审查（调查、核实）

人员

意见签字:（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注（核准变更登记事项）登记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口核准变更后登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象

服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日附表2：医疗机构法定代表人签字表姓名职务院长人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址电话签字年月日人事关系所在单位（章）年月日身份证复印件：（此处贴身份证复印件）本医疗机构印章：法定代表人印章：年月日附表3：医疗机构法定代表人任职证明卫生局：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在—担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门（章）上级主管部门（章）年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。附表4:法定代表人（负责人）履历表姓名曾用名性别贴相片出生年月文化程度政治面貌民族籍贯省市县（区）

现任职务技术职称处年月日至年月日在何地何单位工作任何职备注：附表5:医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“"”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□01.预防保健科□05.03计划生育专业□05.04优生学专业□02.全科医疗科□05.05生殖健康与不孕症专业□05.99其他□03.内科□03.01呼吸内科专业□06.妇女保健科□03.02消化内科专业□06.01青春期保健专业□03.03神经内科专业□06.02围产期保健专业□03.04心血管内科专业□06.03更年期保健专业□03.05血液内科专业□06.04妇女心理卫生专业□03.06肾病学专业□06.05妇女营养专业□03.07内分泌专业□06.99其他□03.08免疫学专业□03.09变态反应专业□07.儿科□03.10老年病专业□07.01新生儿专业□03.99其他□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□04.外科□07.04小儿呼吸专业□04.01普通外科专业□07.05小儿心脏病专业□04.02神经外科专业□07.06小儿肾病专业□04.03骨科专业□07.07小儿血液病专业□04.04泌尿外科专业□07.08小儿神经病学专业□04.05胸外科专业□07.09小儿内分泌专业□04.06心脏大血管外科专业□07.10小儿遗传病专业□04.07烧伤科专业□07.11小儿免疫专业□04.08整形外科专业□07.99其他□04.99其他□08.小儿外科代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□08.01小儿普通外科专业□05.妇产科□08.02小儿骨科专业□05.01妇科专业□08.03小儿泌尿外科专业□05.02产科专业□08.04小儿胸心外科专业□08.05小儿神经外科专业□14.医疗美容科□08.99其他□15.精神科口。9・□0901二»时木沸硼菅□09.02JL»DD]t>XIItl=□0903JL»c>ffiH时首□09.04JL»mIn]}®®XIItl=□0905JL»噩湎首□09.99M舂□lp曼□ILM»lls^-4□11.。1加善首□1102»善首□1103QS洲善xlttllk□11.99M舂□15.01s#>XIItl=□1502菰善HKFXIttllk□15.03叩普f置0xlltl=□15.04菰董湎首□15.05洋冈登nj>xlltl=□15.06□15.07理用菰善xlttllk□15.99M舂□16,^器善□16.01□16.02用潟Ba^>XIItl=□1603凄首□16.04B®a^>XIItl=□16.05菖wg翦>首□16.06fflBIFXIttllk□12・□里□12.01口鬲8善xlttllk□12.02□12.03用羸xlttllk□12.04口辱湎首□12.05口鬲固虽迪wXIttllk□12.99普□16.99M舂□17・H□18・S□19・军»善□1W费4□13.01□13.02□13.99M舂□2W3|=>善□23.。1珊xlttllk□2P□21，»湎闹强善□22・□32.09DA膏强菅□32.10503^NFXIItl=O\□23.02尘肺专业□32.99其他□23.03放射病专业□23.04物理因素损伤专业□50.中医科□23.05职业健康监护专业□50.01内科专业□23.99其他□50.02外科专业□50.03妇产科专业□24.临终关怀科□50.04儿科专业□50.05皮肤科专业□25.特种医学与军事医学科□50.06眼科专业□50.07耳鼻咽喉科专业□26.麻醉科□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业□30.医学检验科□50.10骨伤科专业□30.011临床体液，血液专业□50.11肛肠科专业□30.021临床微生物学专业□50.12老年病科专业□30.03临床生化检验专业□50.13针灸科专业□30.041临床免疫、血清学专业□50.14推拿科专业□30.99其他□50.15康复医学专业□50.16急诊科专业□31.病理科□50.17预防保健科专业□50.99其他□32.医学影像科□32.01X线诊断科专业□51.民族医学科□32.02CT诊断专业□51.01维吾尔医学代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□32.03磁共振成像诊断专业□51.02藏医学□32.04核医学专业□51.03蒙医学□32.05超声诊断专业□51.04彝医学□32.06心电诊断专业□51.05傣医学□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.99其他□32.08神经肌肉电图专业□52.中西医结合科附表6资信证明设置单位（人）地址

资金总额：力兀。其中