2013年首届全国fmri技术中西医结合应用研究培训课件

中国中医科学院针灸研究所

面口合谷收的神经科学原理朱兵面口合谷收的科学内涵……我刺激他的脸颊，“你感觉如何”？“你在触摸我的脸颊”。“还有什么”？“啊！很奇怪”，Tom说：“你触摸着我失去的拇指，我的幻拇指”。我把棉签移至他的上唇，“这里如何”？“你在触摸我的食指和上唇”。“真的？你确定”？“是的，我能感觉它在这两个地方”。“这里如何”？我轻触他的下颚。“那是我失去的小指”……手阳明大肠经手阳明大肠经起于食指端，沿上肢桡侧上行，终于同侧口面齿部。元代杜思敬1315年在其著作《针经摘英集》云:“针手阳明经合谷，随患人咳嗽一声下针，刺五分…令人觉针下一道痛如线,上至头为度,长呼一口气出针”。这是古人对合谷与头面部上下之间联络、反应确切的记载。“面口合谷收”反应的是合谷穴能有效治疗头面部的病症，是对针灸诊疗规律认识的升华。是古代医家在创建经络学说初期，所注意到的沟通人体上下联系的一个重要现象。同侧颜面部的病痛，特别是牙痛和面神经麻痹，针刺合谷穴基本可以收到立竿见影的治疗效应。但位于前肢手腕部的合谷穴区与颜面部如此长距离的空间阻隔，从现代医学上来解释在相当长的时间内困扰着从事针灸研究的科技人员。合谷穴的临床疗效

张建斌(1998)曾报道两例中风偏瘫患者，一例为右脑基底节区大量出血。患者的左侧上下肢肌力为0度,有左侧中枢性面瘫症状,无语言障碍。在针刺康复治疗时发现每次只是在针左合谷穴(针刺还选用患侧的百会、肩髃、禾髎、曲池、足三里、承浆、丰隆、太冲等穴，但没有这种反应)时，患者都能感觉到左面颊部有非常明显而强烈的酸胀麻木感，但并未出现明确的感觉传导过程。这种现象在此后的每次治疗过程中均能出现（掌-颏反射）。

病例报道

另一位右脑基底节大面积梗塞的患者有左侧肢体活动不利、左手指腕关节活动较差，伴左侧中枢性面瘫。在每次针刺左口禾髎穴时，左拇食两指挛动，并在留针期间左拇指能作一定程度的自主屈伸活动，起针后即消失。这两例病例简直是“面口合谷收”的翻版。病例报道

日本岡部素道(1978)曾系统观察了3例齿槽脓肿患者在针灸合谷穴时齿根部出现排脓的即时效应；焦顺发(1987)曾治疗一例牙痛患者，针刺同侧合谷穴时出现沿上肢外侧缘上传至牙的麻热感，牙痛变成麻木痛，6min后牙痛消失。病例报道我国开创的针刺麻醉手术开始于1958年，上海第一人民医院采用针刺合谷穴的方法行扁桃体切除术。同年，西安第四人民医院也采用针刺合谷和太冲穴的方法进行同类手术获得成功。这些资料反映的都是合谷穴与口面部的联系。合谷穴的临床疗效掌-颏反射

一些反射也揭示了手与口面部的特殊联系,是“面口合谷收”的另一翻版。掌-颏反射(palmomentalreflex)

90%以上新生儿和近一半的健康人也可出现这种反射，但这两种人的反射强度有时不能直接察觉而却可用肌电图仪记录到。随着年龄增长，肉眼可见的掌-颏反射容易显现。在脑血管病、糖尿病、Parkinsonian病等脑病的出现率更高。在婴儿，Babkin也发现一种类似掌-颏反射的反应，即Babkin氏手-口反射。在摩压小儿的手掌时引起婴儿约每秒钟一次的口腔运动反应。掌-颏反射脑科学进展从1990年代开始,国外学者借助大型数字化脑成像系统和脑的电生理学研究，从现代神经信息的传递和影像学研究来阐述脑的感觉和运动皮层、皮层下中枢和丘脑以及脊髓与外周传入神经节段性排列的空间立体定位关系。这些新颖的资料和研究技术为解决经脉构通体表上下之间的相对特异性联系提供了神经信息空间定位处理、整合方面的宝贵经验。

根据大量脑功能研究方面的资料，我们惊讶地发现分别来自合谷穴区和同侧口面部的感觉传入信息可在感觉神经系统的第二级传入(脊髓背角)、第三级传入(丘脑)和大脑感觉皮层同一区域、甚至在同一神经元上发生传入信息会聚和相互影响。脑的功能脑三叉神经脊束核从脑干延伸到脊髓丘脑脊髓脑干大脑

合谷和面部传入在脊髓会聚在颈髓记录到分别对手腕和面部刺激发生反应的神经元，提示在脊髓存在合谷穴区与头面部神经传入信息的汇聚。

合谷和面部传入在丘脑会聚

合谷和面部传入在丘脑会聚a、b、c为三根微电极同时插入丘脑的轨迹，神经元的数字与外周感受野的数字对应，不同的颜色分别对应不同的核团。注意第18、20、21、23、26、27号神经元（分别位于丘脑前核和腹后内侧核）分别在手指和口周有两个外周感受野；特别是第18和23号神经元的外周感受野分别位于合谷穴区和口周部。即便是单一位于口周或合谷穴区感受野的神经元间也是毗邻而居（注意本图第14-27个神经元）。

合谷和面部传入在丘脑会聚微电极插入丘脑基底核一个通道记录到7个神经元，其中神经元B存在两个独立的外周感受野，分别位于颜面部和拇食指间，表明来自“合谷”和颜面部的感觉传入可以投射到同一个丘脑神经元上。大脑感觉-运动定位域的小矮人图

手与面部的交互联系相互靠近的数字顺序显示神经元在感觉皮层的相互毗邻关系。手部与下颌的交迭是手部的外周传入丧失后下颌传入发生替代的神经联络基础。

合谷和面部传入在大脑皮层会聚合谷和面部传入在大脑皮层会聚中央后回3b出现了大范围的功能重组合谷和面部传入在大脑皮层会聚第1个神经元的外周感受野位于食指根部，第2个神经元感受野位于合谷穴区；第3-4个神经元有2个外周感受野，分别位于合谷穴区和同侧口唇部；第5-6个神经元的感受野位于下唇部(B)。图C为皮层神经元放电，感受野触觉刺激能明显激活神经元放电。合谷和面部传入在大脑皮层会聚在中央后回3b区记录到15个神经元(A)，它们的外周感受野分别位于手的中指、食指和拇指以及同侧的口唇和面颊部(B)。脑可塑性变化和功能重组

以前人们注意到的一个事实：拇指截肢的患者出现的幻肢痛可由口面部的触摸等刺激诱发，人们无法合理解释这种现象。近几年来，人们对脑可塑性变化和功能重组的研究取得了发展,有可能对包括幻肢痛、体表两点接通(即经络学说所阐述的上下联系)功能作机理上的解释。

Thumbincheek?

Halligan等1993年在Neuroreport杂志上发了题为“Thumbincheek?(拇指在面颊?)”的研究报告，一例患有腕管综合证的患者在截肢后面颊部的刺激引起的感觉却出现在拇指部位。

刺激这些面区引起手幻肢痛的分区一例患有腕管综合症的患者在截去拇食指后面颊部的刺激引起的感觉却出现在截指部位幻肢觉:

刺激头面引起同侧幻肢觉

Knecht对手臂截肢随访调查，用fMRI技术揭示正常皮层向去传入皮层的侵袭量与痛诱发的感觉向幻肢的错误定位的数量强相关。由于失去了手的感觉传入和运动的传出，正常侧唇部体感域位置在截肢侧移向了截肢区(天蓝色圈)。肌肉的运动皮层域扩大，使两块肌肉在截肢区间距缩小。截肢对侧大脑半球(异常侧)截肢同侧大脑半球(正常侧)幻肢痛患者健侧脑上肢拇指(D1,绿色圈)和小指(D5,蓝色圈)感觉皮层定位域和肱二头肌(mbic.红色环),降下唇肌(mdep.黄色环)在运动皮层定位域图。截肢侧唇部体感域用白圈表示,正常侧唇部体感域用黑点表示。上肢幻肢的感觉与运动功能被口面部功能取代在撅嘴动作时(上)健康受试者(右)和无幻肢痛的截肢患者(中)反应仅局限在对侧口面部的感觉-运动皮层，而在有幻肢痛的截肢患者撅嘴引起的皮层反应区域扩大至对侧手区(左)；在截肢手意念握拳动作(下)时，健康受试者的反应不明显(右)，无幻肢痛的截肢患者(中)反应在对侧手的感觉-运动皮层有明显激活，但在在有幻肢痛的截肢患者(左)截肢手意念握拳动作引起的对侧手皮层激活不仅明显而且扩延至口面部皮层。上肢幻肢的感觉与运动功能被口面部功能取代拇指的红色部分为切断桡神经和正中神经前记录3b皮层神经元的外周感受野，绿色部分为该神经元在切断桡神经和正中神经后的外周感受野的扩展部分。左侧为切断桡神经和正中神经59分钟同侧下颌部出现的反应区，右侧为神经切断后149分钟，该神经元原有的手指感受野扩大，而原先下颌部的反应区也扩大至面部。幻肢觉的恢复可塑性

Farne等(2002)做了一项有趣的调查,他们分析了截肢者手皮层对面部皮肤刺激发生反应的功能重组，还观察到手同种异体移植后皮层的感觉运动区功能5个月后逐渐恢复。但在移植术后的－段时间内，新近唤醒手皮层的感知在同时触刺激同侧面部时明显受阻，也即同侧面部的感知压抑了移植手的感知。移植过程中的这种面-手可塑性变化的消退在术后5个月才恢复,6个月时完全恢复正常。手肌萎缩对面部刺激诱发的反应

Rijntjes等(1997)一项工作可能有助于获得脑科学研究的充分证实。他们对9例患面神经麻痹的患者采用了经颅磁刺激和PET相结合的研究方法观察到，合谷穴区的拇短展肌皮层代表区已扩展到了面部肌肉的皮层代表区，感觉皮层也发生了同样的功能重组改变。因而合谷穴治疗面神经麻痹的机理也就成了一个局部取穴的例子。

合谷区扩展到面瘫者的皮层代表区面瘫患者面部运动功能丧失后皮层重组的可能变化，发现经颅磁刺激拇短展肌皮层域时，对侧皮层手域向外扩展，一直延伸到面部域。左（正常人），右（面瘫患者）：矢状面、冠状面、横切面的皮层激活区域，在面瘫病人（右）感觉运动皮层激活区域向外延伸以及第二感觉运动皮层的激活。三叉神经切除后对同侧拇指刺激诱发面部感觉

Clarke等（1996）在一位右侧三叉神经节上颌支和下颌支切除的患者术后7天观察到，刺激其右手或右前额，患者能体验到一种来自去神经支配区域的移位性感觉（发生率约为6-19%）。刺激右手拇指，其感觉出现在右侧面部；刺激右侧前额和右中、环指时，其感觉出现在面颊部，且定位更为精确。触觉刺激面部引发五个手指幻肢觉的常见区域

手截肢后触觉刺激面部不同区域引发幻肢痛。A是在肘关节上约11cm截肢23年后触觉引发五个手指幻肢觉的面部刺激部位；B是在肘关节上6cm截肢术后4周引发幻肢觉的最常见面部区域。面口合谷收沟通人体上下联系

“面口合谷收”是对针灸临床诊疗规律认识的升华，该穴位的联系部位反映了针灸文献研究中揭示的经络系统是沟通人体体表-体表上下之间，体表与脏腑内外之间的联络,整合,反应系统。足厥阴脉足厥阴肝经起于足大趾向上沿小腿内侧前缘、大腿内侧中线与前阴发生联系，其足部和小腿的穴位可以治疗生殖泌尿器疾病。足厥阴经脉循行要“绕阴器”，“丈夫溃疝苦腰疼，妇人腹膨小腹肿”的歌赋内容来自马王堆出土简帛医书《阴阳十一脉灸经》；故该经膝下腧穴主治妇科、前阴病。用脑科学机制可以阐述生殖与该脉的联系。足厥阴脉Aglioti等（1994）检查了3例有幻肢现象的下肢截肢病人引发幻肢觉的刺激部位，除截肢残端周围皮肤外，排便的直肠和肛门刺激以及性交的生殖器官刺激可以诱发幻肢现象，这种幻肢觉可以一直向下抵达拇趾（也正是足厥阴脉的起点）。Ramachandran和Blakeslee（1999）也报告了一男一女两例膝下截肢的病例在性交时出现愉悦的幻肢现象。同理，因创伤或肿瘤切除阴茎的患者，也可通过其毗邻部皮肤和下肢的刺激引发幻阴茎现象。郝秀轻等（2012）还观察到一因癌变行阴茎根治切除患者术后3个月出现沿左足拇趾皮肤转移的病例。足厥阴脉《内经》时代已经奠定了足（大趾）与生殖器的联系。不知“裹足”是否与经络理论有关？女子“裹足”兴起于隋唐或五代，“三寸金莲”原因始终是一个谜；道学家认为是古代中国男子对女子的摧残而使其足不出户；而性学家则认为是令她们直立时必须绷紧大腿而保持了盆底肌肉的紧窄。起源西方又流行于世界的“高跟鞋”与“裹足”有一定的异曲同工之处。在心理学研究领域，弗洛伊德的精神分析法认为足是性感器官。足厥阴脉一千多年过去了，“裹足”方法在更新，但没有终结，因为人类不愿放弃。存在便合理，人类在为“束缚足”寻找理由。Penfield脑图问世似乎为该问题的解决带来了曙光。从这张脑图中可以看到“足”与“性