候耀文猝死之迷培训课件

候耀文猝死之迷定义：又名缺血性心脏病（ischemicheartdisease）由于各种原因引起冠状动脉血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。2候耀文猝死之迷冠状动脉粥样硬化

最常见冠脉痉挛功能性粥样硬化后少见原因梅毒、炎症、栓塞、结缔组织病、创伤、先天畸形病因：3候耀文猝死之迷临床分型无症状型冠心病无症状，有ECG或造影改变心绞痛型冠心病胸骨后疼痛心肌梗死型冠心病冠脉完全闭塞缺血型心肌病型冠心病心肌纤维化心脏增大心力衰竭和心律失常猝死型冠心病突然死亡4候耀文猝死之迷急性冠脉综合征（Acutecoronarysyndromes）不稳定斑块存在有关，斑块破裂或/和血栓形成是根本原因，并不仅与狭窄程度有关。是否有ST-T抬高ST-T不抬高型ST-T抬高型临床表现不稳定型心绞痛急性心肌梗死心源性猝死5候耀文猝死之迷急性冠脉综合征斑块破裂或/和血栓形成是根本原因6候耀文猝死之迷心肌梗死（myocardialinfarction）是指由于各种原因导致心肌持续而严重的缺血，出现心肌坏死。我国发病率呈上升趋势7候耀文猝死之迷心肌梗死临床特点持久的胸骨后疼痛发热、白细胞计数升高心肌酶学异常ECG进行性演变8候耀文猝死之迷心肌梗死病因发病机制基本病因造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立：冠状动脉粥样硬化少见：栓塞炎症先无畸形痉挛9候耀文猝死之迷心肌梗死病因发病机制其它原因造成供血进一步急剧减少或中断原因：

粥样斑块破裂、出血，血栓形成粥样硬化血管痉挛心排血量骤降（出血、脱水、心律失常）心肌需氧、需血量猛增（体力活动、激动）10候耀文猝死之迷癍块破裂血栓形成心肌梗死发病机制11候耀文猝死之迷冠状动脉痉挛心肌梗死病因发病机制缺氧加重耗氧量

大便时心脏负荷增加心梗易发生于餐后，晨6a.m.-12a.m.或大便时血小板血栓易于聚集形成上午冠脉张力高应激性又增强

原因餐后血粘稠度增高血小板粘附性增强局部血流缓慢12候耀文猝死之迷心肌梗死持续严重缺血达1小时以上即可发生心肌梗死13候耀文猝死之迷心肌梗死病理：冠脉闭塞致供应区域心肌梗死右冠状动脉（RightcoronaryArteryRCA）左前降支（LeftanteriordescendingbranchLAD）左室前壁心尖部下侧壁前间隔二尖辨前乳头肌左室膈面（右冠占优势时）后间隔右室窦房结和房室结14候耀文猝死之迷冠脉闭塞致供应区域心肌梗死左冠状动脉回旋支（LeftcircumflexLCx）左室高侧壁膈面（左冠占优势时）左房窦房结左室广泛梗死单纯右室和心房梗死少见左冠状动脉主干（LeftmaincoronayLM）15候耀文猝死之迷心肌梗死病理生理急性心肌梗死引起的心衰称为泵衰竭（pumpfailure）其分级称killip分级Ⅰ级无明显心力衰竭Ⅱ级有左心衰竭（肺瘀血<50%）Ⅲ级急性肺水肿（>50%）Ⅳ级心源休克注：不是按运动耐受程度分级，（与一般心衰不同）因心梗后病人绝对卧床至少1周。16候耀文猝死之迷心肌梗死临床表现因素：梗死的大小

梗死的部位

侧支循环有关17候耀文猝死之迷心肌梗死临床表现50%-81.2%病前数日可出现以下先兆症状乏力、胸部不适、心悸、烦躁、心绞痛新发生心绞痛（初发型心绞痛）原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）原有心绞痛性质发生改变ECG示：ST段抬高、压低，

T波倒置或增高（假正常化）先兆（prodromalsymptoms）18候耀文猝死之迷心肌梗死临床表现胸痛

部位：与心绞痛相似性质：与心绞痛相似诱因：多无明显诱因持续：长（>30m），可数小时至数天缓解：含服硝酸甘油或休息不可缓解注：疼痛可放射至颈、背、上肢及上腹部老年人（尤其糖尿病患者）可无疼痛事实上有些人始终无疼痛19候耀文猝死之迷主要由于坏死物质吸收引起梗死后24-48h出现发热38℃左右，如>39℃考虑合并感染WBC增加，血沉加快心肌梗死临床表现全身症状20候耀文猝死之迷心肌梗死临床表现表现：恶心、呕吐、上腹胀痛肠胀气呃逆原因：坏死心肌刺激迷走神经心排血量降低组织灌注不足胃肠道症状21候耀文猝死之迷心肌梗死临床表现心律失常见于75%-90%患者多发生1-2w，尤24h内常见可发生各种心律失常尤以室性心律失常多见房室阻导阻滞较多见室上性心律失常少见室早如果频发、多源、RonT-室颤先兆房阻如出现前壁心梗-说明梗死范围广22候耀文猝死之迷心肌梗死临床表现低血压和休克表现SBP<80mmHg

尿量<20ml/h

原因疼痛（起病时）心排血量下降--心源性休克有些患者可能存在血容量不足23候耀文猝死之迷心肌梗死临床表现1w内多见，20%患者出现表现急性左心衰右室梗塞表现为右心衰原因梗死后心脏舒张力显著减弱或收缩不协调所致发生率32%-48%时间病初几天内心力衰竭24候耀文猝死之迷心肌梗死临床表现心脏体征望：心尖搏动不明显，弥散触：心尖搏动减弱叩：心界轻至中度扩大听：心率增快，少数可慢

S1减弱，可闻S4、S3

心包摩擦音--心包炎心尖部粗糙SM和中、晚期喀喇音–

乳突肌功能失调或断裂25候耀文猝死之迷心肌梗死临床表现血压早期血压可增高后来一般都降低有高血压史者血压可正常无高血压史者血压低于正常其它与心律失常、休克、心力衰竭有关的体征26候耀文猝死之迷心肌梗死临床表现

注：当病人无明显胸痛时，其它继发症状（如休克、心律失常、心力衰竭）就非常重要，有时可为首发症状。27候耀文猝死之迷病理性Q波面向坏死区心肌出现弓背抬高ST段面向坏死区周围心肌倒置T波面向损伤区周围缺血心肌心肌梗死ECG特征改变背向心梗区出现相应的改变（reciprocalchange）

R波增宽

ST段压低

T波直立并增高（见下图）28候耀文猝死之迷心肌梗死ECGII，III，avF可见Q波T波倒置.V1导联R波增高。T波增高为下后壁AMI29候耀文猝死之迷心肌梗死ECG动态演变数日（周）后ST回到基线水平T波平坦或倒置亚急性期30候耀文猝死之迷心肌梗死冠脉造影前降支阻塞，造影剂无法通过31候耀文猝死之迷心肌梗死诊断临床表现+ECG改变+心肌酶谱老年患者症状不典型，如出现胸部不适、休克、心衰、心律失常即应高度怀疑。单次ECG和心肌酶改变特异性低，动态连续ECG和心肌酶结果（serialscreening）诊断特异性达95%。32候耀文猝死之迷心肌梗死鉴别诊断心绞痛急性心包炎疼痛性质不一样（持续时间长呼吸咳嗽加重）心包摩擦音心包积液征

ECGST段弓背向下的抬高。T

波倒置（aVR除外），无Q波33候耀文猝死之迷心肌梗死鉴别诊断急性肺A栓塞除胸痛外还有咯血、明显呼吸困难右心负荷增加（颈V充盈，肝大，下肢水肿）

ECGSI、QⅢ、T波倒置34候耀文猝死之迷心肌梗死鉴别诊断急腹病

可表现为腹部疼痛，而心梗也可出现类似急腹症表现，此时ECG、心肌酶学和仔细体检可助诊断。35候耀文猝死之迷心肌梗死并发症心脏破裂(ruptureoftheheart)可为急性(1w)or亚急性（T波缺乏演变）心室游离壁处破裂，也可室间隔穿孔心包压塞征，胸骨左缘3-4肋间SM伴震颤（室间隔穿孔时）36候耀文猝死之迷心肌梗死并发症

发生率10%，可反复心梗后数周或数月出现可表现为心包炎、肺炎胸膜炎（Dressler’ssyndrom）与对坏死物质的过敏反应有关心肌梗死后综合征（postinfarctionsyndrom）38候耀文猝死之迷心肌梗死治疗原则保护和维持心脏功能挽救死心肌、防止梗死扩大、缩小缺血范围及时处理心衰心律失常及并发症39候耀文猝死之迷心肌梗死治疗立即应实现的目标解除疼痛（吸氧、硝酸甘油、休息、镇痛剂）稳定血液动力学降低心肌耗氧量（休息、B-Rblocker）维持或增加心肌灌注（溶栓或PTCA）40候耀文猝死之迷心肌梗死治疗具体措施监护和一般治疗 休息第1w绝对卧床 吸氧第1w内间断或持续 监测CCU病房至少1w

监测内容：生命体征+血液动力学 护理心理解除焦虑卫生衣服及身体卫生饮食流质或软食、低盐低脂大便保持通畅活动1w绝对卧床；2w床上活动

3w床周活动；4w室内活动或室外41候耀文猝死之迷心肌梗死治疗具体措施解除疼痛镇痛剂杜冷丁罂粟碱可待因维持或增加灌注硝酸甘油、溶栓、PTCA(介入治疗--经皮腔内冠状A成形术)吸氧中药42候耀文猝死之迷溶栓治疗溶栓后处理口服ASP（阿司匹林）75-375mg/d之间口服或注射抗凝剂华浊灵低分子肝素心肌梗死治疗具体措施43候耀文猝死之迷消除心律失常室上性快速心律失常洋地黄、维拉帕米不能控制时直流电复律、起搏器缓慢心律失常阿托品二度

or三度房室传导阻滞人工起搏（临时）室性期前收缩或室速利多卡因室颤非同步直流电除颤心肌梗死治疗具体措施44候耀文猝死之迷控制休克最好监测血液动力学前提下纠正休克补充血管量药物右旋糖酐葡萄糖目标CVP>18cmH2OPCWP>15-18mmHg

右室梗塞时CVP升高不是补液禁忌升压药物多巴胺、间羟胺扩血管药物前提血容量充足而呈冷休克表现药物硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明其它治疗纠酸，维护电解质平衡，保护重要脏器功能主A内球囊反搏术（IABP）根本治疗恢复心肌灌注心肌梗死治疗具体措施45候耀文猝死之迷心力衰竭左心衰24h内避免应用洋地黄右心衰慎用利尿剂其它处理同心力衰竭心肌梗死治疗具体措施46候耀文猝死之迷其它辅助治疗促进心肌代谢药物coA,CoQ10,cytC等极化液