外科疼痛与护理黄章翔

外科疼痛与护理黄章翔

黄章翔疼痛定义：“疼痛是一种与组织损伤或潜在的组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情绪体验”。疼痛与抑郁症：焦虑、恐惧、孤独、厌世等负面情绪进一步又增强疼痛的感知治疗安慰剂效应：指病人虽然获得无效的治疗，但却“预料”或“相信”治疗有效，而让病患症状得到舒缓的现象。抗抑郁药物治疗疼痛：三环类抗抑郁药去甲肾上腺素再摄取抑制剂

5-羟色胺再摄取抑制剂其他抗抑郁药疼痛的心理护理疼痛的1、疼痛的心理因素是影响患者后期治疗和转归的决定性因素之一‘通过调整护病关系，能够缓解成年人中等度疼痛’术后疼痛的处理相关调查结果显示，仍有相当多的患者术后疼痛未得到充分地控制。造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的术后镇痛规范化管理无疑是主要原因之一。术后疼痛术后慢性痛形成的易发因素：术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术术中或术后损伤神经采用放疗、化疗最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响：增加氧耗量、心血管功能、呼吸功能胃肠、泌尿系统、骨骼肌肉系统神经内分泌系统、心理情绪、睡眠障碍长期不利影响：慢性疼痛、行为改变疼痛评估疼痛强度评分法视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表面部表情量表治疗效果的评估疼痛评估视觉模拟评分法：数字等级评定量表语言等级评定量表Wong-Baker面部表情量表治疗效果的评估疗效评估原则：评估静息和运动时的疼痛强度在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不满意，“10”为十分满意为什么会出现APSs?大约有30%~75%的手术后病人诉有明显的疼痛，其中49%有中度痛，23%重度痛，8%极重度痛。术后获得较为及时、有效疼痛治疗的病人仅占55%。疼痛护士(PainNurse)的工作与麻醉医师一起查访疼痛评估一些常见副反应的处理病房护士的疼痛知识教学病人和家属的疼痛知识宣教镇痛泵的管理疼痛管理中存在的障碍医生/护士方面因素对疼痛的态度对疼痛管理知识缺泛没有正确评估病人害怕成瘾害怕呼吸抑制等药物副反应术后PCA镇痛存在管理问题，影响镇痛质量病人因素害怕成瘾害怕被认为是不好的病人害怕分散医生治疗疾病的注意力害怕药物副作用常用镇痛药物对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)曲马多阿片类镇痛药局部麻醉药对乙酰氨基酚和

NSAIDs概述是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一“泰诺是最经济安全的止痛药”对乙酰氨基酚机制应用剂量解热镇痛药抑制中枢的COX-2尤其对COX-3选择性抑制调节抑制下行的5-HT能通路抑制中枢NO合成的作用单独应用对轻至中度疼痛有效与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应常用剂量每4-6h口服10-15mg/kg最大剂量不超过100mg/kg.d日口服剂量超过4000mg，可引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死联合给药时日剂量不超过2000mg非甾体抗炎药

非选择性NSAIDs

选择性COX-2抑制剂口服：布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康、塞来昔布注射用： 氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯 帕瑞昔布备注 原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇痛或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分 “应用广泛，避免2种以上使用”NSAIDs常见不良反应不良反应 阿司匹林 非选择性NSAIDs

选择性COX-2抑制剂血小板功能 不可逆性改变 可逆性改变 不影响消化道损伤 √ √ 低于非选择性NSAIDs肾脏损伤 √ √ √心血管副作用 √ √ √备注 是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性NSAIDs仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的反应 曲马多除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合和激动中枢α2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。曲马多机制应用副作用曲马多为中枢镇痛药两种异构体：(+)-曲马多和(-)-曲马多前者及其代谢产物(+)-O-去甲基曲马多(M1)是μ阿片受体的激动剂两者分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取提高对脊髓疼痛传导的抑制作用两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型还有供肌肉、静脉或皮下注射剂型用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂合用效应相加或协同恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干便秘和躯体依赖的发生率远低于阿片类药物阿片类镇痛药概述“静息痛最有效，不要害怕大胆用”分类 弱阿片类 可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛强阿片类 吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗阿片类药物的应用镇痛作用器官毒性封顶效应常用给药方法单独应用与其他非阿片类镇痛药联用强无无静脉给药可可阿片类药物常见副作用及处理副作用处理方法恶心呕吐地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。静脉注射小剂量(<0.05mg)纳洛酮或口服纳曲酮呼吸抑制立即停止给予阿片类药物，强疼痛刺激，吸氧，必要时建立人工气道或机械通气静脉注射纳洛酮(可根据呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸频率>8次/分或SpO2>90%)躯体依赖逐步减量可避免躯体依赖的发生瘙痒赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒肌僵直使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除阿片类药物常见副作用及处理副作用处理方法肌阵挛阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。镇静与认知功能障碍需停药或减低药物剂量20％以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因100-200µg/6h或哌醋甲酯5-10µg/6h缩瞳体温下降哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战免疫功能抑制便秘，耐受和精神依赖局部麻醉药“术后镇痛效果好，局部麻木多观察”机制： .主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。常用药：1、布比卡因，作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统