德国的医疗保险与医疗服务体系及其启示,社会保障论文

德国的医疗保险与医疗服务体系及其启示,社会保障论文世界上绝大多数经济发达国家都实现了全民医疗保障〔简称全民医保〕,而且其医疗服务体系都呈现多样化的格局。医院既有公立的，也有民营的；既有非营利性的，也有营利性的。公立医院〔publichospitals〕是由所建并且由加以控制的医院；既然由建立并加以控制，对公立医院进行一定的投入，也是题中应有之义。本文考察发达国家在全民医保的体制背景下公立医院中投入的制度布置。毫无疑问，这不仅对于中国推进新一轮医疗卫生体制的改革具有重要的借鉴意义，也牵涉到公共管理改革的一个重大问题，即公立机构中投入的布置问题。事实上，中国医疗卫生界最为关心的政策议题之一就是到底应该给公立医院多少钱？要探究公立医院中的投入情况，必须首先对医院的财务构造有一般性的了解。从财务分析的角度，所有组织的收入都可分为两部分：运营收入〔operatingrevenue〕和资本投资〔capitalinvestment〕;相应地，所有组织的支出成本，也都可分为两部分：运营成本〔operatingcosts〕和资本成本〔capitalcosts〕.就医院而言，所谓运营收入,就是医院通过提供医疗服务获取的收入，俗称看病治病挣来的钱所谓资本投资,就是对使用寿命在一定时期以上的设施所进行的投资，例如基建与装修、大中型设备购买以及并购所需的费用。运营收入主要用来支付日常运营成本，包括人力成本〔主要是医护人员的待遇〕、耗材和各种费用①.按照常识来判定，假如医院的运营有一定的盈余，那么运营收入的一部分可以以用来支付资本投资。很显然，假如决策正确，加大资本投资能提升医院的服务能力，进而改善日常运营收入状况，进而提高其医护人员的待遇，这是所有理性人都会同意并且付诸实践的行动。在实行全民医保的国家，公立医院中投入的形式极其类似，而且同私立非营利性组织医院中的投入形式也极其类似。无论是公立医院还是私立非营利性医院，日常运营收入的绝大部分来自公共医疗保障体系的支付，极少部分来自患者的自付以及民营医疗保险的支付。公立医院的资本投资主要来源于公共投入，但也日益呈现来源多元化的格局，即吸引民间资本投入。值得一提的是，在论及公立医疗机构的收入来源时，国际文献中经常使用的提法是公共投入〔publicfunding〕而不是使用与中文投入一词直接对应的governmentfunding.所谓公共投入既包括预算拨款或补贴，也包括公立医疗保障体系的支付，而在中文中投入一词一般会被理解为预算拨款和补贴。就此而言，在实现全民医保的国家和地区，公立医疗机构的日常运营收入主要来自公共投入,但华而不实来自预算的拨款或补贴几乎没有。事实上，在发达国家，公共医疗保障体系与公立医院的关系是契约化的服务购买关系，公共医保机构的角色是代表参保者利益的经纪人〔agents〕,向医疗机构团购医疗服务。因而，在国际文献中，每当论及医院的财务，经常能够看到购买布置〔purchasingarrangements〕、支付体制〔paymentsystem〕或支付机制〔pay-mentmechanism,亦可译为付账机制〕等字眼②.就医院的公共投入而言，区分付费者和投资者是重要的。付费者〔payers〕,俗称埋单者,就是看病治病费用的支付者，在医疗保障体系健全的国家，医院服务的付费者就是医保体系；投资者实际上是医院完善、发展、壮大的付费者，但在日常用语中不再称之为付费者.很显然，这里所谓的付费者是日常性费用的支付者，几乎天天都要与医院打交道；而投资者则是一种特殊的付费者，并非定期同医院打交道，很可能很长一段时期也不同医院发生关系。为了了解在全民医保制度下公立医院中公共投入的制度构造，本文选取具有代表性的德国进行案例研究。之所以选择德国，是由于其社会医疗保险制度与我们国家的医疗保障体系非常接近，因而其公立医院的公共投入形式对我们国家的医疗卫生体制改革具有直接的借鉴意义。一、德国的医疗保险与医疗服务体系。德国实行分散化的社会医疗保险制度。通过法律，以强迫性方式确保人人都至少参加一个医疗保险。普通民众参加社会医疗保险，富有人群参加商业医疗保险。参加社会保险一般通过工作单位，筹资形式是雇主与雇员联合缴费。在德国，负责运营社会医疗保险的机构是按照地区或者行业而设立的所谓疾病基金〔sicknessfunds〕,多达三四百家，这些疾病基金三分之二多由企业设立，四分之一由地方设立，还有一些由专业人士组织或各种行业协会设立，华而不实绝大多数在法律上是民办非营利组织。德国联邦对于最低缴费水平和给付构造制定了统一的监管标准，所有社会医疗保险机构必须知足这一标准，但能够在最低医疗保险服务包之上增添新的保障内容。事实上，由于德国最低医疗保障服务包的保障水平已经相当高了，甚至到了慷慨的地步，各类社会医疗保险机构在服务包内容的设定上差异不大③.社会医疗保险机构管理的好坏，主要在于怎样在不降低医疗保障水平的前提下控制对供方的支付水平，因而医保付费改革是德国医疗保险改革的主轴。近年来，德国引入有管理的竞争理念，力图推动民众在社会医疗保险机构之间有更大的选择权，进而促进医保机构进一步改善服务质量④.社会医疗保险形式〔theSHImodel〕在西欧、东欧〔即转型国家〕和日本等国通行。即使是在一些以税收为主建立医疗保障体系的国家，也仍然能够找到社会医疗保险形式的某些特征⑤.但是，与我们国家城镇职工医保的情形有所不同，德国社会医疗保险的参保者不仅包括职工，也包括他们的直系家属。德国的医疗服务体系呈现多元化的格局。提供非住院型医疗服务的人大多是家庭医生，其大多数个体执业〔约75%〕,只要少数人联合执业或受雇于其他机构。绝大多数家庭医生是诸多社会医疗保险机构的定点服务提供者。在德国，所有社会医疗保险机构均施行守门人制度，即参保者自个选择一位家庭医生作为首诊者，在那里接受初级卫生保健，尤其是普通门诊服务，然后通过转诊再到医院接受专科医疗与住院服务。值得一提的是，在德国，扮演守门人角色的家庭医生不限于全科医生，而且也包括一些专科医生，而且在近年来专科医生与全科医生联合执业的小型综合诊所，日益成为遭到参保者欢迎的守门人⑥.德国严格施行初级卫生保健与二级医疗服务分开的制度，绝大多数医院不设立门诊部，只提供专科医疗、住院服务和其他特殊的医疗保健服务，只要大学附属医院还开设门诊部。但是近年来，越来越多的医院开设了专科门诊部，而有些医院介入到一体化的医疗集团之中，华而不实自然也有普通门诊部门⑦.德国大约有2200家医院，华而不实综合医院大约有1900家。在综合医院中，公立医院缺乏40%,私立非营利性医院略微多一些，基本上占40%,其余20%多一点则是私立营利性医院。单从床位数来看，公立医院、私立非营利性医院和私立营利性医院的比重在2002年分别为54%、38%和8%⑧.无论是在数量上还是在床位数上，私立非营利性和营利性医院都有逐年增加之势。实际上，在以前，德国大多数医院是公立医院，很多公立医院甚至是在社会医疗保险尚不发达的时期建立起来的。但是，如今私立医院的数量日益增加，而且很多公立医院也民营化了。这一点与公立医院资本投资中投入的缺乏有关，后文将详述。与此同时，德国绝大多数公立医院已经完成法人化的改革，即与公立医院实现了管办分开，公立医院成为之外独立运作的法人实体。不少地方建立了全资所有或控股的有限责任法人作为医院的直接管理者⑨.值得一提的是，医疗机构的所有制类型对德国社会医疗保险的参保者来讲根本是无关紧要的，绝大多数参保者〔假如不关心医疗政策问题的话〕根本不在乎、也不知道他们所去的医院究竟是公立的还是民营的⑩.二、德国医院的财务构造在德国，无论是公立医院还是私立医院，其财务构造大体上一样，即运营收入的绝大部分来自医疗保险，华而不实来自社会医疗保险的支付又占绝大部分，而资本投资的主要来源之一是，十分是州。1972年由当时德意志联邦共和国〔简称西德〕联邦议会通过的(医院筹资法〕〔HospitalFinancingAct〕正式确立这一体制，被称为双层体制〔two-tiersystem〕瑏瑡,又被称为二元筹资原则或二元筹资形式〔dualfinancingprincipleormodel〕瑏瑢.简单地讲，在德国的所有医院，包括公立医院，日常运营靠保险，基本建设靠。由于商业医疗保险的支付对象主要是民营医院，因而德国公立医院运营收入的主要来源就是社会医疗保险的支付。鉴于德国实现了全民医保，社会医疗保险的保障水平较高，参保者的自付水平较低，甚至能够忽略不计，而德国商业医疗保险的保障水平则更高层次，因而在各种类型的医院中都极少存在中国所谓欠费服务的情形。德国的低收入者在接受医疗服务时，完全同非低收入者一样，享有待遇水平大体相当且保障水平相当高的医疗保险。换言之，在德国，解决老百姓看病贵的办法是建立人人享有高水平的医疗保障体系，而不是通过补贴让某些医院便宜。在德国，根本看不到专为穷人看病治病的所谓慈善医院或惠民医院.无论什么人需要住院，社会医疗保险〔以及私营医疗保险〕向医院支付服务费用。费用的支付是通过医疗保险协会〔即所谓疾病基金协会〕和医疗机构协会集体会谈订立契约而得到执行，德国并不卷入这一契约化的经过瑏琐.长期以来，德国社会医疗保险采取按项目付费的方式对医院进行支付，而这种付费方式对于德国医疗费用的快速增长有一定的奉献。实际上，这是全世界普遍存在的现象。为了遏制医药费用快速增长的势头，德国从1993年开场就推动社会医疗保险进行供方付费改革〔provide-paymentreforms〕,也就是中国通称的医保支付方式改革，即采用各种新医保付费方式的组合来替代原来按项目付费主宰的旧形式。在医保付费改革的初期阶段，付费者采用按服务单元付费或按服务人次数付费。自2004年1月1日开场，德国社会医疗保险对医院提供的一般性住院服务，均采用按病种付费〔即按疾病诊断组付费〕的支付方式，人称德国DRG瑏瑶.为了推动医保付费方式从按项目付费主导的旧付费形式转型为DRG主导的新付费形式，德国社会医疗保险机构与医疗服务机构经过了十多年的重复博弈，而在华而不实扮演了主要推手的角色。作为一种全新的供方付费方式，DRG首先是由美国商业医疗保险公司发明的，后来首先被美国的公立医疗保险普遍采用，继而在世界各国的公共医疗保障体系中遭到重视。有趣的是，德国DRG是借鉴澳大利亚付费改革的结果：德国DRG是澳大利亚DRG的修正版瑏瑥.医院服务中不少检查项目，实际上由专门的检查中心来承当；检查中心要么完全独立于医院，要么尽管仍然设置在医院之内、但检查费用实行单独核算。医疗保险对检查费用的支付，要么采取每人次固定费率的方式，费率由诊断检查中心和保险方会谈而定，要么内含在对医院的支付之中，由医院去同检查中心会谈。简言之，对于所有医院的日常运营来讲，德国没有必要、实际上也没有给予补贴，这一点自然对公立医院也适用。德国所面临的是提高社会医疗保险筹资标准与支付标准的压力。由于提高社会医疗保险缴费标准等同于增税，这是民主国家任何一个政都不敢轻易为之的行动，更何况德国的社会医疗保险缴费标准已经不低了。因而，应对这一局面的唯一解决之道就是厉行医保付费改革。这正是近年来德国医改的主轴。对于医院的资本投入来讲，主要的责任承当者是而不是医保机构。根据德国的(医院筹资法〕，对于所有医院，无论是公立医院还是民办非营利性医院，甚至是私立营利性医院，都有义务承当资本投资的责任，主要范围包括医院的大规模投资以及长期资产〔使用期大于三年〕的购置。德国实行联邦制，为医院提供资本投资的责任主要由州承当，但联邦有时也会分担一些责任。医院资本投资的详细金额取决于州与每一家医院之间一对一的会谈。当然，承当资本投入的责任并不意味着医院不能自行寻求非投入的时机。事实上，很多医院，尤其是民营医院，都八仙过海、各显其能，吸引民间资本投入到医院的完善与发展之中瑏瑦.在这种体制中，可想而知，每家医院能获得多少投入取决于很多因素。首先，州的财政能力是报道，德国医院联合会〔GermanHospitalFederation〕估计，德国医院投资缺乏的金额高达300-500亿欧元瑏瑨.当然，投入到底足缺乏，在很多情况下并没有严格的客观标准加以衡量。事实上，更广泛地讲，究竟什么是公益性，也没有严格的客观标准加以衡量。某件事情究竟是不是具有公益性，即能否为公众带来相当大的好处，因此能否应该施行投入予以促成，这要根据很多因素进行判定，而在这些因素中很多具有极为强烈的主观性。尤其是在经济发达国家，十分是在发达的福利国家，那些众所公认具有明显公益性的事项，已经完全得到了保障甚至得到了超额保障，因而投入足缺乏，到底应该占的多大比例，在很大程度上，只不是各种利益相关者在公共政策民主治理机制中互相博弈的争论话题之一罢了。无论大家怎样议论，由于种种因素，对很多医院的资本投资没有出一分钱，这倒是一个事实。面对投入缺乏的局面，很多民办的非营利性医院和营利性医院一般都会想办法自筹资金从事大规模资本投入。不少公立医院自然不甘落后，也自筹资金进行大规模基础设施建设或购买大型设备，华而不实一个办法就是申请贷款。由于已经把土地、资产的产权转让给了法人化公立医院，所以公立医院能够以此作为抵押去争取银行贷款。为了应对投入缺乏所带来的问题，有一些公立医院索性民营化了。这样，公立医院就能引入社会资本发展壮大。例如，一家在瑞士苏黎世发展起来的私立医院连锁集团Ameos,近年来在瑞士、德国、奥地利等德语地区，介入了不少公立医院的民营化瑏莹.面对这种情况，德国自然乐观其成。的首要职责是以一视同仁的方式强化对医疗服务的监管，确保其品质，至于谁来投资兴办医院，倒是不必在意的。三、德国经历体验对中国医改的启示在中国，有一个极为流行的讲法，即公立医院之所以难以履行社会责任或者讲社会公益性淡化,最主要原因就在于投入太少。这一讲法的另外一种表述是，假如要想让公立医院回归公益性，就必须增加的投入，或者讲落实补偿政策.在中国公立医院的收入构成中补贴的比重较低，全国平均水平一般在8%上下瑐瑠,这确实是一个事实，也是医疗卫生界持久并强烈抱怨的最主要事项。在很多场合，尤其是在每年春天召开的两会上，所谓投入缺乏成为医疗卫生界关注的焦点，有时甚至是唯一的话题。很多知名的医疗卫生专家以及卫生领域的领导〔尤其是两会代表〕,经常在各种场合笼而统之地呼吁增加对医疗卫生领域尤其是公立医院的投入。他们所谓的投入,基本上等同于财政对公立医疗机构的直接投入，或者讲补贴。很多人在批评我们国家公共财政对医疗卫生领域投入缺乏的时候，往往宣称世界上诸多国家公立医疗机构的主要收入来源是投入。然而，当他们进行这种比拟的时候，完全无视中国公立医疗保险对公立医疗机构的支付。相当一部分学者专家在热议投入缺乏的时候，并没有对中外数据统计口径的可比性进行认真的考察。事实上，诸多人士喜欢援引的数字，即投入只占公立医院总收入的8%,并不包括来自公立医疗保险的支付。这种做法，有悖于国际通行的做法，具有极大的误导性。事实上，无论是在一般的公共财政领域，还是在医疗卫生政策领域，公立医疗保险的支出，在国际都被计为医疗卫生领域的公共投入〔publicfunding〕或公共支出〔publicspending〕.无论是在世界卫生组织的出版物还是在世界各国有关医疗服务筹资〔healthcarefinancing〕或财务〔healthcarefunding〕的研究中，有关公立医保机构对医疗机构支付的数据都是重要的，也是可获得的。在阐述各类医院的收入时，一般使用公共投入的概念，均将公立医疗保险的支付包含在内瑐瑡.事实上，通过考察德国公立医院的资金来源，我们能够清楚地发现，只要有了全民医疗保险的体制，而且医疗保障的水平不低，那么公立医院日常运营的主要收入来源就是来自医保机构的支付。其实，在中国，代表参保者向公立医疗机构支付部分医疗费用的社会医疗保险经办机构，同样也是机构。随着全民医保的拓展，医保支付的比重在过去的若干年内已经有了显着的提高，并在将来还会继续提高。医保机构已经取代了患者，成为医疗机构的最大支付者，这一点已经在各地成为不可动摇的事实。根据实地调查，在不少地方县级医院，城乡医保机构的支付在其总收入的比重已经到达了70%上下。但是，令人感到遗憾的是，无论是关于城乡公立医疗保险支出的流向，还是关于公立医疗机构业务收入中各公立医疗保险支付所占的比重，我们都很难搜集到系统性数据。我们强烈呼吁主管城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险的人力资源与社会保障部和主管新农合的卫生部，在有关医保支付数据的公开透明上，迈出更大的步伐。这些数据，应该载入(中国卫生统计年鉴〕和(中国劳动统计年鉴〕。无论是通过逻辑分析，还是通过事实考察，我们都能够断定，在医疗保障体系健全的国家和地区，不仅公立医院的日常运营收入主要来自医保机构的支付，而且相当一部分私立非营利性医院的日常运营收入也主要来自医保机构的支付。事实上，在这些国家，即使是以个体户身份独立执业的家庭医生，其主要收入来源也是来自医保机构的支付。实际上，要缓解百姓看病贵的问题，最为重要而有效的办法就是健全医疗保障体系，尤其是提高医保支付水平。要做到这一点，公共财政加强补需方的力度即可。在走向全民医保的进程中，公立医院中补贴占其收入总额的比重越来越低，完全是一个正常的现象。只要医疗保障体系的支付到达适宜的水平，能够补偿医疗机构提供医疗服务必须付出的合理成本，那么就完全没有必要对大多数公立医疗机构直接提供补贴。成本究竟是不是合理，要由市场来决定，也只要通过市场竞争方能显示出来。力图通过行政手段找到合理的成本，必定是缘木求鱼。所有医疗机构，正如所有的组织一样，除了维持日常运营之外，都难免会产生资本投资的要求。在德国，不仅都有为公立医疗机构提供资本投入的义务，而且还都为私立医疗机构尤其是非营利性医疗机构提供资本投资补贴。实际上，在很多国家都是如此。然而，任何国家在任何时期，所能支配的公共资源总是有限的，因而公共财政应该为哪些组织的哪些活动承当支付义务，或者讲公共支出优先的布置，这是公共预算经过中永远恒久的议题之一。究竟能否对公立医院的资本投资履行支付的义务，或者讲在多大程度上履行这样的义务，取决于很多因素。因而，在很多时候，公立医院从其他来源寻求资本投资，也实属正常。在公立医院的非资本投资来源中，社会捐赠是最为常见的一种，贷款也是常见的，自我融资〔例如动用日常运营的盈余来购置设备〕也并非罕见。在很多情况下，假如公立医院吸引到民间资本的战略性投资，那么就会走向民营化，至于讲民营化之后究竟在法律上选择营利性组织还是非营利性组织，完全取决于新投资者与原利益相关者的战略选择。事实上，经济发达国家的一个特征就是构成了相对完备的法律体系，为各类组织的利益相关者在营利性组织与非营利性组织之间的选择，提供了自由转换的空间。实际上，在中国，为很多公立医疗机构的资本投资实际上承当了全额或部分支付义务。但是，在公立医疗机构资本投资中的投入金额，在(中国卫生统计年鉴〕中没有披露。这部分投入，在中国的财政统计中计入基础设施建设这一大类，而这一大类中的支出明细并未公开透明，因而无论是专家还是公众都很难知晓在公立医院的资本投资中究竟承当了多少义务。但是，无论怎样，相当一部分公立医疗机构的资本投资主要来自投入，是众所周知的事实。另一个众所周知的事实是，中国的很多公立医疗机构，充分挖掘、调动了巨额非资源开展了大规模的资本投资活动。很多公立医院将日常运营的盈余用于发展，或争取银行贷款寻求壮大，也有少数公立医院走上了民营化的道路，而对诸如此类的行动给予各种各样的支持。从国际经历体验来看，这些都是极为正常的。假如我们将承当公立医院资本投资的义务理解为独揽公立医院资本投资的义务，那在国际上反而会成为极其令人不解的事情。同经济发达国家相比，中国在怎样支持民办非营利性医院的资本投资上基本上没有什么作为，这同中国缺乏一种支持民办非营利组织发展的法律制度和政策环境有关。实际上，不单是在医疗卫生领域，民办非营利性组织在各个社会经济领域都不发达，这正是中国作为一个发展中国家有必要进一步全面深切进入借鉴发达国家成功发展经历体验的一个重要方面。简言之，在实现了全民医疗保障并且医疗保障水平较高的发达国家，公立医疗机构的日常运营收入主要来自公共医疗保障体系的支付，而它们的资本投资来源多样化，华而不实投入仅仅仅是一部分。无论在医疗保障体系的支付上还是在资本投资的补助上，发达国家对公立医院和民办非营利性医院采取一视同仁的政策。这些经历体验启示我们，中国的医改，一方面要进一步健全医疗保障体系，提高医疗保障的水平，实现这一目的的重要政策工具是公共财政补需方；另一方面要放开社会资本进入公立医院的渠道，同时支持民办非营利性医院的发展，实现这一目的的重要政策工具是扮演能促型角色〔facilitatingrole〕,即通过财政补贴或购买服务的方式吸引社会资本进入医疗领域。注释：①U.S.Congress,OfficeofTechnologyAssessment,HospitalFinancinginSevenCountries.WashingtonD.C.:U.S.GovernmentPrintingOffice,1995.②例如，能够参见AlexanderS.PrekerandAprilHarding〔eds.〕,InnovationsinHealthServiceDelivery:TheCorporatizationofPublicHospitals.Washington,D.C.:TheWorldBank,2003;MartinMckeeandJudithHealy〔eds.〕,HospitalsinaChangingEu-rope.Bukingham,UK.:OpenUniversityPress,2002.前一本书由世界银行组织编写，后一本书由世界卫生组织组织编写。只要查阅其索引，有关购买与支付的内容随处可见。③SusanGiaimo,MarketsandMedicine:ThePoliticsofHealthCareReforminBritain,Germany,andtheUnitedStates.AnnAr-bor:TheUniversityofMichi