小细胞肺癌中文解读

小细胞肺癌

GuidelinesIndexStaging,Discussion,ReferencesNCCN小细胞肺癌专家组成员*GregoryP.Kalemkerian,MD/Chair† UniversityofMichiganComprehensive CancerCenter WallaceAkerley,MD† HuntsmanCancerInstituteatthe UniversityofUtah MatthewG.Blum,MD¶

RobertH.LurieComprehensiveCancer CenterofNorthwesternUniversity HosseinBorghaei,DO,MS†‡

FoxChaseCancerCenter LaurieL.Carr,MD† FredHutchinsonCancerResearch Center/SeattleCancerCenterAlliance RobertJ.Downey,MD¶ MemorialSloan-KetteringCancerCenter DavidS.Ettinger,MD† TheSidneyKimmelComprehensive CancerCenteratJohnsHopkins

NCCNGuidelinesPanelDisclosuresAparKishorP.Ganti,MD†UNMCEppleyCancerCenterattheNebraskaMedicalCenterJohnC.Grecula,MD§ArthurG.JamesCancerHospital&RichardJ.SoloveResearchInstituteatTheOhioStateUniversityRebeccaSukHeist,MD,MPH†MassachusettsGeneralHospitalCancerCenterLeoraHorn,MD,MSc†Vanderbilt-IngramCancerCenterThierryJahan,MD†‡UCSFHelenDillerFamilyComprehensiveCancerCenterBruceE.Johnson,MD†Dana-Farber/BrighamandWomen'sCancerCenterMariannaKoczywas,MD†‡ÞCityofHopeComprehensiveCancerCenter

ContinueCesarMoran,MDTheUniversityofTexasM.D.AndersonCancerCenterHarveyB.Niell,MD†Þ‡UniversityofTennesseeCancerInstituteJanisO’Malley,MDфUniversityofAlabamaatBirminghamComprehensiveCancerCenterCharlesC.Pan,MD§UniversityofMichiganComprehensiveCancerCenterJyotiD.Patel,MD§RobertH.LurieComprehensiveCancerCenterofNorthwesternUniversityNealReady,MD,PhD†DukeComprehensiveCancerCenterCharlesC.Williams,Jr.,MD†H.LeeMoffittCancerCenterandResearchInstitute

†肿瘤内科

¶外科/肿瘤外科

§放射肿瘤/放疗

‡血液病/血液肿瘤

Þ内科 病理

ф诊断/介入

*编委会Version1.2010,11/03/09©2009NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.Allrightsreserved.TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.NCCN®肿瘤学临床实践指南（中国版）

2011年第一版

肿瘤内科 肿瘤外科 放射肿瘤/放疗 血液病/血液肿瘤内科病理 诊断/介入当前1页，总共48页。概述小细胞肺癌(SCLC)占所有肺癌的16%。几乎所有病例归因于吸烟。与NSCLC相比，SCLC普遍倍增时间快，增殖比高且更早发生广泛转移；大部分患者出现血行转移，仅1/3患者表现为局限于胸腔的病变。SCLC对化疗和放疗高度敏感，然而大部分患者最终死于肿瘤复发。在局限期患者，化疗联合胸部放疗目的为获得治愈。在广泛期患者，单纯化疗可延长大部分患者的生存期，但极少达到远期生存。NCCN®NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版当前2页，总共48页。副瘤综合症神经副瘤综合症：包括肌无力综合征、脑脊髓炎以及感觉神经异常。肌无力综合征常表现为下肢近端无力。内分泌副瘤综合症：SCLC细胞能分泌多种多肽激素，包括促肾上腺皮质激素(ACTH)和抗利尿激素(ADH)，从而分别引起库欣氏综合症和恶性低钠血症。NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版当前3页，总共48页。临床分期

美国退伍军人管理局肺癌研究组分期

(1)局限期：病变局限于一侧胸腔，且能够被纳入一个放疗治疗野内；

(2)广泛期：超出一侧胸腔的病变，并且包括恶性胸腔积液或心包积液以及血行转移。美国癌症分期委员会(AJCC)于2009年出版（TNM分期）

NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版当前4页，总共48页。T(PrimaryTumor：原发肿瘤)T1T2T3T4纤支镜叶内支气管>2cm<2cm隆突(carina)大小(size)0-2-3cm(a,b)3-5-7cm(a,b)>7cm侵润(invasion)无局限（local)区域(regional)器官(organ)肺不张(ateletasis)局限一个叶内局限一侧肺内多发结节(mutiple)局限一个叶内局限一侧肺内NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版当前5页，总共48页。主支气管>2cm

3-5-7cm脏层胸膜叶内肺不张

叶内;

<3cmT1图解T2图解NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版当前6页，总共48页。主支气管<2cm>7cm胸壁（包括肺上钩瘤）膈肌纵膈胸膜隔神经心包一侧肺不张同叶多发结节T3图解区域侵润NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版当前7页，总共48页。T4图解隆突纵膈心脏大血管气管喉返神经食管椎体同侧肺多发结节器官侵润NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版当前8页，总共48页。T(PrimaryTumor：原发肿瘤)T1T2T3T4纤支镜叶内支气管>2cm<2cm隆突(carina)大小(size)0-2-3cm(a,b)3-5-7cm(a,b)>7cm侵润(invasion)无局限（local)区域(regional)器官(organ)肺不张(ateletasis)局限一个叶内局限一侧肺内多发结节(mutiple)局限一个叶内局限一侧肺内NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版当前9页，总共48页。N(LymphNode：淋巴结)N1N2N3描述局限肺门内（Local)区域淋巴结(reigional)远处淋巴结(advanced)区域N1纵膈对侧肺N名称N10-14N2-9下颈部、锁骨上、胸骨切迹NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版当前10页，总共48页。N1图解N3图解N2图解NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版当前11页，总共48页。M(Metastasis：转移)M1aM1b胸水心包积液对侧肺内结节远处脏器M1a图解M1b图解NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版当前12页，总共48页。TNM分期直径N0N1N2N3M1T1<3cmⅠAⅡAⅢAⅢBⅣT2a3-5cmⅠBⅡAⅢAⅢBⅣT2b5-7cmⅡAⅡBⅢAⅢBⅣT3>7cmⅡBⅢAⅢAⅢBⅣT4ⅢAⅢAⅢBⅢBⅣM1ⅣⅣⅣⅣⅣNCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版当前13页，总共48页。1.SCLC是否可以手术治疗？指症如何？当前14页，总共48页。

在手术中T、N与生存关系®NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版InoueM,etal.AnnThoracSurg2000;70:1615–9当前15页，总共48页。

术后化疗与生存关系®NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版InoueM,etal.AnnThoracSurg2000;70:1615–9当前16页，总共48页。小细胞肺癌病史与体格检查病理评估血常规

肝、肾功能、离子、钙和LDH

胸片（可不做）胸部及上腹部CT，包括肾上腺头部MRI（首选）或CTb骨扫描(如果已行PET扫描可不做）PET扫描（可选择）建议戒烟局限期d原发灶或转移灶经活检或细胞学诊断为小细胞肺癌或合并小细胞/非小细胞肺癌见其他检查（任何T、N，M0，除外多发肺结节的T3-4）广泛期d（任何T、(SCL-2)见其他检查

(SCL-4)SCL-1Version1.2010,11/03/09©2009NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.Allrightsreserved.TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.

N，M1a/b， 多发肺结节 的T3-4）a若确定为广泛期,可进行进一步检查来分期。B头部MRI较CT在确定脑转移上更为敏感，更推荐头部MRI。cPET/CT扫描可作为初始评估的一部分，可在其他推荐的检查基础上增加该检查。.d分期见ST-1.

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated. ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCN

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2011年第一版

GuidelinesIndex SCLCTableofContentsStaging,Discussion,References诊断初始评估分期当前17页，总共48页。小细胞肺癌

GuidelinesIndexStaging,Discussion,References病理纵膈分期h,i若胸腔积液量足够X-胸片可见胸腔积液能够显示，建议进行胸腔穿刺术。如胸腔穿刺术检查未见肿瘤细胞，则考虑行胸腔镜检查e

肺功能检查（PFTs）

(若具适应症)骨扫描或PET扫描显示异常摄取若X线未见转移征象，行骨MRI在特定的患者行单侧骨髓活检f临床分期T1-2,N0gPET扫描见初始治疗(SCL-3)局限期（任何T、N，M0，除外多发肺结节的T3-4）见初始治疗(SCL-3)超出T1-T2,N0的局限期骨髓活检,广泛期治疗(见SCL-4)SCL-2Version1.2010,11/03/09©2009NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.Allrightsreserved.TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.

胸腔穿刺术,骨检查提示恶性e绝大多数肺癌患者的胸腔积液是由肿瘤导致的，但若积液量少无法在影像学引导下抽样时，分期时可忽略。如果胸水3次细胞学检查示未发现肿瘤细胞，且其非血性及渗 出性，并且临床判断表明非癌症直接相关，则这种胸腔积液不应被视为广泛期的证据。f选择标准包括：外周血涂片中的有核红细胞，白细胞减少，血小板减少。g若之前没有应用，则PET/CT扫描可用于确定远处转移以及纵隔的评估。h见外科手术切除原则(SCL-A)。i纵膈分期包括纵膈镜、纵膈淋巴结切除、纤维支气管镜、食道超声引导下活检，及窥镜引导下胸腔镜

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated. ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCN®肿瘤学临床实践指南（中国版）

2011年第一版SCLCTableofContents分期其他检查当前18页，总共48页。小细胞肺癌病理纵膈分期阴性h,iN0N+化疗j同步化疗j+纵隔放疗k化疗j+同步胸部放疗k(1类证据)临床分期T1-2,N0肺叶切除术h(首选)及纵隔淋巴结清扫活检PS评分佳(0-2)化疗j±放疗k包括支持治疗在内的个体化治疗l

SCLC导致的PS评分差(3-4)非SCLC导致的PS评分差(3-4)

化疗j+

同步放疗k(1类证据)病理纵膈h,i分期阳性或不可切除PS评分佳(0-2)超出T1-2,N0的局限期SCLC导致的PS评分差(3-4)化疗j±放疗k非SCLC导致的PS评分佳(3-4)包括支持治疗在内的个体化治疗lH见外科手术切除原则(SCL-A).j见化学治疗原则(SCL-B).k见放射治疗原则(SCL-C).l见支持治疗原则(SCL-D).SeeResponseAssessment+AdjuvantTreatment(SCL-5)SCL-3Version1.2010,11/03/09©2009NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.Allrightsreserved.TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCN®肿瘤学临床实践指南（中国版）

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GuidelinesIndex SCLCTableofContentsStaging,Discussion,References检查结果初始治疗当前19页，总共48页。外科手术原则临床分期：T1-2、N0的患者（胸部和上腹部CT、骨扫描、脑显像、PET-CT），可行外科切除术。纵隔分期：术前应进行纵隔镜检查或外科手术进行纵隔分期来排除隐匿的淋巴结病灶。手术术式：单个肺叶切除术并淋巴结清扫术。淋巴结转移阴性→单用化疗，淋巴结阳性→同步化疗和纵隔放疗。术后PCI：完全切除的患者在辅助治疗后还应接受PCI治疗。NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版当前20页，总共48页。2.局限期SCLC（超出T1-2、N0）一线化疗方案？何时放疗？序贯/同步？当前21页，总共48页。小细胞肺癌病理纵膈分期阴性h,iN0N+化疗j同步化疗j+纵隔放疗k化疗j+同步胸部放疗k(1类证据)临床分期T1-2,N0肺叶切除术h(首选)及纵隔淋巴结清扫活检PS评分佳(0-2)化疗j±放疗k包括支持治疗在内的个体化治疗l

SCLC导致的PS评分差(3-4)非SCLC导致的PS评分差(3-4)

化疗j+

同步放疗k(1类证据)病理纵膈h,i分期阳性或不可切除PS评分佳(0-2)超出T1-2,N0的局限期SCLC导致的PS评分差(3-4)化疗j±放疗k非SCLC导致的PS评分佳(3-4)包括支持治疗在内的个体化治疗lH见外科手术切除原则(SCL-A).j见化学治疗原则(SCL-B).k见放射治疗原则(SCL-C).l见支持治疗原则(SCL-D).SeeResponseAssessment+AdjuvantTreatment(SCL-5)SCL-3Version1.2010,11/03/09©2009NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.Allrightsreserved.TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCN®肿瘤学临床实践指南（中国版）

2011年第一版

GuidelinesIndex SCLCTableofContentsStaging,Discussion,References检查结果初始治疗当前22页，总共48页。

局限期SCLC一线化疗方案方案选择：

EP：顺铂80mg/m²d1

依托泊苷100mg/m²d1,2,3EC：卡铂AUC5-6d1

依托泊苷100mg/m²d1,2,3应用周期：最多4-6周期与放疗同步是建议EP方案（1类证据）

®NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版当前23页，总共48页。

局限期SCLC放疗时机®NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版Fried,D

B,et

al.JClinOncol2004,22:4837-4845.当前24页，总共48页。

局限期SCLC放疗Meta分析-1®NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版Fried,D

B,et

al.JClinOncol2004,22:4837-4845.当前25页，总共48页。

局限期SCLC放疗Meta分析-2®NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版Fried,D

B,et

al.JClinOncol2004,22:4837-4845.当前26页，总共48页。

局限期SCLC放化疗®NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版TakadaM,etal.JClinOncol2002,20:3054-3060（序贯vs同步）当前27页，总共48页。

局限期SCLC放疗原则时间：在化疗第1或第2周期开始（1类证据）；剂量：可给予1.5Gy每天两次，总量45Gy（1类证据），或者每天一次，总量60-70Gy；若每天2次分割放疗，间隔应至少6小时以便正常组织修复。提倡三维适型放射技术或IMRT（1类证据）。如应用IMRT，提倡做四维成像以保证肿瘤运动小于1cm。PCI剂量：25Gy分10次或30Gy分10-15次。NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版当前28页，总共48页。3.广泛期SCLC一线治疗选择？化疗方案？当前29页，总共48页。小细胞肺癌无局部症状和脑转移的广泛期PS评分差(3-4)联合化疗j,m包括支持治疗l见NCCN姑息治疗指南包括支持治疗或化疗在内的个体化治疗l见NCCN姑息治疗指南骨扫描或PET扫描显示异常摄取有局部症状的广泛期广泛期（任何T、N，M1a/b，多发肺结节的T3-4）

化疗j±有症状部位放疗 对骨破坏部位治疗，见NCCN

骨肿瘤指南应在化疗前对有症状的部位进行放疗，除非须立即行全身化疗见NCCN中枢神经系统恶性肿瘤指南

上腔静脉综合征 肺叶受累 骨转移脊髓压迫可先行化疗,后给予全脑放疗j无症状有脑转移的广泛期 化疗前给予全脑放疗,j除非须立即行全身治疗有症状j见化学治疗原则(SCL-B).l见支持治疗原则(SCL-D).m转移灶体积较小且经过系统治疗达到完全或部分缓解的患者序贯胸部放疗。见疗效评价+辅助治疗(SCL-5)SCL-4Version1.2010,11/03/09©2009NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.Allrightsreserved.TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCN®肿瘤学临床实践指南（中国版）

2011年第一版

GuidelinesIndex SCLCTableofContentsStaging,Discussion,References分期其他检查初始治疗当前30页，总共48页。

EP与CAV治疗广泛期SCLC®NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版SundstrømS,etal.

JClinOncol2002;20:4665-4672.EPCAV当前31页，总共48页。

IP与EP比较治疗广泛期SCLCNCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版Noda,K.etal.NEnglJMed2002;346:85-91.当前32页，总共48页。

广泛期SCLC一线化疗方案方案选择：依托泊苷+铂类

EP：顺铂80mg/m²d1

依托泊苷100mg/m²d1,2,3EC：卡铂AUC5-6d1

依托泊苷100mg/m²d1,2,3应用周期：最多4-6周期

伊立替康+铂类

IP:顺铂60mg/m²d1

伊立替康60mg/m²d1,8,15IC:卡铂AUC5d1

伊立替康50mg/m²d1,8,15

NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版当前33页，总共48页。

PCI治疗SCLCNCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版SlotmanB,etal.NEnglJMed2007;357:664-72.（脑预防性放疗）当前34页，总共48页。

PCI治疗SCLCMeta分析NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版

AperinA,etal.NEnglJMed1999;341,476–484当前35页，总共48页。小细胞肺癌完全或部分缓解局限期或广泛期:PCIk,n(1类证据)初始治疗后痊愈:

第1年每2~3月肿瘤科随访一次,第

2~3年每3~4月随访一次，第4~5年每4~6月随访一次,之后每年一次。 每次随访:病史与体格检 查,胸部影像学检查,血 化验检查新发肺部病灶须考虑新发原发肿瘤治疗。戒烟干预

胸片(可选)

胸部及肝、肾上腺CT（增强） 头部MRI或CT（若要 行预防性头部照射） 用于评估原发灶的其他 影像学检查血常规肝、肾功能、离子、钙

复发见二线治疗

(SCL-6)疾病稳定疾病进展见后续治疗/姑息治疗(SCL-6)SCL-5Version1.2010,11/03/09©2009NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.Allrightsreserved.TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.K见放射治疗原则(SCL-C).n在PS评分差和精神功能受损的患者中不推荐。

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated. ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCN®肿瘤学临床实践指南（中国版）

2011年第一版

GuidelinesIndex SCLCTableofContentsStaging,Discussion,References初始治疗后疗效评价辅助治疗随诊当前36页，总共48页。4.SCLC二线治疗方案选择？当前37页，总共48页。

二线治疗SCLC临床试验NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版WilliamWN,etal.Nat.Rev.Clin.Oncol.2011;21:online当前38页，总共48页。

二线治疗选择考量因素复发时间＜3个月（PS评分0-2）：异环磷酰胺，紫杉醇，多西他赛、吉西他滨，伊立替康，拓扑替康。复发时间3-6个月:

拓扑替康口服或静脉(1类证据)，伊立替康，紫杉醇、多西他赛、口服依托泊苷、长春瑞滨、吉西他滨；环磷酰胺/多柔比星/长春新碱（CAV）。复发时间＞6个月：原先方案。对于体力状态差的患者，考虑给予化疗减量及生长因子支持。NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版当前39页，总共48页。小细胞肺癌参加临床试验姑息对症治疗，包括对有症状部位的局部放疗k直至最大获益后2周期、治疗耐药或出现不可耐受毒性反应复发二线化疗j或参加临床试验姑息对症治疗，包括对有症状部位的局部放疗姑息对症治疗，包括对有症状部位的局部放疗k或参加临床试验或后续化疗j(PS0–2)SCL-6Version1.2010,11/03/09©2009NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.Allrightsreserved.TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCN®肿瘤学临床实践指南（中国版）

2011年第一版疾病进展jk见放疗治疗原则j见化学治疗原则

(SCL-C).(SCL-B).

GuidelinesIndex SCLCTableofContentsStaging,Discussion,References疾病进展后续治疗/姑息治疗当前40页，总共48页。5.其他神经内分泌肿瘤方案选择？当前41页，总共48页。A：典型类癌；B：不典型类癌；C：大细胞神经内分泌癌；D：小细胞癌GustafssonBI,etal.CANCER2008;113(1):5-21当前42页，总共48页。神经内分泌肿瘤高度恶性神经内分泌肿瘤(大细胞神经内分泌肿瘤)治疗参照NCCN非小细胞肺癌指南I期低分化(典型)I,II,III观察低度恶性神经内分泌肿瘤(典型类癌)a外科c:肺叶或其他解剖学切除e

+纵隔淋巴结清扫胸部及上腹部CT

支气管镜若CT显示纵隔淋巴结肿大，行纵膈镜或其他纵隔分期考虑奥曲肽显像PET扫描(可选)bII期活检I中度恶性神经内分泌肿瘤

(不典型类癌)中分化(不典型)IIIa期观察化疗d/放疗(2B类证据)II,III全身