腹部闭合性损伤护理查房概要

护理查房

腹部闭合性损伤

书目病史护理诊断及护理措施健康教化一、病史姓名：余泽胜性别：男年龄：40岁床号：20床入院日期：2013-03-28主诉：“摔伤至左上腹难过两小时余”入院状况：T36.8℃ P88次／分R20次／分BP150／90mmHg体检：左上腹压痛（+）、移动性浊音（+），头面部皮肤擦挫伤，急诊上腹部CT：脾裂开、腹腔积液。病程：于3.28急诊在全麻下行脾切除术+胰尾修补术+腹腔引流术，术后患者麻醉未醒入ICU治疗，于3.29病情稳定回我科接着治疗，带回胃肠减压管一根（4.2拔管），引流出少量胃液，左膈下乳胶管（4.7）及双套管（4.4拔除）均引流出少量淡血性液体，保留导尿管（3.31拔除）引流畅，尿色清。医嘱予以补液、抗炎、止血等对症治疗。术后诊断：失血性休克、创伤性脾裂开、胰腺损伤。4.3患者因脾切除术后血小板高，医嘱予以口服阿司匹林、活血化瘀等对症治疗，因卧床胸腔积液，血象仍高，接着抗感染治疗。4.12患者血小板上升明显，有血栓形成危急，经血液科及中医科会诊后，医嘱予以活血化瘀、应用抗血小板凝集药物、抗凝治疗及中药口服等治疗。4.20患者血小板仍高、血象高，因个人缘由出院，告知风险及留意事项。相关检查：3.31：血红蛋白85.8g/L，血小板342.6*109/L，白细胞10.26*109/L4.2：中性粒细胞93.0%、白细胞10.8*109/L4.6：血红蛋白99.0g/L、血小板1258*109/L，谷丙转氨酶99U/L4.9：CT：脾脏切除术后变更、胰尾部挫伤、两侧胸腔积液，血红蛋白105.0g/L、血小板1318*109/L、白细胞14.2*109/L4.12：血小板1309*109/L、白细胞8.4*109/L4.15：中性粒细胞76.8%、血小板1135*109/L，D-二聚体0.7ug/ml4.18：中性粒细胞82.5%、血小板1053*109/L二、护理诊断及护理措施1.P:循环血容量不足与大量失血有关（3.29）I：（1）马上建立多路输液通道（2）快速扩充血容量，依据患者病情遵医嘱予以输血输液，保证输液通畅，定时抽血查血生化，维持水电解质平衡。（3）保持呼吸道通畅并合理给氧（4）亲密视察病情留意神志、尿量变更，测T、P、R、BP，每15～30min一次，并具体记录各项抢救措施，另外还应视察瞳孔的大小、对光反射状况，皮肤的温度、色泽、湿度，皮肤转暖，红润表示休克好转；同时应视察四周静脉及甲床的状况，精确记录液体出入量。（5）视察尿量尿量的变更常反应肾灌流的状况，尿量削减一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，视察尿量，休克是肾血液量削减及肾血液特别明显的异样分布，当尿量少于20ml/h,提示肾血流灌注不足虚假素补液，休克好转时尿量可复原，如每小时尿量达30ml以上，表示循环状态良好。（6）留意视察微循环的变更患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，假如患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。（7）严格执行无菌操作原则防止感染，并保证患者输液、输血、导管等各装置管的通畅O：患者无体液不足的存在（4.5）2.P：难过与身体多处擦伤、手术切口难过有关（3.29）I：(1）耐性听取病人主诉，说明难过缘由并教授病人应付技巧。有助于减轻病人焦虑、恐惊等负性心情，从而缓解难过压力。（2）遵医嘱运用止痛剂，缓解难过。（3）通过参与有爱好的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对难过的留意力，以减轻难过。做好家属的工作，争取家属的支持和协作

（4）尽可能地满足病人对舒适的须要，帮助病人变换舒适体位，如半卧位，减轻切口张力，使身体放松并使惯性渗出物局限，减轻难过。做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。O：病人主诉难过减轻或消逝（4.5）3.P：恐惊对手术的平安和难过畏惧,学问缺乏有关（3.29）I：（1）为病人供应主诉恐惊缘由的机会，并实行相应的方法减轻恐惊。（2）寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并赐予心理支持（3）分散留意力，减轻病人对恐惊的感受性（4）为病人讲解并描述疾病有关学问。（5）举例手术成功病例，以增加患者的平安感、信任感和治疗信念O：患者恐惊心情已消逝（3.31）4.P：活动无耐力与切口难过、疲乏、体质虚弱有关I：（1）补充病人禁食期间所需的液体和电解质（2）待患者可进食后，嘱患者多食高养分的食物，加强养分支持。（3）激励患者早期床上活动，病情允许下帮助患者早期下床活动。与病人共同商议制定活动支配，合理支配活动与休息时间，按部就班，以病人耐受为宜。（4）保证病人足够的休息和睡眠，削减不必要的体力活动（5）加强巡察，视察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活须要（6）外出检查、上厕所时派专人陪伴保证其平安（7）做好基础护理和生活护理，满足病人基本须要O：患者可在帮助下下床活动。（4.5）5.P：有管道脱落的危急（3.29）I：（1）向患者及家人讲解引流管的目的和留意事项，床头放置放管道脱落标识。加强巡察。（2）引流管妥当固定。告知患者翻身及下床活动时留意爱护引流管，避开导管受压、防止脱落。（3）患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出。（4）一次性引流袋应每三日更换，更换时对接口处用碘伏彻底消毒后，再进行连接，预防逆行感染。（5）对外出做检查或下床活动的患者，应细致检查导管接口处是否连接坚固，并告之引流袋（球）位置必需低于切口平面，预防感染。（6）细致视察引流状况，留意引流液的颜色、性质及量，定时挤捏引流管，保持引流通畅，细致视察导管接口处是否固定良好。（7）一旦发生导管接口处脱落，应马上将导管反折，对导管接口处导管两端彻底消毒后，再进行连接，并做妥当固定。如胃管不慎脱出，应刚好检查患者有无因胃管内容物流出造成呛咳或窒息。（8）细致视察患者病情，做好生命体征监测。出现异样状况刚好通知医生，并帮助处理O：患者置管期间未发生引流管脱落（4.7）6.P：有皮肤完整性受损的危急：与局部长期受压，养分不良有关。（3.29）I：(1）保持床单位平整干燥无褶皱，被褥衣服松软，帮助指导患者床上活动，避开局部组织长期受压。（2）保持皮肤清洁干燥，出汗后温水擦洗。（3）帮助患者翻身时避开拖、拽，以免损伤皮肤。(4）加强机体养分，提高机体反抗力，刚好补充机体能量。(5）病人大小便后用温水擦洗以爱护局部皮肤削减刺激。O：患者无压疮发生。(4.7)7.P：潜在并发症—感染（3.29）I：（1）严格依据无菌技术原则执行各项护理操作（2）按医嘱合理应用抗生素（3）避开误吸：刚好清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。（4）做好口腔护理，预防口腔炎

（5）按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、腹腔引流管，视察记录引流液的量、色、性质，视察有无腹痛发热。（6）视察切口及敷料的状况，如有渗出应刚好通知医生，按无菌操作予以更换。（7）嘱患者半卧位休息，有利于引流，及渗出物局限。（8）尽早适量的养分支持，增加机体反抗力。O：暂无感染发生（4.20）8.P：潜在并发症—坠积性肺炎与卧床时间较长、胃管刺激、麻醉插管刺激有关（3.29）I：(1)向病人说明有效咳嗽排痰的重要性：即可保持呼吸道通畅，增加内、外环境的气体交换，使其能主动协作，激励并指导病人进行有效咳嗽排痰（2）将患者床头摇高30°~50°，床头垫软枕，且半卧位与卧位常常变换，检查皮肤受压状况，这样不仅可预防褥疮发生，而且有利于呼吸道分泌物的引流，应每2～3小时翻身、拍背1次。

(3)赐予雾化吸入及振动排痰：每天2次，每次20分钟，保持室内正常的温、湿度。必要时可适当运用冷静剂，削减伤口难过对咳嗽排痰的影响（4）做好口腔护理，留意防止误吸。（5）若患者咳嗽无力，易呼吸道分泌物潴留，必要时予以吸痰。O:病人呼吸道通畅,无坠积性肺炎的发生(4.3)9.P：潜在并发症—有静脉血栓形成的危急与脾切除后，血小板上升有关（3.28）I:(1)遵医嘱应用抗凝药物，告知患者药物的作用、留意事项及副作用，用药过程中留意患者有无出血倾向。定期检测血小板状况。（2)卧床期间帮助患者定时进行下肢活动，如抬高下肢、做屈伸动作、定时按摩等，帮助患者尽早下床活动。亲密视察肢体皮温、色泽、水肿及足背静脉波动状况，如有异样，刚好通知医生。（3）长期输液或经静脉给药者，避开在同一静脉、同一部位反复穿刺。O：患者暂无静脉血栓形成。（4.20）10.P：口腔黏膜的变更与禁食及胃肠减压有关（3.29）I：（1）向病人说明保持口腔卫生的重要性。

（2）卧床期间，赐予口腔护理，每天2次。（4）留意视察患者口腔黏膜状况，有无破损、感染，若有感染要选用相应的口腔护理液。

（3）患者已进食、可自己活动时，指导病人或家属驾驭口腔护理方法。O：病人的口腔粘膜未发觉损伤、溃疡。（4.2）11.P：排尿异样与术后留置尿管有关（3.29）I：（1）妥当固定导尿管，保证有效引流；（2）在无菌操作下更换引流袋；（3）予以会阴护理每天两次；（4）留意视察小便的性质、颜色、量