骨髓移植的护理简洁版

骨髓移植的护理简洁版骨髓移植的护理简洁版骨髓移植的护理简洁版造血干细胞移植概述2造血干细胞移植概述2造血干细胞造移植的定义造血干细胞移植是经大剂量放化疗或其它免疫抑制预处理，清除受体体内的肿瘤细胞、异常克隆细胞，阻断发病机制，然后把自体或异体造血干细胞给受者，使受体重建正常造血和免疫功能，从而达到治疗目的一种治疗手段3造血干细胞移植治疗疾病的机制以尽可能大的放化疗强度杀灭肿瘤细胞肿瘤细胞对放化疗有剂量依赖性放化疗的主要副作用是骨髓抑制替代重建造血和免疫功能免疫机制移植物抗肿瘤效应（GVT）4造血干细胞移植的分类移植物类型免疫学血缘关系骨髓移植自体亲缘外周干细胞移植同基因非亲缘脐带血移植异基因5造血干细胞移植的适应症血液系统恶性肿瘤慢性白血病（CMLCLL）急性白血病（AMLALL）骨髓异常增生综合症（MDS）淋巴瘤（NHLHD）多发性骨髓瘤（MM）血液系统非恶性肿瘤重型再障（AA）Fanconi贫血地中海贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）6造血干细胞移植的适应症实体瘤乳腺癌卵巢癌小细胞肺癌遗传性疾病重症联合免疫缺陷先天性代谢异常自身免疫性疾病系统性红斑狼疮（SLE）类风湿性关节炎（RA）多发性硬化7全环境保护8全环境保护的必要性骨髓移植前采用超剂量化疗和放疗的预处理，造成患者造血功能急性衰竭，免疫功能严重受损通常在一周左右骨髓有核细胞增生极度低下，外周血白细胞、血小板和网织红细胞迅速下降，特别是粒细胞更低，甚至为零，因而发生各种感染几乎不可避免，成为影响骨髓的植活和威胁患者生命的重要因素在骨髓造血功能重建和免疫功能恢复之前，全环境保护技术的应用，是预防和减少感染发生的有效而可靠的措施9全环境保护的定义全环境保护（totalprotectedenvironment,TPE）目前国内外尚无确切的定义，一般指空间环境与人体环境的净化两个方面10空间环境的净化

空间环境指患者所处的无菌生活空间及其连接工作操作系统的整个外部环境具体包括无菌病室单元，准备间、药浴清洁间、治疗室、配膳间、卫生间、医护办公室以及传递间，会客外走廊等部分国内外各医院根据具体环境与条件有不同的布局与设置，但TPE基本要求不变，即达到空间环境的最佳净化

11人体环境的净化人体环境指患者体表环境与体内环境两部分体表环境：凡是与空气直接接触的人体部位如皮肤、指甲缝、毛发、眼、耳、鼻腔、口腔、咽喉部、呼吸道、肛周及会阴部均属体表环境体内环境：包括食道胃肠系统、循环系统、各组织器官及浆膜腔等，是内源性感染的主要场所全身环境保护即要达到体内外环境的高度净化12全环境保护的条件与要求

整个环境应是独立的(包括独立的护理单元)必须具备环境人体及各种物品药品的消毒灭菌装置

所有空间环境的空气应充分除尘和除菌

整个环境不能有微生物和微尘堆积,应预防微生物和微尘的发生,如发生后防止扩散,能迅速而有效地排出室外

人体环境(包括医护人员)的消毒和灭菌必须按标准严格而有效的执行13全环境保护的具体措施无菌层流仓每天三次对室内地面门窗及用物，用1:2000洗必泰擦，紫外线照射，每次30分钟每周行1—2次空气培养物品、医疗器械、药品均需用1:10碘伏擦后，紫外线照射30分钟后方可使用用完的器械在戊二醛溶液中浸泡30分钟，清洗后高压蒸汽消毒14全环境保护的具体措施工作人员每次进入无菌仓时须洗头、淋浴、五官护理、更换无菌衣裤、帽、鞋，在1:10碘伏中浸泡2分钟接触病人时须再穿无菌隔离衣、帽、口罩、脚套、泡手、戴无菌手套后才能检查、护理病人15全环境保护的具体措施患者住空气净化层流室口服肠道吸收抗生素为了避免肠道感染入室后的饭菜用微波炉消毒5分钟水果用1:2000洗必泰浸泡30分钟，去皮后食用口服药物紫外线照射30分钟后服用16全环境保护的具体措施患者入室后每日五官护理三次，洗必泰漱口水与浓盐水交替漱口，氟哌酸眼药水滴眼，擦鼻腔，无环鸟苷眼药水擦牙龈，75%酒精擦外耳道，便后1:2000洗必泰坐浴每周行体表培养17全环境保护的具体措施颈内静脉插管护理每日换药用碘伏纱布湿敷减少插管与输液管脱开的次数肝素帽应用无菌纱布包扎插管向外滑出，不得送入体内18无菌层流室19无菌层流室造血干细胞移植要求在全环境保护下进行的,因此病区建筑的基本要求为全封闭的空气层流洁净病房，以去除空气介质中的微生物位置应设在远离传染病区，医院病房楼的顶层门窗皆为铝合金，窗户为双层玻璃，房顶墙壁、地面光滑，不设地漏，设独立的管道系统

20无菌层流室的布局造血干细胞移植病房大致分为五个区一区属半清洁区，包括厕所二区为清洁区，包括大厅、准备间、消毒间、通道、开水间、缓冲间三区为初步洁净区（空气层流），包括浴室、更衣室、内走廊、药浴室、医生办公室、护士休息室、护理站及机房四区为千级层流洁净区，包括过渡病房、治疗室及三室五区为百级层流洁净区即四室，为病人移植时居住的病室21无菌层流仓示意图三区(一室）风淋二室四室三室222324

风淋室是人进出洁净区必需的通道，风淋室可以减低人进出洁净区所带来的污染问题，风淋室喷出的高速洁净气流，有效而迅速的清除人从非洁净区域所带入的尘埃粒子及细菌25

传递箱工作台面采用不锈钢板，平整光洁耐磨两侧门设有机械互锁装置，确保两侧门不能同时处于开启状态可根据客户需要，可装紫外线杀菌灯，吹淋装置，电子互锁等262728四室的具体要求四室宜在16-18m2的病室内设约6m2的隔离间四室的房架、门窗均用铝合金材料，墙壁及门用透明玻璃靠病床一侧的墙壁中部为活动窗户，便于医护人员操作最下层为空气排出口屋顶装有活动轨道的可升降输液架中央为中心供氧管道高效空气过滤器装于室内有两种方式：一为垂直层流，过滤器装于屋顶；二为水平层流，过滤器装于病人床头侧墙壁293031无菌层流室的要求和检测32无菌层流室的基本条件空气洁净度定义：指洁净环境中空气含尘（微粒）量多少的程度，含尘浓度高时则洁净度低，含尘浓度低则洁净度高空气洁净度的具体高低是用空气洁净度级别来区分的，而这种级别又是用操作时间内空气的计数含尘浓度（就是单位容积空气中含大小微粒的数量）来表示的，也就是把从某一个低的含尘浓度起到不超过另一个高的含尘浓度止，这一含尘浓度范围定为某一个空气洁净级别患者在行造血干细胞移植时居住的无菌层流病室为100级，也就是在一般情况下，1分钟内，1立方英尺的空间最多只能通过100个粒径大于等于0.5um的微粒子33空气过滤定义：利用不同等级的过滤器（如初效、中效、高效）的组合，使进入室内空气达到一定洁净度的措施，过滤效果与过滤器的组合方式密切相关。不同过滤器组合实测过滤效果过滤器组合方式杂菌量（个/L）霉菌量（个/L）初效过滤器1384

初效-中效-高效4234空气过滤器的分类初效过滤器滤除>10μm的微粒，用于新风过滤，滤材一般采用易清洗、易更换的粗中孔泡沫塑料或WPC-200涤纶无纺布中效过滤器可滤除1-10μm的尘粒，滤材一般采用玻璃纤维、WZ-CP-2无纺布或中细孔泡沫塑料常用于高效滤过器前，风机之后，用于保护高效滤过器，延长其使用寿命35空气过滤器的分类高效滤过器用于过滤<1.0

μm的尘粒一般置于通风系统的末端，即室内通风口上滤材用超细玻璃纤维滤纸，滤尘率达99.97%，其特点为效率高，阻力大对细菌的穿透率0.0001%对病毒的穿透率0.0036%通过高效滤过器的空气可视为基本无菌36无菌层流室的基本条件气流速度定义：指空气层流病室内的气流速度包括垂直平行流和水平平行流在我国造血干细胞移植病室在无人或很少有人进出，无明显热源的一般情况下，气流速度要求，当只有病人时，不宜超过除了病人还有其他人员或病人在活动时，可以选用大一些的风速37无菌层流室的基本条件压力

造血干细胞移植病房，为了防止外界污染侵入，需要保持内部的压力（静压）高于外部的压力（静压）压力差维持的原则洁净空间的压力要高于非洁净空间的压力洁净级别高的空间的压力要高于相对的洁净级别低的空间的压力相通洁净室之间的门要开向洁净度级别高的病房38无菌层流室的基本条件温湿度、照明度和噪音

空气层流病室的温度宜22-26℃相对湿度宜50-70%一般情况下，洁净室内的噪音不超过55分贝一般照明和局部照明要适度39无菌层流室的基本条件空气新鲜度空气洁净度是指空气中含有的悬浮微粒浓度而言的，并和具体的级别相关，因而和广义上的的洁净度用所污染成分的多少来衡量是不同的实际上这样的洁净只是具有生物学上的意义，而从化学和生物学角度来看，就不一定是洁净了，或者说虽然洁净但不新鲜，因为固态和液态的微粒是没有了，但是气态的有害成分却依然存在，这是高效过滤器所去除不掉的另一方面生理上所需要的负离子却可能大大的不足为了表达后2个成分，可以用空气新鲜度这个概念40空气层流病房微生物监测表41人员及物品出入无菌层流室的管理42工作人员的出入法

首先工作人员将外衣及随身物品（手包、饰物等）锁入自己的衣柜内，更换病房的拖鞋进入浴室，剪短指（趾）甲，清洁洗澡，然后着灭菌的工作衣，戴无菌帽子，用NS漱口后换一室拖鞋，进入一室在一室门口的泡手筒内泡手3分钟后，可在一、二室活动，换治疗室的拖鞋也进入治疗室在三室门口再泡手2分钟，更换三定拖鞋，可进入三室43工作人员的出入法在四室门口，着灭菌隔离衣、布袜、戴无菌口罩、帽子、手套，更换四室拖鞋或脚套则进入洁净度为100级的病员居住的四室，进行各种医疗和护理空气层流洁净病房洁净的顺序为：1室<2室<3室<4室，工作人员从洁净度较高的病室进入洁净度较低的病室，更换所在病室的拖鞋即可44

工作人员私人物品的携带法

工作人员的私人物品不必要时，一律不准带入空气层流洁净病房，如：手包、手表、钥匙等工作人员携带的物品，要尽可能精减，必带物品（如：饭盒、书籍等），要清洁表面，带入后也只能放在一室，不能带入治疗室和其它病室

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工作人员进入空气层流病房时注意事项

工作人员洗澡要彻底，男性刮净胡须，女性洗净化妆品。勤换内衣泡手时双手相互磨搓，各室的拖鞋按颜色分开，不可混淆，并摆放好有其它病房用过的工作服不可带入浴室患了皮炎、流感、肝炎等传染病的工作人员，不可进入空气层流洁净病房工作

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各种物品出入空气层流病房----送入

为确保空气层流病房的洁净度，将准备进入的所有物品都要严格消毒处理，凡耐高压消毒的物品，一律经高压灭菌后再送入空气了层流病房，其他物品可用熏蒸、浸泡等消毒方法处理

病人所用的被服、衣物、便器、书籍、餐具等，用双层包布包好，注明物品名称和消毒时期，高压灭菌后传入病房，去掉第一层包布递入三室，去掉第二层包布可递入病人居住的四室听诊器、血压计、超声波雾化吸入器等小型医用仪器，笔、电池、收音机等病人的生活用品，按每立方米5g高锰酸钾和10ml甲醛的比例混合或环氧乙烷，放在熏箱内封闭24小时，然后用无菌法传入病室47各种物品出入空气层流病房----送入所有的药品不打开小包装，在洁物传递箱内紫外线照射30分钟后再用75%酒精擦净放入治疗室备用口服药品整瓶进药，按医嘱摆放在灭菌玻璃平皿内，从四室窗口传递给病人服用静脉及肌注药物，将药瓶用1：2000洗必泰消毒液擦洗干净放入三室，再用75%酒精擦洗后放入四室备用48各种物品出入空气层流病房----送入各种水果要清洗干净后送入病房，在三室用1:2000洗必泰毒液浸泡15分钟，然后用无菌毛巾擦干送入四室以备病人食用空气层流病房内所需用的拖鞋、塑料袋等塑料制品，清洗干净后送入病房，浸泡于1:2000洗必泰消毒液中，半小时后可以取出使用49物品入送空气层流病房注意事项送入病房的物品不可过多，随用随时送入，高压灭菌物品的期限一般为7天，过期必须重新消毒陈旧的及不容易清洁彻底的物品不能送入病房不容易清洗干净和不容易去皮的水果（草莓、葡萄等），不宜给病人食用，应给病人食用完好、新鲜、易去皮的水果50无菌层流病房物品的送出法

无菌层流病房的物品出口有两个，一边为清洁出口，一边为污物出口各室用过的清洁物品可从清洁出口直接递出病人用过的污染物如衣物、被服等，放入一次塑料袋内，系好袋口，注明物品，从污物口传出，送清洗间有针对性的消毒处理病人的呕吐物及排泄物，留标本、记录后放入一次性污物袋内从污物口送出病人及工作人员的废弃物直接放入一次性塑料袋内，从污物口传出。注意避免交叉感染

51HLA配型与骨髓移植52HLA简介人类白细胞抗原（HLA）是人类组织相容性抗原复合物（MHC），在免疫反应的发展中起着重要作用编码HLA的基因位与第6号染色体上，它包含400万个碱基，超过200个的基因HLA基因具有高度多态性，到2002年7月30日为止，已发现的等位基因：HLA-A250个，HLA-B488个，HLA-C118个，HLA-DRB1314个、HLA-DQB153个

对异基因造血干细胞移植来说，影响最大的基因是HLA-A、HLA-B、HLA-C，即HLAⅠ类基因，和DRB1、DQB1、DPB1，即HLAⅡ类基因53HLA配型技术和造血干细胞移植HLA的血清学配型（1998年前）HLA的基因学配型（1998年以后）血清学配型相合的患者仍有30%基因学配型不相合

HLA-Ⅰ类基因不合主要和移植物排斥有关

HLA-Ⅱ类基因不相合主要和GVHD有关多个HLA-Ⅰ类位点不相合及HLA-Ⅰ、Ⅱ位点都有不合的异基因造血干细胞移植患者长期生存率明显下降540患者化疗后达到缓解的情况下，在化疗结束3——4周，外周血白细胞记数恢复到3000——4000/mm3如中间有输血，要求在输血7——10天后抽配型血比较合适，否则会影响配型结果55

骨髓移植准备阶段的护理

56骨髓移植准备阶段的护理物品准备的指导：由于无菌层流室的特殊性，指导病人及家属该如何准备及准备那些物品，以免浪费肠道及皮肤准备：入无菌层流室前三天口服肠道抗生素，进行肠道准备，入无菌层流室前一天备皮（梯去腋毛与阴毛），理发（一律理成光头）药浴与颈内静脉插管：入无菌层流室前患者一定要在1:2000洗必泰液内药浴半小时，然后按无菌操作要求将患者安全无菌无进入无菌层流室。并按无菌操作在颈内静脉留置插管，准备整个治疗用通路57药浴前的准备和方法药浴前的准备准备接受造血干细胞移植的患者在药浴前，首先去掉全身的毛发，包括头发、腋毛和阴毛药浴的方法首先将浴池清洁，放适量75%酒精燃烧消毒然后放入约10万ml左右的温开水，水温为38-45℃患者全身浸泡于消毒水中，头部敷以消毒液毛巾，交替采用仰卧、左侧卧、右侧卧和伏卧姿势充分浸泡护理人员协助充分清洗腋下、脐部、腹股沟及会阴部等皮肤皱褶处58药浴前的准备和方法药浴的方法用浸少许75%酒清的棉签清洁外耳道和耳廊，用氟哌酸眼药水点双眼、清洁双侧鼻孔，嘱患者向后仰头，两则鼻孔分别点数滴氟哌酸眼药水，至鼻咽部经口腔流出，然后用生理盐水漱口患者全身药浴的时间为30分钟如果患者在保护性隔离的条件下行第二次药浴，身体又比较虚弱时，药浴的方法同前，药浴的时间可减少到20分钟药浴后穿高压灭菌的病衣，用无菌的大单包裹，用无菌的方法送至空气层流洁净病房59药浴时的注意事项药浴时注意保暖，关好门窗，室温不可过低，水温根据室温、季节的变化等要适度患者身体要全部浸泡于消毒水中，全身放松，身体的皱褶处要浸泡彻底皮肤如有不完整处，如有未愈合骨髓穿刺针眼及锁骨下静脉插管等，局部伤口可敷以无菌塑料薄膜，药浴后立即更换敷料指导患者在药浴时或药浴后，双手及身体各部位不要触摸非清洁区域患者在药浴时，护理人员不能离开，注意观察和询问患者是否头晕、恶心、乏力等不适反应，及时发现问题，及时处理药浴后，患者坐起要慢，避免出现体位性低血压等不良反应，协助患者穿衣，注意不要滑倒60心理护理

由于造血干细胞移植术具有一定的风险，因此病人多多少少会有矛盾和恐慌心理，此时他（她）需要鼓励，需要有关知识的宣教，使他们对造血干细胞移植有一定的认识，消除心理顾虑

61预处理阶段的护理

62预处理的目的最大程度地杀灭白血病细胞及肿瘤细胞（对白血病及恶性肿瘤而言）抑制机体的免疫功能以减轻受者对植入造血干细胞的排斥反应，以利造血干细胞的顺利植入使受者骨髓龛腾空，以利造血干细胞的“归巢”和植入63经典预处理方案Bu1mg/kg/q6hCY50mg/kg/dBu-CY-7,-6,-5,-4d-5,-4,-3,-2d

总剂量16mg/kg总剂量200mg/kg改良Bu-CY同上CY60mg/kg/d-3,-2d总剂量120mg/kgTBI-CYTBI200cGY，BidCY60mg/kg/d-3,-2,-1d-5,-4d

总剂量12GY总剂量120mg/kg64化疗药物的副作用及护理副作用CY心脏毒性、出血性膀胱炎、胃肠道症状、脱发Bu黏膜炎、中枢神经系统毒性、胃肠道症状口服马利兰注意事项剂量准确：护士清点后病人在口服前重新清点，必要时应督促病人服用时间准确：4/日分别为6AM12AM6PM12PM补药及时：病人服用马利兰后应另备一个干净垃圾袋，呕吐后应及时通知护士与医生联系，一般在服药4h内呕吐均应补药65化疗药物的副作用及护理不良反应观察及时：应定时询问病人有无手足麻木及口唇抽搐情况，呕吐频繁而口服药不及时者应督促其服药，预防用药苯妥因钠，必要时应备张口器、安定，以便及时使用使用CY注意事项向患者介绍CY常见的不良反应是出血性膀胱炎，是CY代谢产物丙烯醛所致心脏毒性：心电监护、定时询问有无头晕、胸闷、心悸等不适66化疗药物的副作用及护理预防出血性膀胱炎的措施及护理强迫利尿：5%GS及NS500ml+5%NaHCO340ml+10%KCl10ml,NaHCO3用量根据尿液PH值调整（PH>7.5），滴速500ml/h（日）500ml/1-1.5h（夜）定时排尿:250ml/h，特别是夜间应定时间督促病人排尿药物：MESNA：总剂量为120-160%CY利尿剂：lasixprn症状观察：水电解质紊乱观察、严密观察尿液色、量、性状、PH值、URT报告，及时发现早期膀胱炎67心理护理

由于大剂量化疗药物进入体内，会出现较重的生理反应，尤其是消化道反应，再加上刚进入无菌层流室，环境变化较大。此阶段患者又会出现情绪低下、抱怨，甚至有些患者会后悔选择接受移植治疗典型的表现为抱怨、不合作，如不按时进餐、不配合治疗等。遇到患者烦躁、抱怨、懊丧等时，护士要及时安慰和指导病人，使其平静下来如属生理不适引起，要尽量尽快通过治疗手段减轻生理上不适反应同时指导家属如何配合医护人员通过电视屏幕对患者进行安慰68骨髓回输时的护理

69供受者ABO血型不相合骨髓的处理ABO血型不合的分类主要不合(受者具有与供者红细胞抗原起反应的红细胞凝集素，如：供者/受者A、B、AB/O，AB/A，B）次要不合（供者具有与受者红细胞抗原起反应的红细胞凝集素，如：O/A、B、AB，A、B/AB）主、次要均不合（以上两种情况同时存在,A/B,B/A）70供受者ABO血型不相合骨髓的处理主要不合的受者在移植前一天用CS-3000Plus血细胞分离机，进行血浆置换术，以AB型新鲜冰冻血浆置换１－２次，每次约3000毫升置换量。置换后受者抗A和／或抗B滴度降至低于1:４次要不合者用血库专用离心机在温度４度、2000转／分离心１５分钟去除供者血浆，加入生理盐水主、次要均不合采用置换受者血浆，去除供者血浆71血浆置换护理加强基础护理、心理护理、严密观察病情注意观察有无皮疹等过敏反应，由于血浆蛋白置换量大，输入速度快，易发生过敏反应。防止发生低钙反应，因大量血浆被置换，且输入的血浆有枸橼酸钠抗凝，造成钙离子丢失，引起手足抽搐等低钙反应。故在置换时予10%葡萄糖酸钙静滴或口服钙片置换时平卧位，不应将头部抬起，以防脑部缺血。置换后应平卧20分钟，观察有无心慌、出汗、饥饿感等低血糖反应72供髓输注时护理将骨髓在4℃环境中倒挂30分钟，目的是使脂肪颗粒上浮，每袋骨髓不可完全输完，应将上浮的脂肪颗粒丢掉，以免进入患者体内造成肺动脉栓塞

输注前应用地塞米松静推或甲基强的松龙2mg/kg静滴以防过敏及溶血反应，予速尿静推利尿，以减轻心脏负荷骨髓从颈内静脉输入，因为有滤网的输液器或输血器会造成造血干细胞的损失，所以在输骨髓时要选用无漏网的输液器或输血器应用无滤网装置输注73供髓输注时护理

输髓时要二条通路同时进行，即一条为骨髓输注通路；另一条为鱼精蛋白，鱼精蛋白的量要核对准确（鱼精蛋白是用以吉抗为防止骨髓凝集肝素的）。一般每500U鱼精蛋白中和50mg肝素。鱼精蛋开始时以60滴/分，滴10分钟后110滴/分在输每袋骨髓最后的10ml留在输液管内弃用，以防脂肪细胞输入引起栓塞每半小时排尿一次，必要时应用速尿，观察生命体征、尿色、腰酸、寒战等溶血反应及有无出血倾向等74输注后护理应密切观察尿量、尿色定时监测血游离血红蛋白、尿常规，以防迟发性溶血反应注意水、电解质平衡75心理护理由于骨髓移植本身难度较大,有的患者又是血型不合，心情较紧张，担心是否会影响骨髓的重建针对这些顾虑，应该耐心、细致地向患者解释，介绍方法，简单的处理过程及处理的安全性，以减轻心理负担，积极配合治疗76骨髓移植的并发症及护理77感染的原因及诊断标准原因由于致死之量的化疗，使患者自身的免疫系统与造血系统彻底摧毁，大约供髓输入后7天左右，患者的骨髓处于极度抑制期，外周血象可下降至极低（白细胞可低达20——100/mm3持续时间约10-15天免疫功能抑制感染诊断标准T>38.5℃，持续2小时以上血、痰、尿培养阳性或查出明确感染灶能除外其他发热原因，抗生素治疗有效78感染的特点及治疗感染特点BMT早期感染病原菌为G-与霉菌感染，而静脉插管处感染G+菌BMT中期感染主要是CMV感染，但在急性GVHD的情况下，细菌、霉菌感染机会大大增加BMT晚期感染主要是带状疱疹病毒感染，肝炎病毒感染治疗细菌感染可用联合应用2种广谱抗生素，如头孢三代/泰能+氨基糖甙类霉菌可用大扶康、两性霉素B脂质体病毒可用更昔洛韦79感染的护理T>38℃以上的患者，抽血培养，行局部培养环境及空气消毒继续服用肠道不吸收抗生素静脉插管护理严格消毒隔离，无菌操作按常规全环境保护，常规做好病人的口腔、五官、全身皮肤及肛周护理80移植物抗宿主病（GVHD）GVHD是供者的淋巴细胞，主要是T细胞攻击受者各器官引起GVHD可分为急性和慢性两种，临床表现有所不同一般移植后100天内发生的GVHD称aGVHD100天后发生的GVHD称cGVHDaGVHD主要影响肝脏、胃肠道、皮肤与全身一般状况发生率HLA相合的亲缘异基因造血干细胞移植30%-60%HLA相合的非亲缘异基因造血干细胞移植40%-90%81急性GVHD的影响因素GVHD主要由于组织相容性抗原和次要组织相容性抗原不合有关，差异越大，GVHD发生率越高，程度也越重供受者性别不同，女性供者，尤其是妊娠史的女性供者，供给男性患者，发生率也高82急性GVHD的临床表现皮肤损害：皮肤斑丘疹、瘙痒、发热、流感样症状，皮疹首先出现在手掌、足掌、耳后、面部和颈部肠道损害：表现为腹泻，常为水样便，严重者为血性水样便，还可有肠粘膜上皮脱落肝脏损害：患者有肝区异常的感觉，有胆红素、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶增高等，严重者可有肝区不适、疼痛、黄疸等临床上常以皮肤、肝脏及肠道的症状来给GVHD分级

83aGVHD的防治标准方案:环孢菌素A（CsA）加短程MTX方案CsA3mg/kg/天，从-1天开始静滴，2-3周后改口服，维持CsA血药浓度（全血法）300-500ng/ml。BMT后50天逐渐减量，至BMT后6个月停药BMT+1天用MTX15mg/m2，第+3、+6、+11天应用MTX10mg/m2治疗：糖皮质激素，ATG、CsA、抗淋巴细胞单克隆抗体，全环境保护及抗感染和支持治疗

84急性GVHD的护理皮肤损害的护理：一般皮损最早出现，要注意观察好发部位皮肤的改变。口腔、胃肠道护理：观察大便颜色、量、性质。口腔内有溃疡，用碘甘油、龙胆紫涂，腹泻时注意肛周清洁，以防感染，因为感染可加重GVHD

药物副作用观察CSA、MTX85

肝静脉阻塞病（VOD）定义肝内小静脉阻塞肝细胞和肝血管损伤而致的移植相关并发症发生率4-53%临床表现一般发生在移植后1—3周内黄疸肝脏疼痛性肿大进行性腹水和体重增加86

肝静脉阻塞病（VOD）预防避免在ALT升高的基础上行BMT持续小剂量肝素静推前列腺素(凯时)治疗：激素、肝素、凯时、对症、血小板输注、手术护理：监测体重、腹围、尿量，定时查肝功能，控制液体与钠摄入87间质性肺炎病因：CMV感染、卡氏肺囊虫等临床表现：可发生在1周或BMT