糖尿病患者的药物治疗

关于糖尿病患者的药物治疗1第1页，共51页，2023年，2月20日，星期五良好中等差血糖（mmol/L）空腹非空腹HbA1c(%)血压（mmHg）BMI(kg/m2)男女4.4-6.14.4-8.0<6.2<130/80<25<24<7<106.2-8.0<160/90<27<26>7.0>10>8.0>160/90≥27≥26

2型糖尿病的控制标准第2页，共51页，2023年，2月20日，星期五良好中等差CH(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-CH(mmol/L)LDL-CH(mmol/L)<4.5<1.5>1.1<2.5

≥4.5<2.21.1-0.92.5-4.4≥6.0≥2.2<0.9>4.5

2型糖尿病的控制标准

1.

血浆葡萄糖

2．根据各国各地区人群的正常范围来定

3．老年糖尿病病人应控制在：空腹血糖＜7.8mmol／L，餐后2小时血糖＜11.1mmol/L4．妊娠糖尿病餐后2小时血糖应控制在6.7mmol／L以下第3页，共51页，2023年，2月20日，星期五口服降糖药的种类磺脲类双胍类α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂非磺脲类胰岛素促泌剂第4页，共51页，2023年，2月20日，星期五1.第一代：D860，氯磺丙脲2.第二代：优降糖（格列本脲）2.5-15mg/日美吡哒（格列吡嗪）5-30mg/日瑞易宁（格列吡嗪控释片）5-20mg/日达美康（格列齐特）80-320mg/日糖适平（格列喹酮）30-180mg/日3.第三代格列美脲（亚莫利）1-6mg/日磺脲类第5页，共51页，2023年，2月20日，星期五常用磺脲类降糖糖药的作用特点（1）药名半衰期（h)作用时间(h)每天剂量(mg)特点D860（1959）氯磺丙脲（1957）优降糖（1969）格列吡嗪（1971）7355-102-46-1024-7216-2412-14500-3000100-5002.5-152.5-30药效时间短，肝脏代谢，活性低的产物在1-2天内从肾脏排出药效时间长，可引起持续性低血糖，尤其在肝肾功能下降者和老年人。全部排出体外需10天以上药效最强，50%从肾脏排出，容易发生低血糖，全部排出需5天药效仅次于优降糖，半衰期短，较少发生低血糖，24小时内由肾脏排97%第6页，共51页，2023年，2月20日，星期五常用磺脲类降糖糖药的作用特点（2）药名半衰期（h)作用时间(h)每天剂量(mg)特点格列齐特（1979）克糖利（1970）格列喹酮（1975）格列美脲2-681.5-21-910-128-125-8>480-32012.5-7530-1800.5-8作用缓和，低血糖少，代谢产物在2天内排泄98%。作用缓和，耐受性好，70%从能脏排出，全部排出体外需2天95%从胃肠道排出，故适用于轻度肾功能不全者刺激胰岛素分泌，减轻胰岛素低抗，大部分从肾脏排泄。剂量小，可每日一次服药。第7页，共51页，2023年，2月20日，星期五SU类适应症单纯饮食、运动治疗不满意者，且有一定胰岛功能者均可使用肥胖者用SU类要特别注意加强饮食控制第8页，共51页，2023年，2月20日，星期五禁忌症严重肝肾功能不全合并严重感染、创伤及大手术期间糖尿病酮症或酮症酸中毒孕妇对SU过敏其它（老年，饮酒）第9页，共51页，2023年，2月20日，星期五副作用胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻肝功能损害皮肤反应：瘙痒、皮疹、斑丘疹低血糖反应（优降糖、氯磺丙脲）第10页，共51页，2023年，2月20日，星期五SU类应该用多大量可以用到最大推荐剂量。但仅在一个低的、相对狭窄的范围内、血浆磺脲类浓度与胰岛素分泌之间有线性关系。不会因剂量增加，降糖作用进一步加强。第11页，共51页，2023年，2月20日，星期五服药时间饭前30分钟较好，尤期是短效者服药次数1-3次/日均可小剂量时，可早餐前一次服，疗效可持久。第12页，共51页，2023年，2月20日，星期五

两种磺脲类联用：

一般不联用第13页，共51页，2023年，2月20日，星期五口服降糖药的种类磺脲类双胍类α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂非磺脲类胰岛素促泌剂第14页，共51页，2023年，2月20日，星期五双胍类二甲双胍：抗高血糖药物主要作用：增加周围组织对葡萄糖的摄取和利用减少肠道对葡萄糖的吸收增加胰岛素的敏感性第15页，共51页，2023年，2月20日，星期五

双胍类1957年问世最初用降糖灵（苯乙双胍），后因出现致命性乳酸性酸中毒，70年代在发达国家停用。现世界上主要用二甲双胍。第16页，共51页，2023年，2月20日，星期五药理作用抗高血糖药物对正常人不降血糖，糖尿病患者血糖正常后不再下降，同时可以降血脂、降体重、降血压、改善胰岛素抵抗第17页，共51页，2023年，2月20日，星期五

降血糖幅度单用：空腹血糖↓20%以上餐后血糖降低更明显与SU联用：再降低20%第18页，共51页，2023年，2月20日，星期五适应症肥胖的2型糖尿病患者与磺脲类联用与胰岛素联用第19页，共51页，2023年，2月20日，星期五禁忌症严重肝、肾、心、肺疾病，消耗性疾病营养不良，缺氧性疾病糖尿病酮症酸中毒或酮症严重感染、手术、创伤等应激状态妊娠第20页，共51页，2023年，2月20日，星期五不良反应胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻，约20%头痛、头晕。少见乳酸性酸中毒（常见于应用苯乙双胍者）第21页，共51页，2023年，2月20日，星期五口服降糖药的种类磺脲类双胍类α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂非磺脲类胰岛素促泌剂第22页，共51页，2023年，2月20日，星期五临床疗效以降低餐后血糖为主，约下降20%空腹血糖下降10%左右HbA1c也能逐渐下降血胰岛素不升高第23页，共51页，2023年，2月20日，星期五剂量及用法1.拜唐苹（阿卡波糖，Acarbose）

50-100mg3/日2.倍欣（伏格列波糖，Voglibose)0.2-0.3mg3/日3.米格列醇（miglitol）

50-100mg3/日餐前即刻或吃第一口饭时口服第24页，共51页，2023年，2月20日，星期五不良反应腹胀、胀气、腹泻、排气过多一般不产生低血糖与SU、胰岛素联用产生低血糖时

第25页，共51页，2023年，2月20日，星期五口服降糖药的种类磺脲类双胍类α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂非磺脲类胰岛素促泌剂第26页，共51页，2023年，2月20日，星期五噻唑烷二酮类衍生物1.罗格列酮（文迪雅），1999年FDA批准，我国已上市2.吡格列酮（艾汀）1999年FDA批准，我国已上市第27页，共51页，2023年，2月20日，星期五作用的结果减少脂肪分解，增加脂肪合成，减少循环游离脂肪酸肝输出葡萄糖减少增加葡萄糖利用第28页，共51页，2023年，2月20日，星期五剂量及用法罗格列酮：4-8mg/日，分1-2次口服吡格列酮：15-45mg/日，1/日第29页，共51页，2023年，2月20日，星期五不良反应及注意点贫血水肿使用中观察肝功能女性使用避孕药者，可能避孕失效严重心衰者忌用起效较慢，2-3周后血糖开始下降多囊卵巢者使用，可能受孕第30页，共51页，2023年，2月20日，星期五口服降糖药的种类磺脲类双胍类α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂非磺脲类胰岛素促泌剂第31页，共51页，2023年，2月20日，星期五非磺脲类胰岛素促泌剂

（也有人称餐时血糖调节剂）有促进胰岛素分泌的作用，类似于磺脲类主要特点：快速促进胰岛素分泌与磺脲类的区别是药物与胰岛细胞的结合位点有所不同。第32页，共51页，2023年，2月20日，星期五药代动力学

瑞格列奈血糖峰值：30分钟左右血浆胰岛素水平升高：餐后30-90分钟餐后血糖下降开始时间：45分钟持续时间：约4小时92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用肝酶监测发现，不会造成肝损害第33页，共51页，2023年，2月20日，星期五特点避免24小时连续刺激胰岛素分泌低血糖较少，一般不产生夜间低血糖体重增加不明显第34页，共51页，2023年，2月20日，星期五品种及剂量瑞格列奈（诺和龙，Novonorm,Repaglinide)0.5-2mg3/日那格列奈（唐力，Nateglinide,A-1466）

30-180mg3/日餐前即刻口服，不进餐不服药第35页，共51页，2023年，2月20日，星期五胃肠道耐受性较好与大多数药无不良的相互作用不需特殊监测肝功能

第36页，共51页，2023年，2月20日，星期五2型DM治疗原则肥胖者饮食控制，运动锻炼，降低体重。如无效：加双胍类和/或α

糖苷酶抑制剂仍无效：加磺脲类或胰岛素促泌剂，也可加胰岛素增敏剂继发性失效：

a.口服药联用胰岛素

b.单用胰岛素第37页，共51页，2023年，2月20日，星期五非肥胖者饮食控制、运动锻炼如无效：加磺脲类或胰岛素促泌剂仍无效：加双胍类或糖苷酶抑制剂，也可加胰岛素增敏剂继发性失效：

a.口服药联用胰岛素

b.单用胰岛素第38页，共51页，2023年，2月20日，星期五降糖药的应用原则同类口服降糖药不联用磺脲类、胰岛素促泌剂从小剂量开始口服降糖药联用一般不超过2种严格掌握适应症和禁忌症妊娠、哺乳期不用口服降糖药口服降糖药用到最大量仍无效，及早用胰岛素第39页，共51页，2023年，2月20日，星期五糖尿病的胰岛素治疗第40页，共51页，2023年，2月20日，星期五■胰岛素是最生理、最有效、副作用最小的治疗手段。胰岛素治疗有利于糖尿病的控制和并发症的预防。■“一个国家2型糖尿病患者使用胰岛素治疗的比例越高，说明其糖尿病治疗的水平越高”。胰岛素—糖尿病患者的希望

第41页，共51页，2023年，2月20日，星期五胰岛素的种类按作用时间和效应分类：普通（短效）胰岛素短效人胰岛素中效胰岛素长效胰岛素超短效人胰岛素类似物超长效人胰岛素类似物预混胰岛素第42页，共51页，2023年，2月20日，星期五什么样的人应使用胰岛素？1型糖尿病患者2型糖尿病有以下情况：—口服药后血糖控制不佳—有糖尿病并发症—肝、肾功能不全—妊娠期—消瘦，体重在理想体的90%以下—非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症—合并严重感染、创伤、大手术等应激状态

第43页，共51页，2023年，2月20日，星期五注射部位■手臂上部及外侧■腹部■腰背以上■臀部■大腿前部及外侧第44页，共51页，2023年，2月20日，星期五注射时间■超短效胰岛素在用餐时注射：优逸乐、诺和锐■短效胰岛素必须在餐前30分钟注射，如：诺和灵R、优必林R。■中效胰岛素一般在餐前30分钟或睡前注射，如诺和灵N、优必林N。■长效胰岛素一般在餐前30分钟注射，如：精蛋白锌胰岛素注射液（PZI）■预混胰岛素为短效和中效或长效胰岛素的混合物，在餐前30分钟注射。■