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文档简介
关于糖尿病酮症酸中毒病人护理查房PPT第1页,共34页,2023年,2月20日,星期五糖尿病酮症酸中毒(DKA):是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高,引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱,以至水、电解质和酸碱平衡失调,以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染、胰岛素应用不当、创伤、手术、妊娠、和分娩等诱发.酮症酸中毒定义:第2页,共34页,2023年,2月20日,星期五酮体是脂肪分解后产生的物质,正常时在血液含量很少,几乎不被测出。酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成,均为酸性物质。糖尿病患者由于胰岛素不足,细胞可利用的能量减少,导致体内脂肪分解加快。发病机理:第3页,共34页,2023年,2月20日,星期五当脂肪加快分解,血液中酮体大大增加,就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时,尿酮检查阳性,称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时,血的PH值就会下降(<7.35),这时机体会出现代谢性酸中毒,即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。第4页,共34页,2023年,2月20日,星期五1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史(一少);2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍;3.呼吸深快且有烂苹果气味;临床表现:三多症状第5页,共34页,2023年,2月20日,星期五4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷.5.酮症酸中毒接受治疗后,病情继续加重,血压下降,应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。6.少数病人表现为腹痛,酷似急腹症,易误诊,应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。第6页,共34页,2023年,2月20日,星期五1.病史:患者,张XX,男,70岁。因多饮、多食、多尿多年,尿失禁、发热2天,恶心、呕吐伴呼吸深大、神志恍惚1天入院.既往有“2型糖尿病”病史5年,入院时患者神志恍惚,呈昏睡状态,呼吸深快且有烂苹果气味。测快速血糖为HI。典型病例:第7页,共34页,2023年,2月20日,星期五2.查体:体温38.7℃,呼吸24次/分,血压130/80mmHg,心率98次/分,节律整齐,双肺呼吸音清晰,未闻及啰音;下腹膨隆,无压痛及反跳痛。3.辅助检查(急查)
血生化:D-3羟丁酸(0.66mmol/L)、
血糖(32.6mmol/L)、
渗透压(301.08mosm/Kg),
尿常规:尿糖:(++++),
尿酮体:(++),
尿蛋白:(++).第8页,共34页,2023年,2月20日,星期五诊断:糖尿病酮症酸中毒(DKA)
第9页,共34页,2023年,2月20日,星期五4.治疗遵医嘱予降糖、补液、抗感染、纠正电解质及酸碱失衡、改善脑供血、营养脑细胞、预防血栓、监测血糖血酮体变化等对症治疗,病情好转。第10页,共34页,2023年,2月20日,星期五(18/5)血液结果:乳酸测定(1.18mmol/L)、D一3羟丁酸(0.66mmol/L)、糖化血红蛋白(22.94g/L)、血糖(21.7,mmol/L)、渗透压(301.08mosm/Kg)。(19/5)血液结果:pH值(7.488)、血糖(20.2mmol/)渗透压(290.60,mosm/Kg)、D一3羟丁酸(0.13mmol/L)。(21/5)血液结果:血糖(13.2mmol/L)、渗透压(279.96,mosm/Kg)。(22/5)血液结果:D一3羟丁酸(0.30mmol/L)。(24/5)血液结果:pH值(7.514)、血糖(12.6mmol/L)、渗透压(280.08,mosm/Kg)。(26/5)血液结果:血糖(11.9mmol/L)、渗透压(289.60,mosm/Kg)。(28/5)血液结果:血糖(18.5mmol/L)、渗透压(287.38mosm/Kg)。血糖血酮体检测结果第11页,共34页,2023年,2月20日,星期五原则
:轻度酮症酸中毒鼓励进食进水,密切观察病情,监测血糖,尿酮或血酮,用足胰岛素;中度或重度DKA应用小剂量胰岛素疗法,必要时纠正水、电解质及酸碱平衡;去除诱因。抢救要点第12页,共34页,2023年,2月20日,星期五是抢救DKA首要的关键的措施。立即建立静脉通路2~3条。通常先使用生理盐水,第二阶段补充5%葡萄糖或糖盐水,补液总量可按原体重的10%估计。如无心力衰竭,输液速度开始宜较快,可在2小时内输入1000~2000ml,以便较快补充血容量,改善周围循环和肾功能。以后根据BP、HR、每小时尿量、周围循环等决定输液量和速度。第3~6小时可输入1000~2000ml。第一个24小时输液总量约4000~5000ml,严重失水者可达6000~8000ml。对年老、有心脏病、心力衰竭病人,注意调节输液速度和量。如治疗前已有低血压和休克,快速补液不能有效升高血压,应输入胶体溶液,并采用其他抗休克措施。清醒病人,鼓励多饮水。1.输液:第13页,共34页,2023年,2月20日,星期五既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。2.小剂量胰岛素疗法:第14页,共34页,2023年,2月20日,星期五
最常采用胰岛素持续静脉滴注,也可应用胰岛素输注泵CSⅡ连续皮下输注。开始时成人4~6u/h胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注,每1小时或2小时测定血糖,根据血糖下降情况进行调整;如血糖平均每小时下降3.9-5.6mmol/L,可维持原低速。如血糖无肯定下降,应提高胰岛素滴注。如血糖下降过快或出现低血糖反应,可酌情采用以下措施:1.每小时血糖下降>5.6mmol/L,可减慢胰岛素滴速。2.血糖<5.6mmol/L或有低血糖反应,应暂停胰岛素泵入,改单纯的生理盐水或5%葡萄糖加胰岛素,无需给病人高张糖(因为胰岛素在血中半衰期仅3-5分钟,代谢清除快)。当血糖下降至14.0mmol/L时,转入第二阶段治疗,即将生理盐水改为5%葡萄糖或糖盐水,按葡萄糖与胰岛素为2~4g:1u,即500ml5%葡萄糖液中加入6~12u胰岛素,持续静脉滴注,至尿酮转阴,过渡到平时的治疗。第15页,共34页,2023年,2月20日,星期五一般在开始胰岛素及补液治疗后,只要病人有尿即可静脉补钾,24小时总量3~6g。如果治疗前已有严重低血钾,尿量≥40ml/H或已出现危及生命的低钾性心率失常,可在胰岛素及补液的同时即开始补钾。加强基础护理
及时清洁皮肤、口腔、预防压疮和继发感染;昏迷者给予吸氧,定时翻身;烦躁者给予安全保护。3.纠正电解质及酸碱平衡失调:4.加强基础护理:第16页,共34页,2023年,2月20日,星期五护理诊断1.低效性呼吸型态(深大呼吸)与酮症酸中毒有关;2.发热可能与肺部感染、泌尿系统感染有关;3.急性尿潴留可能与神经源性膀胱、前列腺增生有关;4.自理缺陷(全部)与意识障碍有关;5.知识缺乏(饮食、疾病、用药等)与信息来源受限有关。第17页,共34页,2023年,2月20日,星期五6.营养失调低于机体需要量,与进食减少及糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。7.有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关。8.活动无耐力
与下列因素有关:1卧床时间长;2脑组织损伤恢复期,身体虚弱。9.记忆障碍与脑组织损伤有关。第18页,共34页,2023年,2月20日,星期五1.建立特别护理:严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每0.5~2小时测血压、呼吸、脉搏一次;记出入量;每2小时查尿糖和尿酮体一次,2~4小时查血糖及电解质一次。
2.吸氧:对昏迷病人应注意吸痰,以保持呼吸道通畅。勤翻身拍背,以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。
3.胃扩张者插胃管。
4.尿潴留者插导尿管。
5.另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急,以免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症;对刚停输液的病人,晚上睡觉前应皮下注射胰岛素4~8U,以防止次日清晨出现酮体。护理措施第19页,共34页,2023年,2月20日,星期五1.低效型呼吸形态(深大呼吸):与酮症酸中毒有关;1)将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护.2)迅速建立静脉通路,双管补液,其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注,至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水.3)遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因.
4)每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO2-CP1次,每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次,评估病情变化。5)测定中心静脉压,记录尿量,以判断输液量及速度是否合适。6)评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。7)每2小时翻身拍背1次,每4小时放尿1次并定时进行细菌培养。预防呼吸道及泌尿系统并发症。酮症酸中毒病人常见护理问题及措施第20页,共34页,2023年,2月20日,星期五2.尿潴留
;1.定义个体处于膀胱不能完全排空状态。2.诊断依据膀胱膨胀、膀胱胀满、无尿排出。3.原因及促发因素:①糖尿病微血管病变引起神经的营养障碍和变性,进而又造成神损害;②糖尿病代谢和生化异常,神经蛋白的合成和轴浆运转障碍,神经肌醇代谢紊乱,造成神经损害;③晚期糖尿病患者有营养障碍和维生素缺乏,可诱发神经病变的发生;④神经病变造成排尿反射功能抑制,无感觉性神经源性膀胱,引起尿潴留。4.护理目标:①患者尿潴留在10分钟内解除;②患者在2~4周内恢复排尿功能;③患者住院期间,泌尿系统感染得到有效控制,不再发生尿潴留。第21页,共34页,2023年,2月20日,星期五5、护理措施1)无菌导尿,暂时保留尿管。2)遵医嘱给予每天用0.02%呋喃西啉冲洗膀胱1~2次,给予尿道口护理1~2次,严格无菌操作。协助翻身时,避免拖拉尿管,防止脱出。3)每日进行腹部按摩,顺时针、环行,每次15分钟,每天2次;每隔4小时放尿1次。4)评估患者的排尿量、颜色、膀胱排尿功能的恢复情况。
5)患者意识清醒后,指导患者配合功能训练,做好心理护理,解释功能训练对康复的重要性。第22页,共34页,2023年,2月20日,星期五3.体温过高:与呼吸道、泌尿系感染有关;1)降温:可采用物理降温或药物降温的方法,行降温措施30分钟后应测量体温并记录。2)饮食:给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水,每日2500-3000ml,以补充高热消耗的大量水分,并促进毒素和代谢产物的排出。3)观察体温,一般每日测体温4次,高热时应每4小时测量一次4)加强口腔护理
保持口腔清洁5)加强皮肤护理
及时更换汗湿衣物
保持皮肤的清洁干燥,对于长期持续高热卧床者,要注意防止压疮的发生。
第23页,共34页,2023年,2月20日,星期五3、有并发低血糖的危险:
与持续静滴胰岛素、不能进食有关;
1)密切观察病情
注意血糖监测,及时发现低血糖,每1-2小时监测血糖、尿糖和尿酮体等,尤其是症状不典型及老年人,应适当增加监测次数,以便随时发现病情变化。2)酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素,将体内的酮体排出体外,宜采用小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重0.1U),且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度,血糖下降的速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为宜,尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。3)为防止发生低血糖,当血糖降至13.9mmol/L时,改输5﹪葡萄糖并加入普通胰岛素(按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算)。定时监测血糖,根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度,并加强巡视,注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现,及早发现及早处理。第24页,共34页,2023年,2月20日,星期五4.有皮肤完整性受损的危险:与营养不良、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关;
护理措施:患者通过持续静滴小剂量的胰岛素治疗,血糖已下降,患者的神志转清楚后,可给予患者流质或半流质糖尿病饮食,以满足机体的需要量加强患者营养,增强患者的皮肤弹性,给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子,保护皮肤的完整性,防止受损,并勤翻身、勤擦洗、勤更换,建立床头翻身卡,每2h翻身一次,以杜绝褥疮的发生。因一旦发生将加重病情,延长病程,严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注重保暖,避免烫伤。保持病室安静,空气新鲜,保持呼吸道通畅,取侧卧位或平卧位头偏向一侧,预防肺部感染。第25页,共34页,2023年,2月20日,星期五5.潜在并发症——血栓栓塞
护理措施:
卧床期间下肢抬高10-15cm,每日进行下肢按摩2次,每次15-20分钟。意识清醒后鼓励下床活动,以促进静脉回流。密切观察肢端颜色,皮肤温度及动脉搏动情况。评估患者有无头痛、抽搐、偏瘫等脑血栓形成的表现。遵医嘱给予复方丹参250ml+胰岛素4U静滴,可起到活血化淤,降低血糖和血脂,改善微循环,减少血栓形成的作用。一旦发现血栓形成,立即配合医生应用抗凝药物、溶栓药物或扩血管药物,对脑血栓形成的患者,做好抢救及护理,并做好介入溶栓治疗的准备。第26页,共34页,2023年,2月20日,星期五护理评价经过以上治疗护理措施,可以实现的护理问题有:①体液过多;②体温过高;③尿潴留;④呼吸型态改变(深大呼吸);⑤有感染的危险;⑥有皮肤完整性受损的危险;⑦无血栓栓塞、脑水肿及ARDS的发生。第27页,共34页,2023年,2月20日,星期五护理目标部分实现的有:①营养失调:患者及家属已配合饮食治疗,但仍需进一步改善饮食结构,增加维生素类的摄人。②自理缺陷:患者恢复部分生活自理,但在沐浴、执行治疗方案时需由他人协助。③知识缺乏:由于年龄、文化程度的原因,虽掌握了粗浅的疾病、饮食及用药知识,但仍缺乏运动和自我防护知识,已告知家属进行教育和协助。另外,④患者对低血糖的自我感知及处理。第28页,共34页,2023年,2月20日,星期五1.提问:低血糖有哪些临床表现?回答:由多种原因导致血糖值≤2.8mmol/引起交感神经过度兴奋和脑功能障碍的状态;表现为心慌,出汗,手抖,等症状严重者可出现精神失常,意识障碍,甚至昏迷;
部分病人在多次发生低血糖症后会出现无意识性低血糖症无心慌,出冷汗等症状,直接进入昏迷状态;低血糖持续时间>6小时且症状严重者可导致中枢神经系统损害,甚至不可逆转。知识巩固与问答第29页,共34页,2023年,2月20日,星期五2.提问:胰岛素的分类?回答:①超短效胰岛素:起效时间10—15分钟,峰值时间1—2小时,作用时间4—6小时;②短效胰岛素:15—60分钟,峰值时间2—4小时,作用时间5—8小时;③中效胰岛素:起效时间2.5—3小时,峰值时间5—7小时,作用时间13—16小时;④长效胰岛素类似物(甘精胰岛素):起效时间2—3小时,无峰值时间,作用时间24小时。3.提问:酮症酸中毒的定义及诱发因素?回答:糖尿病酮症酸中毒(DKA):是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖
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