2019年生产安全事故案例24个案例

2019年生产安全事故案例（24个案例）目录TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"目录 12011年度安全生产统计数据分析 3\o"CurrentDocument"一、高处坠落死亡事故 15\o"CurrentDocument"二、忽视安全隐患，一人中毒死亡 19\o"CurrentDocument"三、未实施安全保护措施，中毒致一死一伤 22\o"CurrentDocument"四、违章指挥，致一人受伤死亡 25五、高处坠落死亡事故 30\o"CurrentDocument"六、违规操作，致两人死亡 35七、违规操作，致两人死亡 39\o"CurrentDocument"八、未观察设备运转情况，致一人死亡 43\o"CurrentDocument"九、违章检修电源线，一人触电身亡 45\o"CurrentDocument"十、高温气体喷溅，致一人死亡 47\o"CurrentDocument"十一、高压电电击后坠落，一人死亡 49\o"CurrentDocument"十二、铁水外流，致12死1伤 51\o"CurrentDocument"十三、危险区域作业，一人死亡 56\o"CurrentDocument"十四、机械伤害，一人死亡 59\o"CurrentDocument"十五、擅自进入密闭空间，一人死亡 60\o"CurrentDocument"一、手臂伸入皮带尾轮，致右臂截肢 63\o"CurrentDocument"二、活塞杆弹出，致头部受伤 67\o"CurrentDocument"三、其它伤害，一人颅骨骨折 71word文档可自由复制编辑TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"四、盖板断裂，致高处坠落摔伤 72\o"CurrentDocument"五、物体打击，一人颅底骨折 75\o"CurrentDocument"六、违规操作，致手指截肢 76“7・28”煤气中毒事故的通报 81有限责任公司“2・20”喷爆重大事故的通报 85煤气中毒较大事故的通报 88word文档可自由复制编辑2011年度安全生产统计数据分析中国安全生产协会冶金安全专业委员会秘书处一、基本情况截止至2012年，中国安全生产协会冶金安全专业委员会共有38家会员单位报送了企业2011年度安全生产统计数据。从填报的统计数据来看，成员单位的铁产量超过28037.4万吨，钢产量超过29197.35万吨，钢铁产量仍在增长，安全生产形势未有大的起伏。伤亡总人数、死亡人数、重伤人数都比2010年明显下降。38家大型钢铁企业共发生伤亡事故463起，其中死亡事故35起，重伤事故18起，轻伤事故410起；伤亡人数483人，其中死亡48人，重伤18人，轻伤417人；38家企业的平均千人死亡率0.043,千人重伤率0.016.，千人负伤率0.428。报送的38家会员单位中，2011年有21家成员单位实现了工亡为零，分别是：鄂城钢有限公司、唐山钢铁有限公司、宣化钢铁有限公司、承德钢铁有限公司、舞阳钢铁有限公司、石家庄钢铁有限责任公司、天津钢铁集团有限公司、首钢水城钢铁（集团）有限责任公司、广西柳州钢铁（集团）公司、天津天铁冶金集团有限公司、凌源钢铁集团有限责任公司、酒泉钢铁（集团）有限责任公司、四川川投峨眉铁合金（集团）有限责任公司、德龙钢铁有限公司、福建三安钢铁有限公司、宁波钢铁有限公司、湖北新冶钢有限公司、广州钢铁企业集团有限公司、杭州钢铁集团公司、五矿邯邢矿业有限公司、重庆钢铁股份有限公司。word文档可自由复制编辑

按千人负伤率由低到高计算，排前十位的分别是：唐山钢铁有限公司、天津天铁冶金集团有限公司、河北钢铁集团有限公司、邯郸钢铁任公司、太原钢铁（集团）公司、酒泉钢铁（集团）有限责任公司、凌源钢铁集团有限责任公司、鞍山钢铁集团公司、莱芜钢铁公司、宣化钢铁有限公司。二、伤亡事故发生的生产工序分析根据附表三的数据汇总分析，钢铁企业伤亡事故发生较多的生产工序依次为：其它辅助生产，104起；轧钢，74起；炼钢，69起；炼铁，62起;建筑，32起；其它部门，23起；焦化，19起；矿山，16起；烧结，14起;铁合金，12起；供电，6起；耐火，4起；氧气，4起。发生事故较多的工序依然是其它辅助生产、轧钢、炼钢。三个工序的总和为247起，占总伤word文档可自由复制编辑

亡起数的55.9%,整个分布格局较去年没有明显的变化。三、伤亡事故发生的类别分析附表四中，钢铁企业发生死亡和重伤事故起数比较多的类别依次是:机械伤害，34起；物体打击，22起；高处坠落，18起；其它伤害，14起;起重伤害，13起；灼烫，12起；中毒和窒息，5起；触电；4起；提升、车辆伤害，2起。在各类事故中死亡人数最多的是机械伤害为11人，紧随其后的为起重伤害以及中毒和窒息，各5人。去年和今年因机械伤害而死的人数均较多，明显高于其它类别伤害，应引起高度重视。另外因中毒和窒息往往易造成群死群伤的重大事故，应加强防范。word文档可自由复制编辑四、伤亡事故发生的原因分析伤亡事故情况（按事故原因）■技术和设H

_L有缺陷设备、设施、工具、附件有缺陷,12伤亡事故情况（按事故原因）■技术和设H

_L有缺陷设备、设施、工具、附件有缺陷,12安全设施缺少

或有缺陷,4没有安全操■1保见程或不健全,1违反操作规程或劳动纪律,71对现场工作缺乏检查或劳动组织不指挥专昔误，5生产场地环「境不良4“个人防护用品缺少或有缺陷,■设备、设

施,T旦、

附件有缺陷■安全设施缺

少或有缺陷■生产场地环

境不良■个人防护用品馥少或有缺陷■没有安全操作规程或不健全违反操作规程或劳动纪律劳动组织不合理对现场」作缺乏检查或雌翳附表五中，根据对重伤和死亡人数的统计，钢铁企业发生死亡和重伤事故原因最多的仍是违反操作规程或劳动纪律，共造成22人死亡，8人重伤，41人轻伤，占总死亡人数的61.1%，总重伤人数的53.3%，总伤亡人数的64.2%。其他造成事故发生原因较多的是安全设施缺少或有缺陷，造成3人死亡；技术和设计上有缺陷，设备、设施、工具、附起有缺陷，生产场地环境不良以及教育培训不够、缺乏安全操作知识各造成2人死亡；技术和设计上有缺陷，以及对现场工作缺乏检查或指挥错误分别造成1人死亡。word文档可自由复制编辑word文档可自由复制编辑

2019年生产安全事故案例（24个案例）序号单位名称本年度累计铁产量（万吨）钢产量（万吨）销售收入（亿元）利润（忆元）21凌源钢铁集团含限责任公司22酒泉纲铁（集团）有限责任公司781.41021.623湖南华蓑涟源钢铁有限公司69067524南昌纲铁有限公司25四川川投峨眉铁合金（集团）有BSS任公司1826德麻铁有限公司25224027福建三安钢铁有限公司10712428宁波纲铁有限公司42145129中钢集团吉林炭素股份有限公司1：10.4830湖」需f；台钢有限公司164.6221.231南京纲铁股份有限公司721.4764.532广州纲铁企业集团看限公司1971323B山东纲铁股份有限公司莱芜分公司1448.81411.234杭州钢铁集团公司293.9364.8170.14.835五矿哪矿业有限公司托安阳钢铁集团公司119311775001.637重庆钢铁股份有限公司38太原钢铁（集团）有限公司28037.429197.4127336.4word文档可自由复制编辑工总单位：中国安全生产协会冶金安全专业委员会秘书处 审核人：王志汇总人：吴晓煌附表二会员单位2011年度安全生产统计报表综合报表（二）序号单位名称月平均数伤亡事故起数i[fitAUr->率千人重伤率£率合计死重伤轻伤合计死重伤轻伤1宝钢集团有限公司1246833685233795230.0720.040022武汉钢铁（集团）公司711062231182341180.0560.01403；3武汉钢铁集团鄂纲有限公司12102400440040003=4武汉钢铁集团昆明钢铁有限公司321743121283221290.0620.0310.9£5马钢（集团）控股有限公司405848411828411820.0250.0252.0；6河北钢献团有限公司1442281530121530120.02100.1C7何北钢铁集团唐山钢铁有限公司379550000000000o.ot8邯郸钢铁集团有限责任公司24370320132010.08200.1；9河北钢铁集团宣化钢铁有限公司2365750055005000.2110河北钢铁集团承德钢铁有限公司0000000D11河北钢铁集团舞阳钢铁有限公司1265530033003000212河北钢铁集团石家庄钢铁有限责任公司437820022002000.4E13天津钢铁集团有限公司1468250055005000.%14葭山钢铁集团公司1146151812152112180.0090.0170.1£15首钢总公司710162810272810270.0140.000口，生16苜钢水城钢铁（集团）有限责任公司20820230023230023001.1C17新余钢铁有限责任公司381222712242712240.0260.0520.7C18，广西柳州1钢铁、■（集团）公司16808170017170017001.0]ord_文档可自由复制编辑团有限公司175408116811&0.0570.0570420天津天铁冶金集团有限公司230000000000D000.0C

序号单位名称月平均照TAJBt伤亡事故起数千人死亡率寡死重饬轻饬合计死重伤轻伤21凌源钢铁集团白眼责任公司11070200220G2022酒泉钢铁（集团）有Bgffi任公司3957160066006023湖南华燕涟源钢铁有限公司158551110101110100.06324南昌钢铁有限公司779。1410131410130.12825四川川股峨眉铁合金（集团）有限责任公司2743800880G8026震E钢铁有限公司500080088008027福建三安钢铁有限公司343850055005028宁波钢铁有限公司307610011001029中钢集团吉林炭素股份有限公司4779820682060.41830湖;|啸有限公司700。40044004031南京钢铁股份有限公司1138573041814041.23032广州钢铁企业集团有限公司10543700770G7033山东钢铁股份有限公司来芜分公司31000512271240.03234杭州钢铁集团公司109111001910019035五矿邯邢矿业有限公司916130033003036安阳钢铁集团公司3060610203112090.06537重庆钢铁股份有限公司32523220121220121038太原钢铁（集团）有限公司47581621362130.042合计1128527468351841548848184220.043lord'文IF自由赢赢莺家会员三位汇三表：汇总单位：中国安全生产协会冶金安全•专业委员会秘书处 审核人：王志:总人：美晚煜

附表三会员单位2011年度安全生产统计报表伤亡事故情况（按生产工序）序号事故类别伤亡事故起数人.1口lI死亡重伤死1矿山16221217214311015i.焦化19118194耐火41545炼铁6263S37716炼钢69516369[7轧钢747364743供热11159供电6246r10氧气44411燃气00121211112113建筑322303214具它辅助生产104B297104I15具它部门231222344232183924614Word文档可自由复制编辑附表四会员单位2011年度安全生产统计报表伤亡事故情况（按事故类别）序号事故类别饬亡事故起数而死亡重伤可耨1物体打击224216222提升、车辆伤害2223网伤害3411419344起重伤害1352616S触电43146007灼烫12210128双009高处坠落184681810中毒和窒息541611其他伤害1411314124331675128word文档可自由复制编辑

附表五会员单位201ZL年度安金生产统计报表伤亡事故情况（按事故原因）合计死亡重归&Bb合计1技术和设计上有缺陷2222设备.设施.工具、附件有缺陷12219123安全设施缺少或有被陷421154生产场地环境^良42245个人的护用品缺少或有缺陷21126安全操作规程不健全11177122841798劳动谢织不合理009对现场工作缺乏检查期旨捍511m51D教育培训不够,缺乏安全操作知识122281211具它111作计114351564123注;因各单位填报的情况不统一，阐■表三、附■表四.附表五仅为部分单位的'匚总word文档可自由复制编辑

附表一会员单位2011年度安全生产统计报表综合报表（一）序号单位名称本年度累计铁产量（万吨）钢产量（万吨）销售收入（亿元）利润（亿元1宝钢集团相限公司4008.94427.12武汉钢铁津团）公司1735.11831.13武汉钢铁集团等地有限公司354.3367.74武汉钢铁集团昆明钢铁有限公司6045875马钢津团）控股有限公司13511391.66河1孤铁集团有限公司4386.44462.357河1频铁集团唐山钢铁有限公司1650.61610.78邯单随铁集团有任公司1019.51118.1603.29河频铁隼团量化纲铁有限公司629.6605.210踊铁集团承德钢铁有限公司11河;1孤铁集团舞阳钢铁有限公司21912河1渊铁集团石家庄钢铁启0靖任公司13天津钢铁集团白限公司60358014鞍山钢铁集团公司2196.62136.915首钢总公司1377.91374.816首钢水城钢铁（集团）有任公司406.9401.117新余钢铁有BBS任公司18广西柳州钢铁（集团）公司885.1955.219广东省韶关钢铁集团卷限公司540.4547.220天津天蜴台金集团有限公司word文档可自由复制编辑word文档可自由复制编辑2019年生产安全事故案例（24个案例）事故时间：2011年2月11日4时00分事故类别：高处坠落伤亡情况：一人死亡企业概况：1、企业名称：邯郸钢铁集团有限责任公司炼铁部2、企业性质：国有控股有限公司3、企业类别：黑色金属冶炼及压延加工事故概况：1、事故发生时间：2011年2月11日4时00分2、事故地点：邯钢炼铁部八号高炉2#料仓3、事故类别：高处坠落4、事故级别：一般事故5、事故性质：责任事故6、直接经济损失：55万元7、死亡人员情况：姓名性别年龄文化程度工种本工种工龄安全教育情况伤害程度鲍XX男41岁高中机械维检工23三级死亡事故单位概况:word文档可自由复制编辑邯郸钢铁集团有限公司炼铁部于2004年4月22日由烧结厂和炼铁厂合并而成，包括高炉和烧结工序。现共有高炉四座，其中1000m3高炉1座、2000m3高炉2座、3200m3高炉1座，年产生铁700万吨；共有烧结机4台（90m2烧结机2台、400m2烧结机1台，435m2烧结机1台），年产烧结矿1000万吨。现有在职职工2860人，下设11个管理科室，17个生产车间，11个维检作业区（即原维检车间），其中辅助料场作业区共有检修工13名（不含外协工），主要负责原料车间的维检工作。事故经过：2011年2月10日15时，炼铁部辅助料场作业区更换原料车间S101皮带八号高炉2号料仓西侧篦板时，不慎将一块篦板（850乂7001^）掉入料仓内。为避免对高炉上料的影响，原料车间于下午15点45分停止向2号料仓上料，准备排空料仓进行处理。11日0时左右，辅助料场机械作业区区域负责人鲍XX（男，41岁，维检工）安排料仓维保队李X（邯郸市光华金属公司员工）在2号料仓东侧割断一根篦板的篦条，露出一个约300X700mm的空隙，并在附近的立柱上捆绑好一根长约30米、直径为13mm的电焊线，准备在发现料仓中的篦板时进行钩取。2号料仓排料排至凌晨4时许，原料车间S101皮带岗位工郭XX发现了2号料仓内的篦板，于是通知了在现场值班的鲍XX,鲍XX立即带领李X等四人前去处理，在走到2号料仓口查看料仓内的篦板时，由于现场照明不足，不慎踏入提前割开、准备钩取篦板的空隙处，掉入大约10米深的料仓中，由于料仓内还有15吨左右的烧结矿没有放完，仓壁粘有部分烧结矿，随着鲍XX的坠落，仓壁的粘料顺势滑落，将鲍XX埋在烧结矿里。word文档可自由复制编辑炼铁部值班领导接到通知后，立即安排人员把料仓底部的震动筛拆除，于5时40分将鲍恩昆从仓底救出，送职工医院抢救，经抢救无效于6时55分死亡。现场勘察情况：事故调查组于2011年2月12日9时30分一10时对现场进行了勘察。现场情况如下：八号高炉2号料仓呈漏斗状，上受料口为边长9m的正方形，料仓底部出料口为边长1m的正方形，并连接震动筛。掉入料仓中的篦板为长方形，由篦条焊接而成，长850mm，宽700mm。死者跌入料仓的位置位于2号料仓东侧，一块篦板割掉一根篦条后留下的长700mm、宽300mm的空隙，空隙后侧一立柱，上拴一根直径13mm,长度约30m的电焊线（如现场事故示意图）据现场抢救人员介绍：当时死者位于料仓底部，被埋在烧结矿内，呈坐姿。事故原因分析：1、直接原因维检工鲍XX作为承包区域设备安全责任人，作业前没有进行安全确认，在去现场查看料仓内的篦板时，不慎掉入料仓被原料掩埋，是造成此次事故的直接原因。2、间接原因1）规章制度不落实，对危险地段没有及时设置临时警示、防范、照明设施，是造成此次事故的重要原因。2）联保互保不到位，是造成此次事故的主要原因。3）职工安全管理和培训不到位，职工防范意识差，也是造成此次事故word文档可自由复制编辑的原因之一。预防措施：1、本着“四不放过”的原则认真分析事故原因，并将事故迅速传达到公司所有车间、班组、职工，各单位要深刻吸取事故教训，举一反三，查找本单位存在的安全隐患。2、认真组织职工学习国办发23号、省发30号、和市发1号等文起精神和相关的《安全规程》、《职工安全生产规则》，并在实际工作中认真贯彻落实，做到学、背、用三者有机结合，提高职工遵章守纪，防范事故的意识。避免习惯性违章作业。3、认真组织开展“防事故、查隐患”安全专题活动，加大隐患排查和整改力度，及时找出安全存在问题，并采取有力措施消除各种安全事故隐患。排查出的问题要明确整改标准、时间和责任人，按期完不成的要严格考核。4、针对岗位作业特点，采取确实可靠的安全确认办法，尤其是在检修作业中出现的突发状况、临时调整，危险预知要及时跟进，制定并落实好安全措施，防止出现意外情况。word文档可自由复制编辑二、忽视安全隐患，一人中毒死亡事故时间：2011年2月17日11时事故类别：中毒和窒息伤亡情况：一人死亡事故概况：2012年2月17日11时左右，安阳钢铁股份有限公司焦化厂（以下简称安钢焦化厂）回收车间发生一起安全人员以外事故，造成1人窒息，经安钢医院抢救无效于2012年2月17日14时10分死亡。事故发生后，安阳钢铁股份有限公司立即报告当地政府安全生产监督管理局部门，以最快的速度启动事故救援预案，权利救治受伤人员，同时保护现场，调查了解事故基本情况。在殷都区安全生产监督管理局指导下，安钢安全管理部门牵头成立了事故调查组，开展了事故调查工作。经现场勘查，多方取证和对相关人员调查询问，查清了事故发生的经过和原因，人多了事故性质、事故责任，提出了对有关责任者的处理建议、整改措施和加强安全生产管理的要求。事故单位概况：安钢焦化厂成立于1970年，承担着安钢焦炭和煤气的生产、供应与输送任务。目前共有八座焦炉。全场现有员工1800余人，主要生产焦炭、煤气、化学品等。机构设置为5科2办和11个车间，本次事故发生在回收车间。事故经过：word文档可自由复制编辑2012年2月17日，焦化厂回收车间脱硫工段计划将脱硫废热锅炉内炉管腐蚀坍塌部分割开补焊，之前经过将废热锅炉顶部人孔和换热管端盖打开。当日8时10分，维修人员进入现场，对克劳斯炉伴烧煤气连接管道堵盲板，9：：0时左右车间安全员祁XX和厂安全环保消防科2名检测人员一起对锅炉内含氧量、可燃气体进行了检测，经检测符合作业要求。维修人员电焊工吕XX和监护人员曾X携带便携式硫化氢报警器和佩戴呼吸器进入锅炉内进行切割作业，操作人员彭XX和维修班长李XX在人孔口负责监护，其后祁XX因有事离开作业现场。10时40分左右维修人员完成切割作业，人员撤出废热锅炉，收拾工具，清理现场。11:00时左右现场人员均离开检修现场去食堂吃饭。11时30分左右脱硫工段乙班班长赵XX吃完饭路过脱硫现场，看到祁XX的摩托车停在院内，没看到人，经寻找发现祁XX倒在废热锅炉内，急忙喊人将其救出，然后打电话叫救护车，同时进行现场急救，12:05时左右救护车将祁送往安钢医院抢救，经抢救无效死亡。事故救援情况：事故发生后，第一发现人赵XX及时报告车间，并紧急喊来工友，进行现场救援，赵XX进入废热锅炉内部将祁XX救出，同时现场采取人工呼吸和心脏复苏急救措施，拨打120急救电话。接到报告的车间领导冯XX、华X立即赶赴现场组织救援工作，安排人员保护事故现场，并上报厂部及公司主管部门。12:05时左右救护车进入现场，将祁XX送往安钢医院抢救。事故损失：1、人员伤亡本次事故共造成1人死亡。祁XX，男，44岁，汉族，安钢焦化厂回收车间在职职工word文档可自由复制编辑2、直接经济损失事故造成的直接经济损失约40万元。事故原因分析：1、直接原因1）维修切割作业结束后，现场人员撤离现场，忽视了安全隐患的继续存在，现场没有设置警告牌或采取其他安全措施，是造成本次事故的直接原因。2）回收车间安全员祁XX在检修条起具备，检修人员正常作业后离开工作现场，再次回到现场后，本人忽视了进入危险区域和受限空间的规定及要求，在未进行检测、未通知人员监护、未佩戴防护器具的情况下，凭经验独自进入危险设施内，是造成本次事故的又一直接原因。2、间接原因检修方案不完善，未对作业过程中的危险因素充分辨识和采取针对性措施，未按程序将检修方案和安全措施上报焦化成主管部门审核。word文档可自由复制编辑三、未实施安全保护措施，中毒致一死一伤事故时间：2011年3月21日11时30分事故类别：中毒和窒息伤亡情况：一人死亡，一人受伤事故概况：2011年3月21日上午11时30分左右，武钢集团昆明钢铁股份有限公司红钢公司在检修过程中，发生1起煤气中毒事故，造成1人死亡，1人轻伤。事故经过：2011年3月21日，红钢公司炼铁作业区1#高炉按计划停炉检修。早上5：00左右，高炉按计划顺利安全休风，切断了高炉煤气管网与系统管网的联系、封堵了风口、打开炉顶点火孔及需检查设备的检修人孔，整个过程于7:00左右结束，同时使用蒸汽对高炉本体、重力除尘器、旋风除尘器，以及氮气对布袋除尘器进行了吹扫，8：00左右检修人员进入作业现场进行检修。11：20左右，中控室用对讲机通知高炉参与检修检查确认的人员可以吃饭了，1#、2#高炉微机热风炉大组副组长杨XX在回应中控室“知道了”之后，却告诉另一检修人员郭X打算利用其它检修点停止作业的间隙，抓紧时间先检查了上料罐设备情况后再下来吃饭。杨XX找了一个“U”型卡与郭X来到料罐平台上，在未通知中控室及工长、安全员的情况下，杨XX将“U”型卡装在上料罐人孔法兰的螺栓孔内，穿入一根麻绳，让郭Xword文档可自由复制编辑用该绳将其放进了料罐进行检查，持续检查时间大约20秒钟左右。检查过程中，郭X问杨XX设备是否完好，杨XX回答一切都完好。郭X听到后便催促杨XX赶快上来。11：30左右，杨XX起身在伸手抓住麻绳准备往上爬时，双腿一软瘫倒在料罐内。郭X在料罐外面立即用压缩空气吹杨XX的脸部，喷吹效果不理想。郭X便立即用对讲机向中控室报告“杨XX掉进料罐里了，赶快救人！”。在中控室的人员听到对讲机里报警后，立即携带呼吸器赶往炉顶。当先头救援人员赶到事故地点时，发现郭X已晕倒在地，不省人事。救援人员一边将郭X搬到就近的通风处进行紧急救护，一边由高炉工长田XX佩戴长管呼吸器进入料罐，将安全带及吊绳系住杨XX身上，最终于11：50左右将杨XX从料罐里拉出。12：00左右，救援人员用担架先将杨XX抬到1#高炉中控楼东侧道路边开阔通风处，一边采取心脏人工按压术、自动苏生器吸氧等急救措施，一边督促救护车尽快抵达现场。郭X亦随后被救援人员用担架抬到同一区域，一边救护一边等待救护车赶到。12：20左右，救护车赶到后，医护人员立即对二人进行救治。12:30分杨XX经120医护人员现场采取电击等多种心脏复苏抢救措施无效后，当场被确定为抢救无效死亡。12：40左右，郭X被救护车送往红河州第一人民医院救治，恢复状况良好。事故原因分析：1、直接原因两名检修人员在没有事先确认料管内是否安全，又未采取携带CO检测仪、佩戴呼吸器、系好安全绳在内的各种安全保护措施的情况下，冒然进入料罐检查设备，严重违章导致煤气中毒。2、间接原因word文档可自由复制编辑1）安全意识不强。两名当事人均为炼铁作业区的技术骨干与班组管理人员，其中死者杨文东还是本次检修工作中上料系统检修项目的负责人。以两名当事人的工作经验、所担负的工作职责，以及均持有有效的煤气特种作业操作证而论，对自己所管辖的设备，尤其是料罐内的危险因素及危险程度是相当了解的，但二人却没有时刻提高安全意识，把安全放在首位。2）冒险作业。二人明知该料罐内可能有残留煤气，却在不与其他人打招呼，擅自盲目进入料罐检查设备，对存在的危害性估计不足，造成不采取任何防范措施就进入有煤气溢出的受限空间内作业，是一种严重的冒险作业行为。3）未与中控室或工长、安全员进行联系，致使无人知道炉顶料罐处有人作业，导致事故发生时无法及时进行抢救。word文档可自由复制编辑I、违章指挥，致一人受伤死亡事故时间：2011年4月7日16时15分事故类别：机械伤害伤亡情况：一人死亡事故概况：2011年4月7日16时15分左右，炼铁部烧结分厂直拨料工段丁班职工曾XX（男，20岁，堆取料机工，工龄六个月）在巡查岗位过程中，由于受副班长谭XX违章指挥，并且未与中控室联系及实施停电挂牌，冒险进入危险区域，站在K4A皮带机尾部皮带上，处理K4A皮带机受料槽料咀档板事宜，被启动运行的皮带带入料咀与皮带之间，致使两肺挫伤并右侧胸腔少量积血、右侧胸廓轻度内陷、第五胸椎椎体骨折、脾包膜下血肿，内脏器官受损严重，经韶钢职工医院全力抢救无效，于18时45分左右死亡。事故经过：2011年4月7日中班，烧结分厂直拨料工段丁班班长陈XX按照以往惯例于15时30分组织开展班组安全学习日活动，学习公司《安全生产责任管理规定》相关内容，以及进行作业分工和安全交底。作业分工为：班长陈XX负责7转一1皮带机事宜，副班长谭XX和曾XX两人负责1#、3#高炉球团矿、块矿皮带输送线工作，其他人按部就班，并特意交待K4A皮带机受料槽料咀“跳料”，不影响生产，暂不作处理。安全交底为：处理故障时要落实停电挂牌及联保互保工作，清理受料槽堵料时要做好与调度员的安全word文档可自由复制编辑协调，以及确认自身站位安全，正确使用工具，用力须适当，防止碰伤等等。会后，谭XX带领曾XX上岗位进行巡查。当两人一起行至K3皮带机通廊时，谭便临时吩咐曾XX：“K4A皮带机料咀跳料，查看是否挡板、胶皮、铁丝捆绑有问题”。（据事后调查：3月28日K4A皮带机重新输送球矿、块矿，受料槽料咀出现“跳料”现象，因不影响生产，一直未作处理）尔后，两人在K3皮带机头轮处分开，谭XX继续沿K4A皮带机前往K4B、K4c皮带机进行巡查；曾XX在K4A皮带机尾部受料槽处停下。大约至16时15分，谭XX巡查至K4B皮带机时，便听到皮带机启动铃响，但谭却未作停留继续向前行至K4C皮带机头轮。由于K4C皮带机头轮处扬尘较大，谭XX停留5分钟后便沿原路返回。16时30分左右，当谭XX返回行至K4A皮带机尾部受料槽处时，发现曾详忠侧身卡在受料槽料咀与皮带之间（间隙为180mm），整个头部已进入料咀。谭XX见状便立即拉停皮带机紧急事故开关，实施停机。随即用电话向班长陈XX、工段长欧阳希报告，再由工段长欧阳希及时通知烧结分厂安全员，组织施救并逐级汇报，公司安全生产主管部门、公司总调度室、韶钢120急救室、公安保卫等部门相关人员及公司领导接报后也立即赶往事故现场，组织救治。经在现场及医院全力救治，终因曾XX脏器受损严重，抢救无效，于18时45分左右死亡。事故原因分析：事故发生后，公司安全环保部组织相关技术人员对事故现场进行了调查，并经多方取证及现场状况分析推断：K4A皮带机在事故发生前处于停止运行状态，曾XX在未与中控室取得联系及未采取将皮带机头部操作箱开关word文档可自由复制编辑或皮带机紧急事故开关打至零位等安全措施的情况下，站在皮带上处理挡板事宜，皮带机正常运行，导致事故的发生。由此，认定此起事故的原因为：1、人的不安全行为1）副班长谭XX安全意识不强，在班长交待料咀“跳料”不影响生产，不应处理的情况下，擅自下达工作任务，且在布置工作任务时，未对曾XX进行安全交底，未采取相应安全措施，违反烧结分厂《皮带机安全技术操作规程》1.2.5条“更换挡板、刮板、托辊等设备时有人监护方可进行”的规定，未对联保对象实施有效安全监护，致使曾XX侥幸、冒险作业，操作行为未能得到安全监控，违章指挥，是造成本起工亡事故发生的直接原因和主要原因。2）曾XX（死者）自我保护意识不强，违反《皮带机作业指导书》（炼铁烧质[2010]3号）6.1条规定：“处理皮带机以及所属设备等要做好停电挂牌工作”，6.16条规定：“无论设备是否运行，在没有停电挂牌和做好其它安全防护措施前禁止进行皮带机相关作业”，及《皮带机安全技术操作规程》1.2条规定：“皮带机开机前的设备点检，应将皮带机开关打到停止位置，并挂上有人工作禁止合闸的警示牌后，才能进行相关工作”等相关规定，冒险进入危险区域，违章操作，侥幸、冒险作业，是造成本起工亡事故发生的直接原因之一。2、管理缺陷炼铁部烧结分厂及下属部分工段、班组未严格贯彻“严、实、细、全”安全管理原则，未认真履行“一岗双责”和“管生产必须管安全”安全生产管理职责，安全基础不牢，存在管理缺陷，是造成本起工亡事故发生的word文档可自由复制编辑间接原因（根本原因），具体表现为：1）直拨料工段丁班班组安全管理中存在漏洞，员工违章指挥、违章操作行为未得到有效制止；作业过程中联保互保工作未得到充分落实；员工作业行为未能得到有效监控，是造成本起工亡事故发生的直接管理原因。2）炼铁部烧结分厂及直拨料工段安全管理存在不足，安全教育培训不深刻、不具体、不到位，安全教育流于形式、走过场，致使员工对作业现场的危险因素辨识不充分，防范事故能力欠缺；作业现场安全监护不细致，安全监控不到位，执行安全规章制度不严肃，致使员工违章指挥、违章作业，是造成本起工亡事故发生的管理原因。3、事故责任分析1）副班长谭XX作为基层管理人员和联保互保对子，在安排员工工作任务时没有采取有效的安全防范措施，监护不力，违章指挥，对本起工亡事故的发生负有主要责任。2）堆取料机工曾XX（死者）在处理设备故障时，未实施停电挂牌，冒险进入危险区域，违章作业，对本起工亡事故的发生负有一定责任。3）炼铁部烧结分厂及下属直拔料工段、班组安全管理基础不牢，安全教育不到位，安全监控不力，安全管理存在漏洞和死角，对本起工亡事故的发生负有管理责任。预防措施：1、责成炼铁部开展为期一个月主题为“反三违、查隐患、促安全”的不停产安全整顿活动，深入开展岗位作业指导书、岗位操作规程、典型事故案例和岗位生产工艺特点、岗位危险源和岗位设备设施安全操作要领，应急处置措施等安全知识的教育培训，提高分厂管理人员及班组、工段等word文档可自由复制编辑基层管理人员的安全意识和责任心，提高员工尤其新员工的安全意识和安全操作技能水平，增强员工防范事故的能力。2、责令炼铁部加强作业现场安全监控，一是强化现场安全查改工作，并严格按照“严、实、细、全”的原则狠抓落实；二是加强周二领导带班安全检查，以及工段、班组每日每班的安全检查力度，消除员工侥幸、惰性、习惯性等不安全思想和违章操作、违章指挥、违反劳动纪律等不安全行为；三是深入细致开展联保互保工作，签订联保互保责任书，确保联保互保双方要严格遵守作业规程，实施联保互保双方“四不伤害”（我不伤害自己，我不伤害他人，我不被他人伤害，我保护他人不受伤害）。3、责令炼铁部加强工段（站、室）、班组基层安全管理，加大工段长、班组长安全教育培训力度，提升基层管理人员的安全管理水平；在炼铁部试行“班组安全风险抵押金”制度，签订《安全责任状》，充分调动班组长安全管理的积极性，强化基层管理人员的责任意识，认真履行各自的安全生产职责，夯实安全管理基础，促进工段和班组做到“三无”（个人无违章、岗位无隐患、班组无事故）。4、为了深刻吸取4・7工亡事故的惨痛教训，将本起工亡事故在集团公司内部予以通报，举一反三，尤其是有皮带输送的单位必须加强作业员工的安全培训教育，提高员工的安全意识和安全操作技能，坚决遏制安全事故的发生，确保公司安全生产稳定可控。word文档可自由复制编辑五、高处坠落死亡事故事故时间：2011年4月9日12时40分事故类别：机械伤害伤亡情况：一人死亡企业概况：1、企业名称：邯郸钢铁集团有限责任公司邯宝炼铁厂2、企业性质：国有控股有限公司3、企业类别：黑色金属冶炼及压延加工事故概况：1、事故发生时间：2011年4月9日12时40分2、事故地点：邯钢邯宝炼铁厂1#烧结机配料2#加湿输送器3、事故类别：机械伤害4、事故级别：一般事故5、事故性质：责任事故6、直接经济损失：55万元7、死亡人员情况：姓名性别年龄文化程度工种本工种工龄安全教育情况伤害程度司X男32岁高中配混工3三级死亡事故单位概况：邯宝炼铁厂于2008年4月18日建成投产，包括高炉和烧结工序。现word文档可自由复制编辑有两座3200m3高炉，年产生铁520万吨；有360m2烧结机两台，年产烧结矿720万吨。现在职职工489人，下设3个管理科室，4个生产车间，20个作业区。事故经过：2011年4月9日12：30分，1#烧结机配料2#除尘灰仓显示缺料报警，于是中控工雷X切换到1号仓，停2号仓，通知配混巡检工司X去现场查看，司X现场回话说2#仓星型卸灰阀内可能卡东西，并要求中控通知配混维保来检查。两名维保人员陈X和齐乂乂接到中控通知赶到现场与司X碰面后，司X告知维保人员2#仓星形卸灰阀可能堵。此时司乂接中控通知1#仓也不下料，司X便要求维保人员先对1#仓进行检查。陈X和齐XX随后看到司X在操作箱前用对讲机通知中控把两个除尘灰给料系统全部开起来。陈X在星型卸灰阀平台检查1#仓的过程中突然听到司X的喊声，发现司乂掉入2#加湿输送器观察孔内，陈X急喊站在操作箱旁的齐XX停车，齐XX马上将操作开关打“0”位，加湿机停止，同时齐XX用对讲机通知中控并展开抢救，中控立即向车间、分厂调度汇报情况并组织相关人员到现场抢救。13:10分救护车到达现场医务人员立即施救，由于观察孔较小，13:50分把加湿机割开将司X救出，检查发现右腿多处骨折、腹部右侧撕裂，14:18分送到邯钢医院进行抢救，15：18分经抢救无效死亡。现场勘察情况：事故调查组于2011年4月10日10：00--11：20对现场进行了勘察，现场情况如下：1#烧结机配料2#加湿输送器呈长方体状，长3.9M、宽1.12M、高0.93M。死者掉入2#加湿机的观察孔为长方形，长0.5M,宽0.47M。据现场抢救人员讲：当时死者趴在加湿机盖板上，上半身及左腿位于加湿word文档可自由复制编辑机观察孔外，右腿位于加湿机观察孔内，面向东南方向。事故原因分析：1、直接原因司X本人安全意识差，违章作业。违反了炼铁厂烧结混合配料岗位“巡检作业时，不准触及设备的旋转部位及走行部位；严禁钻、跨皮带和机械设备的转动部位；严禁头部探到下料口内观察、处理堵料、积料情况；严禁开机处理机械设备传动、转动部位故障”等安全规程，且在现场巡查时未对周围环境做到安全确认，是造成此次事故的直接原因。2、间接原因1）炼铁厂、烧结车间对职工安全管理和安全培训教育不到位，也是造成此次事故的主要原因。2）联保互保不到位，是造成此次事故的重要原因。预防措施：1、本着“四不放过”的原则认真分析事故原因，并将事故迅速传达到每名职工和协力维保单位。2、要求全厂职工深刻汲取事故教训，举一反三，立足岗位对照规程查找自身在生产工作中还存有哪些不规范行为，尤其在处理生产系统设备故障中严格按标准规范作业流程和行为。3、立即在全厂范围内展开“除死角、扫盲区”的安全隐患综合治理工作，按照公司要求每天通报隐患排查、整改落实情况，在隐患整改方面坚决做到不惜一切代价，确保实现设备本质安全化。word文档可自由复制编辑4、加强职工安全培训教育工作，切实提高职工安全防范意识，同时组织职工重新学习《安全规程》，将《安全规程》学深、学透。切实将时时刻刻守规程、分分秒秒重安全的理念扎根到每名职工的心中。5、将安全确认制认真落实到生产中每一个环节，尤其在处理生产事故时更要严格进行安全确认，坚决杜绝类似事故的发生。6、邯钢集团公司要大力开展“三化建设”活动，不断将“安全生产标准化”、“安全生产隐患排查制度化”和“安全生产管理精细化”向工段和班组等最小生产单位延伸，从根本上提升企业安全水平。附：炼铁厂“4•9”工亡事故现场示意图word文档可自由复制编辑“4・9”事故现场平面图南操作箱附加湿解送器立体翳°。双螺1#1#星形卸灰阀旋加湿机L2#皮带称维保所在地操作，事故时间：201JO年4月11od日23时4事故类别：起重伤篷.46M0.93M事发地点0.5M0.4M伤芒亡事故经过:事故地点2011年4月11日23：40左右，检修中心210作业区作业长助理夏XX接到210转炉厂炉检作业区副作业长李X厚电话，告知2#转炉炉帽水箱漏水，需要马上抢修处理。夏XX马上打电话给大班长吴XX，吴XX则电话通知钳工班副班长朱XX，要求安排钳工、焊工、起重工等人员去现场处理朱XX则安排起重工李X、钳工高X、钳工彭XX、钳工李X华、外协钳工刘X、外协焊工李X亮和符XX等8人来现场抢修。4月12日00：30左右，210转炉厂设备副厂长王XX在其调度会议室组织了抢修碰头会，参加人员有：210转炉厂炉检作业区副作业长李:（厚、210转炉厂转炉作业区作业长吴XX和乙班首席作业长聂XX、检修中心210word文档可自由复制编辑作业区作业长助理夏XX,会上安排了抢修的相关工作并强调了停电挂牌等安全措施。2:40左右，210转炉厂利用拆炉机把炉口的废钢渣进行了清理，并将炉子摇到合适的位置后，把检修现场交给了检修中心，夏XX和吴XX通知朱XX停电挂牌，210转炉厂配合检修中心做好了停电挂牌和安全确认工作，同时，检修中心安排人员开始在炉台利用一台叉车和固定脚手架制作了检修作业平台。3:10左右，吴XX问起重工李X有没有其它的吊具，李X说没有，然后指着旁边的钢管说用这根钢管做吊耳只要焊牢固应该可以。之后吴XX安排朱XX用这根077、管厚5.2mm的无缝钢管截了三个铁环做吊耳，朱XX要外协焊工符XX焊接，符XX焊接完后，进行了清渣检查确认，同时，起重工李X亲自确认了焊点，之后汽车吊把新的炉帽水箱吊到靠炉前的东边，吊耳没有发现有异常。4:10左右脚手架扎完，夏XX要朱XX把炉口上面未清理干净的钢渣和固定炉帽水箱的断螺杆处理掉，到5:05全部清理完毕，期间汽车吊也摆到了合适的位置，吴XX告诉李X可以开始吊炉帽水箱进行安装了。在起吊过程中，吴XX发现中间的吊环被拉直，立即问李X吊环被拉直是否可行，李X回答说没事。这时，李X在吊装前指挥汽车吊把炉帽水箱吊起上下升降了三次，看是否牢固，李X确认完毕后，立刻指挥汽车吊司机把炉帽水箱吊到离炉口300-400mm高的地方停稳，然后，李X、刘X、朱XX三人各自将安全带系在身上，登上了检修作业平台，刘X站在炉子的西边，李X站在中间，朱XX站在东边，钳工高X、彭XX站在下面的移动平台上准备螺杆，站好位置后，吴XX要求他们系挂安全带，朱XX将安全带系挂在平台栏杆上，但李X、刘X未及时系挂安全带，李X说试拉一下再说。李X便把吊中间点的葫芦链条拿到手上并拉动了一下，此时约5:15,只听到“咚”的一word文档可自由复制编辑声，炉帽水箱掉了下来，砸烂检修作业平台西头，把李X和刘X连同部分脚手架打到了渣坑内。这时，夏XX马上打电话通知210转炉厂调度室打120急救电话，其他人员马上到下面渣坑救人，15分钟后救护车赶到现场，立即将两人送娄底市第一人民医院抢救，终因伤势太重抢救无效死亡。事故原因分析：1、直接原因1）起重工李X违反起重作业规定，未使用通用吊具吊装炉帽水箱，擅自指挥使用钢管环自制吊具，且在作业中自制吊具出现异常情况后，没有听从管理人员的提醒，未停止吊装并采取相应措施，致使自制吊具损坏而引发炉帽水箱脱落。2）起重工李X、外协钳工刘X违反高处作业安全规定，高处作业时未系挂安全带，导致高处坠落而发生伤害事故。3）检修中心210作业区大班长吴XX对现场起重作业和高处作业的违规行为制止不力。4）检修中心210作业区作业长助理夏XX在组织抢修作业中管理不到位。2、间接原因1）检修中心210作业区对起重作业安全未引起足够重视，作业时必需的通用起重工具准备不充分，对员工违规自制吊具进行起重作业的危险性认识不清，放任并依赖员工凭经验组织炉帽水箱的吊装作业，存在管理上的失误。2）检修中心对检修操作规程管理不严，对员工的违规行为未及时发现并予以制止。word文档可自由复制编辑3）210转炉厂炉检作业区主动协调配合检修中心210作业区不力，抢修现场的区域安全监管不到位。4）福利公司对劳务人员的安全教育不到位，对劳务输出人员的安全疏于管理。3、事故定性这是一起因作业人员违规违章、管理存在缺陷而引起的责任工亡事故。预防措施：1、将此次事故通报全公司及相关方各单位，要求全体员工组织学习与讨论，从事故中吸取血的教训，防止类似事故在公司重复发生。2、机动设备部应牵头组织公司所属各单位和为公司服务的相关方要完善设备事故抢修管理制度，制订或完善事故抢修过程中的标准化程序，严格落实事故抢修过程中的各项安全措施。3、设备检修及维保单位要迅速全面清理作业工（吊）具，要配齐配足作业必需的通用工（吊）具及标准工（吊）具，并按5S标准规范摆放与保管，严禁未经专业人员理论计算、审核与批准随意自制工（吊）具，确保本质安全。4、各单位要加强所辖区域内起重作业和高处作业管理，严格落实起重和超高处作业方案，完善安全作业审批手续。5、各单位要全面深入开展反“三违”活动，加大违章指挥、违章作业的检查与监督，从重从严考核“三违”责任人，坚决杜绝习惯性违章行为。6、进一步规范外协劳务管理，全面落实业主单位、发包单位、外协服务单位的安全共同监管责任。word文档可自由复制编辑七、违规操作，致两人死亡事故时间：2011年4月11日23时40分事故类别：起重伤害伤亡情况：两人死亡事故经过：2011年6月20日14点，机修车间车工谈XX根据班组工作安排，对6-1#制链机组焊机变压器电极端面进行镗平加工，谈XX操作T68卧式镗床，经多次对平旋盘刀架进行调试后，镗床开始镗平工起，此时谈XX站在离镗床加工面1米左右的位置。在16点30分左右，平旋盘刀架突然从平旋盘中飞出，打在谈XX的颈部，划破颈动脉。同班组的吴XX、马XX等职工发现谈XX发生事故后，立即汇报公司领导及有关部门，拨打120并送往公司医院抢救，16点40分到达医院，17点02分120救护车到达公司医院进行抢救，经抢救无效死亡。事故原因分析：1、直接原因由于没有紧固平旋盘刀架的二个锁紧螺栓，平旋盘刀架运转时在离心力作用下从平旋盘中飞出，是造成事故的直接原因。2、间接原因1）谈XX操作T68卧式镗床安全意识不强，违章操作，严重违反镗床安全操作规程第三条：“机床开动前检查工作物是否压牢固，镗刀是否把牢”word文档可自由复制编辑的规定。谈XX作业前没有将固定平旋盘刀架的二个锁紧螺栓上紧，平旋盘刀架在离心力的作用下从平旋盘中飞出，是造成事故的主要原因。（谈XX操作的T68卧式镗床，根据所镗工起的加工工艺不同，平旋盘刀架操作可设定两种不同进刀方式。一种是自动进刀，此时固定平旋盘刀架的两个锁紧螺栓是不需要上紧的，平旋盘刀架上的齿条与平旋盘的齿轮相互啮合，在机床动力作用下平旋盘刀架自动进刀，平旋盘刀架在旋转过程中是不能从平旋盘中飞出的；另一种是手动进刀，谈XX当时操作正是在此中情况下，平旋盘刀架上的齿条与平旋盘上的齿轮虽然啮合，但手动调整完毕后进行正常镗床加工作业时没有外动力控制，相互不吃力（相当于空档位置），此时固定平旋盘刀架的两个锁紧螺栓必须上紧才能作业，否则平旋盘刀架旋转过程中在离心力的作用下就会飞出。）2）机修车间维修及操作人员思想麻痹，图省事怕麻烦，没有按照要求在安装平旋盘刀架后，必须安装防止平旋盘刀架飞出的二个M18X1.5长33的限位螺栓，造成镗床安全保护装置失效，是发生事故的重要原因。3）机修车间在安全和设备管理上存在薄弱环节，存在检查考核不严、不细、不到位现象；对生产现场的安全监督不力，对职工的习惯性违章行为没有及时的制止和纠正；对危险源的辨识不全，防范措施不到位，是造成事故的另一重要原因。4）公司在安全管理上存在责任和措施落实不到位，检查和考核不严，习惯性违章制止不力等现象；在设备管理上存在检查考核不严，制度落实不到位，也是造成事故的重要原因之一。3、事故定性责任事故预防措施：word文档可自由复制编辑1、各单位认真吸取事故教训，召开职工大会对职工进行安全教育，要坚持“把别人的事故当作自己的教训”的安全管理理念，举一反三，引以为戒，组织职工认真开展事故警示教育，通过采取事故回顾、情景模拟等教育形式，使员工心灵受到强烈震撼、增强危险感知度，提高安全意识，消除麻痹思想。2、机修车间进行全面的停产、整顿，各项整改工作全面完成后提交恢复生产的验收申请，公司成立验收组，验收合格后恢复生产。同时严格按照制定的培训计划对全体员工进行安全操作规程的再培训、再学习、再考试。培训学习结束后，安全环保部、企业管理部进行严格的考试，考试合格后方可重新上岗作业。3、生产部牵头对T68镗床进行专项整治，对安全防护装置进行恢复。4、认真组织各种形式的安全检查，消除事故隐患。1）各单位从班组开始迅速进行拉网式的安全大检查，对检查出的问题要按照“三定四不推”的原则立即制定整改方案、整改期限和整改措施，每项问题要落实责任人，确保整改彻底，不留后患，杜绝类似事故的再次发生。各班组的检查整改情况于6月27日报公司安全环保部，各单位的检查整改情况于6月30前报公司安全环保部。2）根据《集团公司关于开展机加工系统专项检查的通知》要求，安全环保部牵头组织、生产部等部室参加，进行机加工设施专项检查，检查的重点是规章制度落实情况；带压设备检修情况；机加工设备安全防护措施情况，劳动防护和职业危害情况。检查时间为6月28日。word文档可自由复制编辑3）生产部牵头组织全公司安全防护设施的专项检查，检查的重点是煤气系统、起重设施、压力容器、厂内车辆、电气设施、拉力试验机及机加工设备。检查时间为6月29日。4）组织开展第二季度安全生产大检查，检查时间为7月上旬。5、各单位从7月份开始重新进行危险源的辨识，制定评价和风险控制措施，按照“分工负责，全面覆盖、重点突出”的工作要求，组织技术人员对每一道工序、每个岗位、每台设备进行全面深入的危险源的辨识评价和风险控制，科学制定防范控制措施，并通过各种方式让职工熟知，从根本上防止危险源失控。此项工作7月底完成，将辨识评价情况报公司安全环保部。6、各单位要进一步深化安全管理，抓好安全生产，在事故调查处理期间，两班或三班生产的单位要实行领导带班制，稳定职工情绪，及时发现和处理现场存在的问题。要认真做好夏季四防工作，特别是防暑降温工作，按照公司的统一部署落实好各项工作。word文档可自由复制编辑八、未观察设备运转情况，致一人死亡事故时间：2011年7月1日10时30分事故类别：机械伤害伤亡情况：一人死亡事故经过：2011年7月1日上午10：30分左右，南钢股份中厚板卷厂点检班召开每天例会，参加人员主要有专业主管、点检班人员、五冶上海检修公司点检人员，点检工钟XX反映说轧机出口卷取炉传动侧上导向板液压缸体漏油，五冶点检人员路XX说是缸体接头漏油。下午3：00左右路XX来到点检班对钟XX讲“你看是接头漏油，还是缸体本身漏油。我看是接头漏油"，钟XX认为是缸体本身漏油，当时倪XX也在班组里，因倪XX是负责液压系统的点检确认，倪XX和路XX一起到现场确认。倪XX和路XX从休息室出来，从轧机辊道过桥上到主电机室，再从主电机室走到卷取炉炉下辊道台架液压缸上。倪XX爬上5#侧导板箱体后，因上导板的液压缸安装在卷取炉横梁的内侧，向上爬上卷取炉横梁上观察，然后又下到炉下辊道台架液压缸上由下导板处观察上导板的液压缸，之后又爬上卷取炉横梁观察。站在卷取炉炉下辊道台架液压缸上的路XX发现倪XX带的手电筒掉了下来，有血流下来，在喊倪XX没有反应的情况下，路XX爬上去，看到倪XX趴在卷取炉横梁上，把他拉了出来，放在架子上，打电话给点检班班长张XX，没人接，就跑到电气值班室找人过来帮忙，接着路XX又跑到点检班找张XX。张XX向热轧车间主任郑X汇报后赶往事故现场，大家将倪XX抬出后，用车送往江北人民医院进行抢救，因伤势过重抢救无效死亡。事故原因分析：word文档可自由复制编辑1、倪XX在点检液压缸漏油情况时，疏于观察传动轴的运转情况，违反《中厚板卷厂设备点检安全管理规定“点检时危险部位要注意站立位置，保持足够的安全距离”和《关于设备点检及卫生清扫的安全注意事项》“严禁在设备运行轨迹上停留及进行点检及设备擦拭”的规定，冒险进入危险区域观察，是造成这起事故的主要原因。2、卷取炉下导板液压缸安装在横梁内侧，无符合安全的点检通道，不具备点检条起，是造成这起事故的管理原因之一。3、中厚板卷厂对倪XX进行了多次安全教育、考试，对危险源也进行了辨识，对旋转部位的点检也有要求，但点检工冒险进入的部位无防护，是造成这起事故的管理原因之一。word文档可自由复制编辑九、违章检修电源线，一人触电身亡事故时间：2011年7月9日17时20分事故类别：触电伤亡情况：一人死亡事故经过：2011年7月9日中班，物流储运中心钢坯炉料站一库龙门吊工王X接班后操作3#龙门吊装生铁。17：20左右，在往翻斗车内装第三吊时磁铁盘吸不了生铁，王X提升磁铁盘并将电源线提至驾驶室内进行处理，处理完后将磁铁盘及电源线放下，但仍然吸不了铁；17：30左右，他第二次提起磁铁盘电源线进行处理，同时龙门吊小车也在向东运行，小车碰到东端的阻挡器发出“砰”的声音，翻斗车司机熊XX听到后马上跑到驾驶室下方，对着驾驶室呼叫王X，但没有回应，便立即跑去告知现场管理员范XX，范XX和另一名翻斗车司机周XX率先从龙门吊顶部进入驾驶室内，发现王X双手抓着磁铁盘断开的电源线两头，范XX立即将电源线拨开，电源线碰到驾驶室的钢结构上产生火花，随后进入驾驶室的行车工张XX及时断开磁铁盘的电源开关，17：36左右，张XX、范XX等人将王X抬下龙门吊，送医院抢救，经医院抢救无效死亡。事故原因分析：1、王X在未断电且无人监护的情况下处理磁铁盘电源线故障，违反了《岗位危险源辨识与控制措施》的有关规定，是造成事故发生的直接原因word文档可自由复制编辑和主要原因。2、物流储运中心炉料站一库3#龙门吊磁铁盘电源线架设存在缺陷，经常出现电源线破损的故障未引起重视，措施落实不到位，是造成事故发生的管理原因和次要原因。预防措施：1、深入开展反习惯性违章活动，认真组织员工对本次事故进行剖析，教育全体员工从中吸取事故教训，查找和整改身边的隐患和缺陷。2、物流储运中心要对所有龙门吊磁铁盘电源线的架设进行整改，消除磁铁盘电源线经常破损的隐患，并及时更换破损的电源线。3、组织员工学习《岗位安全操作规程》和危险源辨识及控制措施，进行现场实践培训，并进行考试，做到人人过关。电气作业必须严格执行先断电、后验电、再作业的程序。word文档可自由复制编辑十、高温气体喷溅，致一人死亡事故时间：2011年8月22日20时10分事故类别：灼烫伤亡情况：一人死亡事故概况：2011年8月22日下午20时10分左右，昆明钢铁集团有限责任公司冶金新材料公司在生产过程中，发生一起炉内喷溅灼烫事故，造成1人死亡。事故经过：由于市场原因，云南昆钢冶金新材料股份有限公司决定其下属云南昆钢拓展钢铁炉料有限公司6300KVA电炉由生产还原生铁转为生产硅镒合金产品。8月22日，云南昆钢拓展钢铁炉料有限公司副作业长杨XX带班，技术员谢XX担任现场指挥指导转产作业。当天早班进行了设备检修工作，于13：30分左右中班开始进行洗炉作业，于19：30分左右开始顺利出完炉内渣、铁后，加入冶炼硅镒合金炉料。20：10分左右中班与晚班交接后，现场指挥谢XX安排电工张X华到变压器室，准备在停电状态下由高档位到低档位进行调档操作，由副作业长杨XX负责操作监护。晚班班长黎XX正常松放电极。冶炼工邱XX、张X德、张X华在操作平台等待班长分配工作。此时，突然炉内发生喷溅，大量高温气体夹杂炉料从炉门口及观察小门喷出，造成现场指挥人员谢XX烫伤面积达93%。事故发生后现场人员及时组织抢救受伤人员，伤员在送往东川区第一人民医院作了简单处理后，转送word文档可自由复制编辑往昆明医学院第二附属医院救治。8月25日上午9：40分谢XX伤情恶化，抢救无效死亡。事故原因分析：1、直接原因在早班冶炼还原铁出完炉后，按计划进行转产，需对炉内剩余还原铁料进行洗炉冶炼。在松放电极过程中，1#电极已正常松放完成，松放2#电极时，电极松放失控下滑超过正常值，将炉内料面冷料带入空腔，造成较大面积垮料，冷料与熔融金属产生激烈的碳氧反应，形成大量高温气体爆发性喷溅出炉外，造成人员伤亡。2、间接原因1）在转产过程中，没有对转产工艺操作变化进行技术、安全交底，炉渣出完电极松放时，料面降低，而操作人员对电极松放深度未能准确的判断，同时6300KvA电炉设备电极松放保护装置在设计上存在缺陷，导致电极松放过度下降时保护缺失。2）电炉操作室位于电炉西侧炉门边。交接班工作地点当时就在电炉西侧楼梯口，正对西侧炉门的位置。3）炉前操作工在完成出炉加料工作后未及时关闭炉门，导致携带炉料的高温气流直接通过未关闭的炉门向外喷溅。3、事故定性责任事故word文档可自由复制编辑卜一、高压电电击后坠落，一人死亡事故时间：2011年9月22日9时49分事故类别：触电伤亡情况：一人死亡事故经过：能源中心供电作业区在9月22日安排对2308（中型一线）架空线路的周期性计划性检修工作，该工作票提前一天于21日办理并上传至能源中心调度受理。该项检修工作负责人为：线路班吴XX，工作票签发人为：作业区职能王X。该项检修工作内容为：2308（中型一线）线路检修、线路避雷器更换；工作计划时间为：2011年9月22日8：00时至2011年9月22日17：00时；停电范围是：2308自1#塔至末端20#塔的线路全线；票面安全措施：线路两侧开关均做接地线（共计两组）；票面补充安全措施栏备注：“2308中型一线与2408中型二线同杆架设，上杆前确认编号与名称、验电、挂临时接地线。”当日作业区晨会安排当天2308（中型一线）线路检修工作的同时提醒2308（中型一线）架空线路为同杆架设线路，应注意确认线路停电侧。并提醒现场检修应按“作业安全风险预警控制卡”所列注意事项执行。当天上午由线路班8人到现场沿线检修，并分两个小组进行线路检修和更换线路避雷器。现场检修前交待安全注意事项，检修工作人员于8：40分均在现场“供电作业区执行工作票制度安全保证书”上签字确认。9：40分左右，word文档可自由复制编辑线路检修的小组对15#转角杆上线路进行检修，孙XX顺着线杆梯蹬向上爬，因转角杆的梯蹬是靠2408中型二线一侧，9：49分孙XX被2408线接头处的高压电击中着火，约1分钟后孙从高空坠落地面，现场工作人员打120救护电话，未见救护车到，故使用单位电力工程车将受伤者送到南钢医院。事故原因分析：1、直接原因：孙XX在检修15号转角杆塔线路时，触碰到未停电的2408中型二线断联处，被高压电电击后坠落死亡是这起事故的直接原因。2、间接原因：1）该线路系在原来的6KV单回路线路上进行改造的双回路10KV线路，虽然设计规范上没有明确攀登装置的设计标准，但改造后，未考虑到单路停电检修的实际情况，致使在2308停电而2408不停电的情况下，无法从现有攀登装置上到达检修作业面，现场攀登装置的设置存在缺陷，设施存在缺陷是这起事故的主要原因。2）能源中心安全工作规程规定了在部分停电的线路上作业时，与邻近带电体要保持0.7米的安全距离，并在作业前进行了交底，孙XX在作业中登杆时疏于观察和确认安全距离，并且没有进行合理避让，人的失误是这起事故的重要原因。3）安全风险辨识不全。虽然在工作前对此次任务中的安全风险进行了辨识，但没有识别出针对15号转角杆塔可能发生因人与带电体安全距离不够导致触电的危险因素，致使不能制订消减风险的措施，导致事故发生，是这起事故的原因之一。word文档可自由复制编辑十二、铁水外流，致12死1伤事故时间：2011年10月5日11时37分事故类别：灼烫伤亡情况：十二人死亡，一人受伤事故经过：2011年9月，南钢股份炼铁厂根据公司淘汰落后产能及转型发展的要求，决定淘汰5#高炉，并制订了《5#高炉停炉降料线及放残铁方案》（以下简称《方案》），明确停炉及放残铁的相关工作主要由炼铁厂高炉二车间和协力单位江苏龙海建工集团有限公司（以下简称龙海集团）共同完成。10月5日7时30分，高炉二车间对5#高炉实施预休风操作。10时20分，龙海集团相关工作人员切割下残铁口位置的炉皮。11时20分，高炉二车间安排的4名工作人员完成了用吹氧管烧割并取下冷却壁的工作。11时25分左右，5#高炉炉前大班长陈X用水冷却取下的冷却壁以及扑灭碳素填充料上明火。同时，当班工长张XX从主控楼值班室找到在残铁平台的陈X,让他对其负责的项目完成情况进行签字确认，陈X在《确认表》上签字确认（该项目实际尚未完成）。11时30分左右，高炉二车间主任陈XX在主控楼值班室内看到《确认表》上除第8项“割炉皮焊残铁沟（满焊）”没有签字确认外，其他各项均已签字确认的情况下，便向同在主控楼值班室的5#高炉当班炉长李X下达了“复风”指令，李X随即向张XX下达“复风”指令，张XX立即到炉前风口平台进行了复风操作。11时37分左右，在残铁word文档可自由复制编辑口位置大量高温铁水突然涌出，造成12人死亡、1人受伤，直接经济损失1208万元。事故原因分析：1、直接原因：残铁口碳砖瞬时塌落，高温铁水大量涌出，是造成此次事故发生的直接原因。造成碳砖瞬时塌落的主要因素有以下4个方面：1）5#高炉在预休风阶段就将炉皮开口处的冷却壁取下，使碳砖长时间处于失去冷却壁支撑保护状态，为事故的发生埋下了隐患。2）作业现场责任人陈X,在残铁平台用水冷却取下的冷却壁和扑灭碳素填充料上的明火时，将水喷到残铁口处高温发红状态的碳砖，致碳砖温度骤降、体积收缩，使得原本紧密砌筑的碳砖之间产生松动和裂缝，降低了碳砖承受高炉内部压力的能力。3）在进行复风降料线作业过程中，当热风压力加大到27KPa左右时，原来承压能力已处于临界状态的碳砖无法继续承受高炉内部铁水产生的静压以及复风的热风压力而瞬时塌落，使得炉内高温铁水大量涌出。4）据事故后现场实测，残铁口实际开口尺寸为：800mm（宽）X1000mm（高），与5#高炉使用的碳砖规格（400mX400mX400mm）相比，残铁口开口偏大，在已取下冷却壁的情况下，至少会使一块碳砖完全失去支撑保护，增加了碳砖在一定条起下塌落的可能性。2、间接原因：1）炼铁厂制订的《方案》对停炉、放残铁工作中安全问题研究不深、预判不足。在《方案》中，各工序间作业程序和时间节点表述不准确；高word文档可自由复制编辑炉二车间在执行《方案》时，没有对作业程序进行梳理、细化，以致现场作业人员在预休风阶段就割除了冷却壁；高炉二车间制订的《确认表》没有对复风前的人员撤离设定确认环节，也没有明确专人负责，使得开始复风时，相关作业没有完成，现场作业人员没有撤离，导致事故发生后的重大人员伤亡。2）指挥人员违规指挥。停炉总指挥陈XX没有仔细核对《确认表》的签字确认情况，也没有对降料线前的相关准备工作是否已经全部完成、现场作业人员是否已经撤离等情况进一步核实，就下令进行复风降料线操作，违反了《方案》中“高炉区域的施工队伍在预休风结束时须撤离现场”的要求。3）操作人员违章作业。炉前大班长陈X，在组织停炉工作过程中，严重违反操作规程，用水管向割除冷却壁后形成的残铁口及烧割边缘喷水，致使碳砖之间产生松动和裂缝。4）安全管理不到位。南钢股份和炼铁厂均未对《方案》报批、相关责任人的职责、作业项目完成情况的确认、《确认表》的流转等作出制度性的规定;停炉时间的提前，在一定程度上造成停炉准备工作的不充分，使得风险评估、隐患排查等制度没能得到有效落实；现场负责人和相关责任人对停炉过程中存在的安全生产措施不到位、违章作业等问题，未能及时发现和制止，安全管理工作存在缺失。预防措施：1、切实落实安全生产主体责任。要认真吸取本起事故教训，充分认识安全生产工作的重要性，正确处理好生产与安全的关系，特别要加强对停炉、放残铁、开炉等非正常生产活动的安全生产工作。要进一步强化安全word文档可自由复制编辑生产工作的组织领导，健全安全生产管理网络，完善安全生产管理机构，南钢股份和300人以上的下属单位，必须设立独立的安全管理机构，配备满足安全管理工作所需的专职安全管理人员，全面保障安全投入。要进一步加强本企业各个生产作业环节中安全生产工作的研究、分析，制定切实可行的安全防范措施，及时解决安全生产的各类问题，确保生产安全。2、强化安全生产基础工作。要积极开展安全生产标准化达标工作，按照安全生产标准化工作要求，全面梳理企业安全生产责任制、安全生产管理制度、