表AQ-C6-3有限空间作业审批表

质浓质浓度有限空间业审批表表AQ-C6-3

编号工程名称施工单位主要危险有害因素

设施名称作业单位中毒、缺氧、爆炸、高处作业作业内容作业人员

填报人员监护人员进入前

检测项目

氧含量

易燃易爆物有有害气体（尘）浓度H2SCO

检测人员检测数据检测结果

检测时间2018年年通风后检测数据

检测结果

检测时间

年年作业开工时间

年

月

日

时

分序号12345678

主要安全措施作业人员作业安全教育连续测定的仪器和人员测定用仪器准确可靠性呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具通风排气情况氧气浓度、有害气体检测结果照明设施个人防护用品及防毒用具

确认安全措施符合要求（签名）作业者作业监护人员9通设备10其补充措施：分包负责人意见：签名：

时间：年

月

日

时分总承包负责人意见：签名：

时间：年

月

日

时

分工作结束确认人和结束时间

作业负责人签名：

年

月

日

时

分注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。

质浓质浓度有限空间业审批表表AQ-C6-3

编号工程名称施工单位主要危险有害因素

设施名称作业单位中毒、缺氧、爆炸、高处作业作业内容作业人员

填报人员监护人员进入前

检测项目

氧含量

易燃易爆物有有害气体（尘）浓度H2SCO

检测人员检测数据检测结果

检测时间2017年年通风后检测数据

检测结果

检测时间

年年作业开工时间

年

月

日

时

分序号12345678

主要安全措施作业人员作业安全教育连续测定的仪器和人员测定用仪器准确可靠性呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具通风排气情况氧气浓度、有害气体检测结果照明设施个人防护用品及防毒用具

确认安全措施符合要求（签名）作业者作业监护人员9通设备10其补充措施：分包负责人意见：签名：

时间：年

月

日

时分总承包负责人意见：签名：

时间：年

月

日

时

分工作结束确认人和结束时间

作业负责人签名：

年

月

日

时

分注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。

质浓质浓度有限空间业审批表表AQ-C6-3

编号工程名称施工单位主要危险有害因素

设施名称作业单位中毒、缺氧、爆炸、高处作业作业内容作业人员

填报人员监护人员进入前

检测项目

氧含量

易燃易爆物有有害气体（尘）浓度H2SCO

检测人员检测数据检测结果

检测时间2017年年通风后检测数据

检测结果

检测时间

年年作业开工时间

年

月

日

时

分序号12345678

主要安全措施作业人员作业安全教育连续测定的仪器和人员测定用仪器准确可靠性呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具通风排气情况氧气浓度、有害气体检测结果照明设施个人防护用品及防毒用具

确认安全措施符合要求（签名）作业者作业监护人员9通设备10其补充措施：分包负责人意见：签名：

时间：年

月

日

时分总承包负责人意见：签名：

时间：年

月

日

时

分工作结束确认人和结束时间

作业负责人签名：

年

月

日

时

分注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。

质浓质浓度有限空间业审批表表AQ-C6-3

编号工程名称施工单位主要危险有害因素

设施名称作业单位中毒、缺氧、爆炸、高处作业作业内容作业人员

填报人员监护人员进入前

检测项目

氧含量

易燃易爆物有有害气体（尘）浓度H2SCO

检测人员检测数据检测结果

检测时间2017年年通风后检测数据

检测结果

检测时间

年年作业开工时间

年

月

日

时

分序号12345678

主要安全措施作业人员作业安全教育连续测定的仪器和人员测定用仪器准确可靠性呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具通风排气情况氧气浓度、有害气体检测结果照明设施个人防护用品及防毒用具

确认安全措施符合要求（签名）作业者作业监护人员9通设备10其补充措施：分包负责人意见：签名：

时间：年

月

日

时分总承包负责人意见：签名：

时间：年

月

日

时

分工作结束确认人和结束时间

作业负责人签名：

年

月

日

时

分注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。

质浓质浓度有限空间业审批表表AQ-C6-3

编号工程名称施工单位主要危险有害因素

设施名称作业单位中毒、缺氧、爆炸、高处作业作业内容作业人员

填报人员监护人员进入前

检测项目

氧含量

易燃易爆物有有害气体（尘）浓度H2SCO

检测人员检测数据检测结果

检测时间2017年年通风后检测数据

检测结果

检测时间

年年作业开工时间

年

月

日

时

分序号12345678

主要安全措施作业人员作业安全教育连续测定的仪器和人员测定用仪器准确可靠性呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具通风排气情况氧气浓度、有害气体检测结果照明设施个人防护用品及防毒用具

确认安全措施符合要求（签名）作业者作业监护人员9通设备10其补充措施：分包负责人意见：签名：

时间：年

月

日

时分总承包负责人意见：签名：

时间：年

月

日

时

分工作结束确认人和结束时间

作业负责人签名：

年

月

日

时

分注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。

质浓质浓有限空间业审批表表AQ-C6-3

编号工程名称施工单位主要危险有害因素

设施名称作业单位中毒、缺氧、爆炸、高处作业作业内容作业人员

填报人员监护人员进入前检测数据通风后检测数据

检测项目检测结果检测结果

氧含量

易燃易爆物有有害气体（尘）浓度H2SCO

检测人员检测时间检测时间作业开工时间

2016年

月

日

时

分序号12345678

主要安全措施作业人员作业安全教育连续测定的仪器和人员测定用仪器准确可靠性呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具通风排气情况氧气浓度、有害气体检测结果照明设施个人防护用品及防毒用具

确认安全措施符合要求（签名）作业者作业监护人员9