中研课件《脊髓疾病》

脊髓疾病宋晓南当前1页，总共74页。Contents脊髓解剖及脊髓功能1脊髓的血液供应2脊髓损失的定位诊断3脊髓疾病的诊断思路4当前2页，总共74页。脊髓1.外形:脊髓节段和椎骨序数的对应关系2.内构灰质白质网状结构3.脊髓的功能4.损伤及临床表现当前3页，总共74页。外部结构脊髓上端与延髓在枕骨大孔处相连（以C1脊神经为界），下端形成脊髓圆锥至第一腰椎下缘，占据椎管上2/3。脊髓自上而下共发出31对脊神经，包括颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经1对；与此相对应，脊髓也分31个节段。

当前4页，总共74页。脊神经的分布

颈神经（C）

8对胸神经（T）12对腰神经（L）5对骶神经（S）

5对尾神经（Co）

1对（共31对）颈膨大：C4～T2

腰膨大：L1～S2

圆锥：S3～Co1

马尾：L2～Co1终丝：止于S2下缘硬膜囊

底，穿出硬膜止于

尾骨后面的骨膜。

当前5页，总共74页。脊髓与脊椎的关系髓找椎－；椎找髓＋颈髓与颈椎节段相当，上胸髓+1，中胸髓+2，下胸髓+3，腰髓相当第10-12胸椎骶髓相当第一腰椎水平L2至尾节共10对神经根组成马尾。当前6页，总共74页。脊髓的外形脊髓呈微扁圆柱形，有颈膨大（C5-T2）和腰膨大（L1-S2），分别发出支配上肢与下肢的神经根。腰膨大以下逐渐变细，称脊髓圆锥，圆锥末端伸出终丝，止于尾椎骨膜。当前7页，总共74页。脊髓的形状略呈扁圆柱形，上下粗细不均，越向下白质成分越少。沟裂：

腹侧前正中裂

前外测沟背侧后正中沟

后外测沟脊髓表面有6条纵行沟裂，前正中裂深达脊髓前后径的1/3，后正中沟伸入脊髓背索将其对称地分为左右两部分前外侧沟和后外侧沟左右各一，脊神经的前根由前外侧沟离开脊髓，后根由后外侧沟进入脊髓。当前8页，总共74页。脊神经在体表的分布C1－脑底的脑膜和血管

C2－后头部皮肤

C3－颈部

C4－肩部及锁骨上区

C5～7－上臂、前臂及手的挠侧

C8～T2－手、前臂及上臂的尺侧当前9页，总共74页。脊神经在体表的分布T4－平乳头线T6－平剑突线T8－平肋缘线T10－平脐T12－平腹股沟L1～3－股前L4～5－小腿前面S1～2－足底、小腿及股后S3～5－鞍区当前10页，总共74页。脊髓的被膜脊髓由三层结缔组织被膜包裹，最外层为硬脊膜，硬脊膜外面与脊椎骨膜之间的间隙为硬膜外腔，其中有静脉丛与脂肪组织，硬脊膜在第2骶椎水平形成盲端；最内层紧贴脊髓表面，称为软脊膜；硬脊膜与软脊膜之间为蛛网膜，蛛网膜与硬脊膜之间为硬膜下腔，其间无特殊结构；蛛网膜与软脊膜之间为蛛网膜下腔，与脑内蛛网膜下腔相通，其间充满脑脊液。当前11页，总共74页。脊髓的被膜

一、硬脊膜(spinalduramater上：附于枕骨大孔，与硬脑膜相延续下：包裹马尾和终丝，末端附于尾骨两侧：与脊神经外膜相延续当脊神经穿过硬脊膜时，硬脊膜也沿神经根延伸，形成脊神经根的被膜。当前12页，总共74页。脊髓的被膜硬膜外隙：(epiduralspace)硬脊膜与椎管内面的骨膜之间的间隙，内有脂肪、淋巴管、静脉，略成负压硬膜下隙：(subduralspace)硬脊膜与脊蛛网膜之间的潜在间隙当前13页，总共74页。脊髓的被膜二、脊蛛网膜(spinalarachnoid)半透明薄膜，与脑蛛网膜相延续当前14页，总共74页。脊髓的被膜蛛网膜下隙(subarachnoidspace)脊蛛网膜与软脊膜之间的间隙，两层间有许多结缔组织小梁相连，充满脑脊液。当前15页，总共74页。终池(terminalcistern)蛛网膜下隙的下部，自脊髓下端至第二骶椎水平扩大。当前16页，总共74页。脊髓的被膜三、软脊膜(spinalpiamater)薄而富有血管，紧贴脊髓表面齿状韧带：尖端附于硬脊膜上，固定脊髓。在脊髓的两侧软脊膜形成多个三角形突起，穿过蛛网膜附着于硬脊膜的内面，为齿状韧带，脊神经和齿状韧带对脊髓起固定作用。当前17页，总共74页。常用术语【白质】【灰质】【神经核】【纤维束】【神经节】【神经】【髓质】【皮质】在中枢内，神经元胞体和树突聚集在一起，切面呈灰色。在中枢内，形态相似、功能相同的神经元胞体聚集在一起。在中枢外，----在中枢内，【神经纤维】聚集在一起，切面呈白色。在大脑和小脑，灰质位于表面，称---。---起止、性质相同---当前18页，总共74页。脊髓内部结构1.灰质2.白质3.网状结构灰质板层及其对应的神经核团13条纤维束的位置、性质、纤维联系功能反射传导深反射当前19页，总共74页。脊髓的内部结构脊髓横切面上可见由白质和灰质两种组织组成。灰质主要由神经细胞核团和一部分胶质细胞组成，成蝴蝶形或H形排列在脊髓中央，中心有中央管；白质主要由上下行传导束及大量的胶质细胞组成，包绕于灰质周围。当前20页，总共74页。脊髓的内部结构-----脊髓灰质H形灰质中间的横杆称为灰质连合，两旁的灰质分为前角和后角，C8-L2及S2-4尚有侧角。前角含有前角细胞，属下运动神经元，它发出的神经纤维组成前根，支配各有关肌肉；后角内含有后角细胞，为痛、温及部分触觉的第二级神经元，接受来自后根神经节发出的后根纤维的神经冲动。当前21页，总共74页。脊髓的内部结构-----脊髓灰质1.灰质（graymatter)----神经细胞核团

前角细胞：下运动神经元（同侧肌肉）

后角：二级感觉神经元（痛觉、温觉、部分触觉）当前22页，总共74页。脊髓的内部结构-----脊髓灰质1.GrayMatter

侧角：自主神经细胞

C8~L2交感神经细胞

-调节内脏、腺体功能

C8~T1脊髓交感中枢

-瞳孔扩大肌、眼眶肌、睑板肌

-面部血管和汗腺

S2~S4脊髓副交感中枢

-膀胱、直肠、性腺功能当前23页，总共74页。脊髓灰质板层纤维投射概况来自大脑皮质

皮质下结构调节运动的下行纤维感觉区运动区锥体束与调节肌张力有关的下行束浅感觉传入深感觉传入浅感觉区(随意运动)当前24页，总共74页。脊髓的内部结构-----脊髓白质白质分为前索、侧索、后索三部分。主要由上行（感觉）和下行（运动）传导束组成。前索位于前角及前根的内侧，侧索位于前后角之间，后索位于后正中沟与后角、后根之间。下行传导束主要有皮质脊髓束、红核脊髓束（侧）、顶盖脊髓束等；上行传导束主要有脊髓丘脑束（侧）、脊髓小脑前后束、薄束、楔束（后）等。当前25页，总共74页。脊髓的内部结构-----脊髓白质2.白质

WhiteMatter

前索：

脊髓丘脑前束

皮质脊髓前束

侧索：

皮质脊髓侧束、

脊髓丘脑侧束、

脊髓小脑前后束等

后索：薄束、楔束当前26页，总共74页。脊髓的内部结构-----脊髓传导束1）上行束：

脊髓丘脑束传递对侧躯体皮肤的痛、温觉和轻触觉至大脑皮层传导束型感觉异常体表平面较脊髓受累节段低2~3节段）脊髓小脑前后束传递本体感觉至小脑，参与维持同侧躯干与肢体的平衡与协调。当前27页，总共74页。脊髓的内部结构-----脊髓传导束1）上行束：

薄束;楔束:传导同侧（肌肉、关节、肌腱）深感觉、识别性触觉薄束（T4以下）、传递同侧下半身深感觉与识别性触觉，楔束在T4以上出现，传递同侧上半身深感觉和识别性触觉；当前28页，总共74页。脊髓的内部结构-----脊髓传导束2）下行束：

皮质脊髓束（侧、前束）：传递对侧大脑皮质的运动冲动至同侧前角细胞，支配随意运动；当前29页，总共74页。纤维束薄束楔束脊髓小脑后束脊髓小脑前束皮质脊髓侧束皮质脊髓前束Barne前外侧束红核脊髓束顶盖脊髓束前庭脊髓束网状脊髓束内侧纵束固有束脊髓白质深感觉浅感觉脊髓反射躯体运动肌张力视听反射脊髓丘脑束感觉（

）纤维束短（）纤维束运动（）纤维束当前30页，总共74页。固有束参与构成【节段内反射】【节段间反射】的反射弧连系。根据反射弧参加的神经元多少,分为【单突触反射】【多突触反射】【屈曲反射】包括【病理反射】脊髓反射根据反射弧参加的神经纤维性质,分为躯体反射内脏反射

(竖毛反射，排便、排尿反射)当前31页，总共74页。当前32页，总共74页。当前33页，总共74页。脊髓的血液供应脊髓的动脉：脊髓的血液供应主要有3个来源:脊髓前动脉、脊髓后动脉节段性动脉。其中1/10来自椎动脉；9/10来自主动脉的节段性动脉。当前34页，总共74页。脊髓的动脉：

脊髓前动脉：起源于两侧椎动脉的颅内部分，在延髓腹侧合并成一支，沿脊髓前正中裂下行，分出沟连合动脉，不规则地左右交替地深入脊髓，供应脊髓横断前2/3区域。沟动脉约3～5支/cm，脊髓全长约200支，左右交替发出，吻合支少，这些动脉系终末支，易发生缺血性病变。当前35页，总共74页。脊髓的动脉：

脊髓后动脉：起源于同侧椎动脉的颅内部分，左右各一根，沿脊髓的全长的后外侧沟下行，其分支供应脊髓的横断面的后1/3区域。脊髓后动脉并未形成一条完整连续的纵行血管，略呈网状，分支间吻合较好，故极少发生供血障碍。

当前36页，总共74页。脊髓的动脉：

3.节段性动脉(根动脉)颈段―椎动脉及颈升动脉；胸段―肋间动脉；腰段―腰动脉；骶段―骶外侧动脉。根动脉：脊髓各段还分别接受来自颈部椎动脉、甲状腺下动脉、肋间动脉、腰动脉、髂腰动脉和骶外诸动脉分支的血液供应，这些分支沿脊神经根进入椎管，故称根动脉。它们进入椎间孔后分为前后两股，即根前动脉与根后动脉，分别与脊前动脉与脊后动脉吻合，由此构成围绕脊髓的冠状动脉环，它们分出的分支供应脊髓表面结构及脊髓实质外周部分的供血。当前37页，总共74页。脊髓的动脉供血特点：

脊前动脉与根前动脉主要供应脊髓灰质前角、中央管周围和灰质后角的前半部、白质前索、前连合及侧索的深部；脊髓后动脉、根后动脉与冠状动脉主要供应灰质后角的表浅部分、白质后索和白质侧索的表浅部分。大多数根动脉较细小，在C6、T9、L2三处的根动脉较大。由于根动脉补充血供，使脊髓动脉血流十分丰富，不易发生缺血，在脊髓的主要动脉（脊前、脊后动脉）发生缺血时，常在相邻两根动脉分布区的交界处即T4、L1发生供血不足的现象。脊髓后动脉根前动脉根后动脉冠状动脉环脊髓前动脉沟连合动脉脊髓后动脉脊髓的动脉供应当前38页，总共74页。脊髓的静脉

在脊髓表面形成一静脉丛及6条主要回流通道，分别位于前正中裂和后正中沟、前后外侧沟的相应部位脊髓的静脉回流经根前静脉与根后静脉引流至椎静脉丛，由椎静脉向上与延髓静脉相通，在胸段与胸腔内奇静脉及上腔静脉，在腹部与下腔静脉、门静脉及盆腔静脉多处相通。椎静脉丛内压力很低，没有静脉瓣膜，血流方向常随胸、腹腔压力变化（如举重、咳嗽、排便等）而改变，易使感染及恶性肿瘤由此转移入颅。

当前39页，总共74页。脊髓的静脉当前40页，总共74页。脊髓损伤的表现------前角前角综合征（Syndromeoftheanteriorhorns)见于急性脊髓灰质炎及慢性进行性脊髓性肌萎缩当前41页，总共74页。脊髓损伤的表现------前角当前42页，总共74页。脊髓损伤的表现------前角及皮质脊髓束当前43页，总共74页。脊髓损伤的表现------后角后角综合征(Syndromeoftheposteriorhorns)见于脊髓空洞、脊髓出血或髓内肿瘤当前44页，总共74页。脊髓损伤的表现灰质综合征（Syndromeofthegraymatter)

见于脊髓空洞、脊髓出血和偶尔髓内肿瘤。当前45页，总共74页。脊髓损伤的表现当前46页，总共74页。脊髓损伤的表现当前47页，总共74页。脊髓损伤的表现------后索后索综合征（Syndromeoftheposteriortracts)见于脊髓痨、亚急性脊髓联合变性、Friedreich共济失调、外伤和髓外肿瘤。当前48页，总共74页。脊髓损伤的表现------后索当前49页，总共74页。脊髓损伤的表现------后索和皮质脊髓束后索和皮质脊髓束联合变性综合征（Syndromeofcombineddegenerationofposteriorfuniculiandcorticospinaltracts)亚急性联合变性(subacutecombineddegenerationofspinalcord)当前50页，总共74页。脊髓损伤的表现------后索和皮质脊髓束当前51页，总共74页。脊髓损伤的表现------白质当前52页，总共74页。脊髓半横断综合征（Syndromeofhemisectionofthespinalcord)

Brown-SequardSyndrome主要特征病变同侧损害节段以下上运动神经元性瘫痪，同侧深感觉障碍病变对侧损害节段以下痛温觉减退或丧失，而触觉保持良好，病变侧损害节段以下血管舒缩功能障碍。当前53页，总共74页。脊髓横贯性损害的定位诊断脊髓横贯性损害：表现受损节段以下双侧感觉、运动全部障碍、大小便障碍及自主神经功能障碍当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，早期呈脊髓休克（spinalshock），表现肌肉松弛、肌张力低、腱反射消失、病理征阴性和尿潴留等，一般持续1~6周；以后逐渐进入高反射期，表现为肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性和反射性排尿等。

当前54页，总共74页。脊髓横贯性损害的定位诊断高颈位C1～4四肢上运动神经元性瘫痪、全感觉缺失、括约肌障碍。颈膨大C5～T2

双上肢下运动神经元性瘫痪、双下肢上运动神经元性瘫痪。胸髓双下肢截瘫。当前55页，总共74页。脊髓横贯性损害的定位诊断腰膨大L1～S2双下肢下运动神经元性瘫痪、双下肢及会阴部各种感觉缺失、括约肌障碍。圆锥S3～Co1会阴部及肛周感觉缺失，髓内病变可出现分离性感觉障碍、肛门反射消失和性功能障碍。。马尾L2～Co1下肢剧烈自发痛，放射至会阴部、臀部，烧灼样，腹压增加时痛加重，下肢肌萎缩、弛缓瘫及足下垂，踝反射消失，提睾反射常保存，性功能下降和尿便障碍晚、轻，症状常起自一侧。当前56页，总共74页。脊髓横贯性损害的定位诊断---高颈段（C1-C4）高颈段（C1-C4）：损害平面以下各种感觉缺失，四肢呈上运动神经元瘫痪，括约肌功能障碍，四肢躯干多无汗，根痛位于枕及颈后部，咳嗽、转颈时加重，可有该区感觉丧失。C3-C5损害可出现膈肌瘫痪、呼吸困难，位于颈髓内的三叉神经脊束核亦可受损，出现同侧面部外侧痛温觉丧失；副神经核受累则可出现同侧胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪，头颅活动及提肩胛运动无力及肌肉萎缩。有些病变可由枕骨大孔波及后颅凹，引起延髓小脑症状，如吞咽困难、饮水反呛、共济失调、眩晕及眼球震颤，甚至波及延髓的心血管呼吸中枢，引起呼吸循环衰竭而死亡。占位性病变可阻塞小脑延髓池而引起颅内压增高。当前57页，总共74页。脊髓横贯性损害的定位诊断---颈膨大（C5-T2）颈膨大（C5-T2）：双上肢呈周围性瘫痪，双下肢呈中枢性瘫痪，病变平面以下各种感觉缺失，括约肌障碍，上肢有节段性感觉减退或消失，可有向肩部及上肢放射性根痛。C8-T1侧角受损时产生同侧Horner征，表现瞳孔缩小、眼球内陷、眼裂变小及面部出汗减少。上肢腱反射改变有助于病变节段的定位，如肱二头肌反射减弱或消失而肱三头肌反射亢进提示病变在颈5或颈6，肱二头肌反射正常而肱三头肌反射减弱或消失，提示病变在C7。当前58页，总共74页。脊髓横贯性损害的定位诊断---胸髓（T3-T12）胸髓（T3-T12）：双上肢正常，双下肢呈上运动神经元性瘫痪（截瘫），病变平面以下各种感觉缺失，出汗异常，大小便障碍，伴相应胸腹部根痛或束带感。T4、5水平是血供较差、易发病部位，感觉障碍水平有助于判断病损部位。上、中、下腹壁反射对应的脊髓反射中枢分别位于T7-8、T9-10、T11-12，故腹壁反射消失有助于定位。病变在T10时，下半部腹直肌无力，上半部肌力正常，患者仰卧用力抬头时，可见脐孔被上半部牵拉而向上移动，称为Beevor征当前59页，总共74页。脊髓横贯性损害的定位诊断---腰膨大（L1-S2）：腰膨大（L1-S2）：受损时出现双下肢下运动神经元瘫痪，双下肢及会阴部皮肤感觉丧失，大小便功能障碍，损害平面在L2-4时膝反射消失，在S1-2时踝反射消失，S1-3受损出现阳痿。腰膨大上段受损神经根痛区在腹股沟或下背部，下段受损时根痛表现为坐骨神经痛当前60页，总共74页。脊髓横贯性损害的定位诊断---脊髓圆锥（S3-5和尾节）

※

无下肢瘫痪及锥体束征，※

肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状分布，髓内病变可有分离性感觉障碍，※

肛门反射消失和性功能障碍，※

脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢，故圆锥病变可出现真性尿失禁。

当前61页，总共74页。脊髓横贯性损害的定位诊断—马尾其病变与脊髓圆锥病变的临床表现相似，但损害症状及体征可为单侧或不对称，根性痛多见且严重，位于会阴部、股部或小腿，下肢可有下运动神经元性瘫痪，大小便功能障碍常不明显或出现较晚。

当前62页，总共74页。脊髓圆锥病变和马尾病变的鉴别当前63页，总共74页。诊断脊髓疾病所需的检查步骤详细的病史询问、体格检查是正确定位、定性诊断的基础。急－炎症、血管病、外伤慢－肿瘤、变性当前64页，总共74页。诊断脊髓疾病所需的检查步骤2.血常规生化检查末梢血－除外血液系统疾病，尤其淋巴系统肿瘤易从椎旁静脉丛转移至脊髓；血沉增快－注意除外恶性病症；肝功改变－注意肝性脊髓病。当前65页，总共74页。诊断脊髓疾病所需的检查步骤3.放射线检查(放在腰穿之前)应注意除外如下疾病：脊柱结核椎体虫蚀样，椎旁流注脓肿脊髓肿瘤良性椎弓根距离增宽；恶性椎弓根骨质破坏椎骨病环枢椎脱位、椎间盘脱出、膨隆、椎管狭窄先天畸形颈椎融合、扁平颅底、隐性骶椎裂当前66页，总共74页。诊断脊髓疾病所需的检查步骤4.腰穿CSF压力正常、增高、降低颜色无色透明非特异性炎症、闭塞性血管病、髓内肿瘤黄色蛋白含量增加、结核、出血后黄变血性出血性脊髓血管病、外伤细胞数正常或轻度增加蛋白增高见于脊髓压迫症、结核、

脊部蛛网膜粘连糖降低见于结核当前67页，总共74页。诊断脊髓疾病所需的检查步骤5.脊髓数字减影血管造影6.脊髓CT每次给扫3个椎体，需正确定位。能发现椎管狭窄、后纵韧带钙化、间盘疝、间盘膨隆。7.MRI能发现脊髓空洞症、MS、脊髓内外肿瘤、间盘疝、黄韧带肥厚、椎管狭窄当前68页，总共74页。脊髓疾病的诊断思路1.定位:

是否脊髓病变；

病变的水平/节段；

髓内或髓外，若是髓外→硬膜外或硬膜下2.定性据诱因、起病形式、伴随症状、发展经过，综合分析辅助检查结果。当前69页，总共74页。脊髓疾病的定性诊断根据病变部位确位疾病的性质

☆后根神经纤维瘤神经根炎（带状疱疹）、椎间盘突出。

☆后根及后索

脊髓肿瘤、脊髓痨。

☆后索及脊髓小脑束

家族性共济失调症。

☆后根、后索及侧索

亚急性联合变性、结核性脊膜脊髓炎。

☆侧索及前角肌萎缩性侧索硬化症当前70页，总共74页。脊髓疾病的定性诊断

☆前角及前根脊髓前角灰质炎，流行性乙型脑脊髓炎、脊髓前动脉病变。

☆脊髓中央灰质及前角脊髓空洞症、脊髓血肿、脊髓过伸性损伤、髓内肿瘤

☆脊髓半切综合征脊髓髓外肿瘤、脊髓外伤。

☆脊髓横断性损伤脊髓外伤、横贯性脊髓炎、脊髓压迫症晚期、硬脊膜下脓肿、转移癌、结核等。

当前71页，总共74页。脊髓疾病的定性诊断根据起病情况及病程经过

（一）急性、亚急性起病炎症、脊髓血管病（二）慢性起病见于肿瘤、转移瘤、变性病、代谢营养障碍性脊髓病，慢性炎病。

（三）病程长且进行性加重见于肿瘤变性病、遗传病、脊髓空洞症，肌萎缩性侧索硬化症（四）病程呈波动性见于多发性硬化。

（五）与生具有者先天性疾病。

（六）理化有毒因素接触史放射性脊髓病、中毒性脊髓病。当前72页，总共74页。不同部位脊髓疾病的好发部位及损害表现前角下运动神经元瘫痪急性脊髓灰质炎、进行性脊肌萎缩症锥体束上运动神经元瘫痪原发性侧索硬化前角、锥体束上、下运动神经元瘫痪肌萎缩