我国社会医疗保险道德风险诱因及防控分析

我国社会医疗保险道德风险诱因及防控分析我国社会医疗保险道德风险诱因及防控分析

中图分类号：F803文献标识码：A

文章编号：1005-913X〔2022〕07-0028-02

一、我国社会医疗保险中道德风险的表现

〔一〕医疗效劳需求方的道德风险

健康是一种比拟特殊的需求，而普通人是难以全面掌握健康医学知识的，在引入第三方付费制的社会医疗保险制度中，参保人不懂得珍惜医疗基金资源同时又存在依赖心理。需方道德风险主要表现为两方面，第一，参保人往往认为治疗办法越先进、价格越高的药品疗效越好。当疾病发生后，在有好多种治疗计划的情况下，参保人往往选择最贵的，小病大养，要求医生开好药，多开药。第二，参保人滥用医保卡或从中套取蝇头小利。示例：非参保人员冒名参保人员就医，参保人员利用其他参保人员的医保卡进行就医。此外，有的参保者还将医保卡用于购置生活物品、补品和化装品，更有甚者骗取国家医疗保险的药物进行销售从中牟利。

〔二〕医疗效劳供应方的道德风险

医疗效劳供应方的道德风险主要有下列表现：第一，私留医保卡，分批上传虚报诊疗费，变相增加诊疗人次，从而到达虚报多报诊疗费的目的。如将患者的医疗保险卡留在医院，然后将患者一次就医的费用分批次上传，每上传一次就会增加一个就诊人次，从而得到很多虚报的诊疗费，减少医院的次均费用，用这种办法规避医保部门的监督。第二，编造虚假住院，将门诊费按住院费进行申报，对患者的诊疗病例进行修改，骗取医疗基金。第三，诱导参保人过度使用医疗效劳，小病大治，多收取费用，过度提高药品的价格。第四，有偿将医疗保险专用票据和处方转让给非定点医疗机构用于骗取社会医疗保险基金。

〔三〕医患共谋产生的道德风险

在不足有效监管和利己思想下，第三方付费会促使医患双方互相串通协同骗取医疗保险基金。主要形式有：第一，有的医生和参保人串通好，通过给病人涂改、编造虚假病例，骗取医疗保险基金。第二给患者多开药，开大处方药、人情药。第三，给一些没有必要住院的患者虚挂空床。第四，医院在住院审批表上给参保人员虚列几种疾病，开出处方，把参保人员当成真的住院、开药等，拿着参保人员的医疗保险卡向社会医疗保险机构进行申报，骗取社会医疗保险基金。第五，将非医保支付病种通过编造虚假病例的方式按医保病种申报。第三方付费制使得患者在心理上认为医疗费用是免费的，在追求自身利益最大化的情况下，容易产生社会医疗保险道德风险的行为也促使了医生和患者共同骗取医疗保险基金的行为。

二、社会医疗保险道德风险的诱发因素

〔一〕医疗消费信息不对称

信息不对称指交易中的各方拥有的信息量不等，一些成员享有其他成员无法享有的信息，由此产生的信息不对称。掌握信息比拟多的一方，常处于强势地位，而掌握信息比拟少的，那么处于弱势地位。在社会医疗市场中信息不对称是道德风险产生的重要原因。这是由于医疗机构、参保人和医疗保险机构三方之间对信息掌握的差别而造成的。医疗知识具有很强的专业性，又由于个体健康差别以及疾病的不缺定性使得医生对于病人的病情比拟熟悉，而病人只能通过医生来了解自己的病情。信息的不对称使病人处于弱势地位，只能听取医生的倡议来进行治疗。而医生那么可以利用自己的信息优势诱导病人采取一些比拟昂贵的治疗办法。示例开大处方药，用一些价格比拟高的药，让病人进行不必要的检查等。病人的病情不能被医疗保险机构充沛了解，这种信息不对称使得医生和医疗机构有了骗取医疗保险基金的时机。

〔二〕社会医疗保险费用支付方式的弊端

我国目前正在推进由按效劳工程支付方式向按人头、病种支付方式的改革。传统的医疗保险机构根据医疗机构或医生定期向保险机构上报的医疗记录，按每一个效劳工程〔如治疗、化验、药品等〕向定点医院支付费用。由于医院的收入同其为患者提供医疗效劳的工程多少有关，医院提供的医疗效劳越多，得到的收入就越多。这种支付方式虽然简便易操作但加强了医疗机构为了获得经济利益提供过度医疗的动力，使得医疗费用难以控制。而医疗保险机构由于人力、物力、技术等原因在对账单进行检查时，往往力不从心，存在一定遗漏。这种情况促使了医生对患者进行诱导需求和过度效劳的行为。正在推进的按人头、病种付费不是一种全新的付费方式改革，客观上看也存在一定的问题，如有可能降低效劳质量或使医生诊断升级等问题，费用支付方式的先天缺乏是社会医疗保险道德风险滋生的温床。

〔三〕多头管理，监管机制反而不健全

卫纪委、物价局等政府职能部门都对医疗机构有一定的监管权力，但多头监管、分散管理造成了管理混乱，违法本钱低。当医疗保险管理机构发现一些违规使用医疗基金的情况时，需要通过好几个部门才能解决，这就加重了对违规行为的处理难度，违规行为往往不了了之，监管机构多而不健全，医疗机构的违规本钱低。

三、防控医疗保险道德风险的倡议

〔一〕建立信誉评价和竞争机制

一般而言医生的技术水平和行医方式并不被病人所熟知，普通医生依靠大医院的声誉获得患者的信任。当医生为了追求自身利益而做出有道德风险的行为时，医生的声誉并不会受到影响，这就会加剧医生发生道德风险的可能性，因此可以建立对大医院和医生的信誉评价体系，在政府官方网站上设立专栏，在病人看完病之后可以在社会医疗保险机构的网站上输入自己的药方单子号，登录后对医院和医生的效劳情况进行评价。社会医疗保险管理机构也要定期或者不定期对一些医院进行检查，在网站上颁布检查结果。评价结果应对外颁布，让医疗机构之间行成竞争，每年度评选一次，把一些信誉比拟好的医院作为社会医疗保险的定点单位，让医院之间形成竞争。

〔二〕加大政府投入确保医疗机构的公益性

价格排他的公共物品指那些效益能够定价，在技术上能够实现排他的公共物品或效劳。这类物品或效劳的特点为：一方面，它的效用名义上谁都能够使用；另一方面，它在受益上却具有排他性，即谁付费谁就能够使用。公办的医院就属于价格排他的公共物品。一方面谁都可以进医院就医，另一方面由于医院的收费制度，使得那些不愿付款的人享受不到医院的效劳。医疗效劳可以在价格上实现排他，但其生产或消费会产生外部性，而且是正的外部效应。如果通过市场由私人部门生产这种公共物品，需要由政府对其产生的外部正效应进行补贴，不然会出现供给缺乏的情况。因为医疗商品具有特殊性，因此不能仅仅依靠市场对医疗资源进行配置，需要政府加大对医疗机构的财政投入，通过这一举措来确保医疗机构的公益性。

〔三〕加大对医保账户监管力度

加强对医保卡的管理，尤其是加强对医保基金的监管。对于辨认出的医保费用支出不正常的医保卡一查到底。明确管理政府各部门的监管职责，建立各部门的联动机制，当出现问题时，各部门应相互配合。由于医疗知识具有很强的专业性，使得医疗保险机构无法从