ra中西医诊疗的学习资料

ra中西医诊疗的学习资料第1页/共62页

流行病学类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36%RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在40-60岁女性与男性患本病的比例为2-3:1第2页/共62页类风湿关节炎病因

由抗原主导,多因素参与的自身免疫病感染免疫内分泌环境遗传

RA第3页/共62页发病机制

Ag

巨噬细胞Th细胞活化

T细胞

B细胞细胞因子：IL-1、IL-6、TNF

继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4

干扰素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

关节的滑膜炎血管炎第4页/共62页

病理关节滑膜炎(synovitis)：是基本病理改变急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。血管炎

可以发生在关节外的任何组织，类风湿结节是血管炎的一种表现第5页/共62页第6页/共62页第7页/共62页第8页/共62页中医病因病机痹阻经络肌肉筋骨关节气血运行不畅疼痛麻木酸楚关节肿大、变形、僵硬为特征的病证曲伸不利重着风寒湿热侵袭人体正气不足卫外不固或第9页/共62页病机小结正气不足，卫外不固风寒湿热之邪侵袭4、病机关键：1、病位：

筋脉、关节、肌肉脾、肝、肾涉及五脏2、主病脏腑：3、病因：

内因：

外因：经络痹阻，气血运行不畅5、病性：实证，虚实挟杂证

风、寒、湿、热、痰、瘀6、病理因素：第10页/共62页痰浊瘀血阻痹经络尫痹邪自经络波及脏腑

脏腑痹（以心痹为主）7、病理演变：痹病日久气血运行不畅耗伤气血复感于邪气血亏虚证候第11页/共62页

关节表现晨僵(morningstiffness)痛与压痛关节肿关节畸形特殊关节受累的表现关节功能障碍第12页/共62页

晨僵概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在95％以上的患者；持续时间与关节炎症成正比；是疾病活动的指标之一；主观性较强；第13页/共62页关节痛与压痛关节痛往往是最早的关节症状最常出现的部位:

手关节如腕、掌指关节、近端指间关节

其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节多呈对称性、持续性，但时轻时重受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着第14页/共62页

关节肿原因：对称性形状：梭形关节腔积液关节周围软组织炎症滑膜慢性炎症后肥厚第15页/共62页第16页/共62页RA的关节受累特点1、小关节

近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性

早期可为单侧受累3、持续性

≥6周，因病程而异4、晨僵

>1小时第17页/共62页关节畸形尺侧偏斜屈曲畸形天鹅颈畸形钮孔花畸形其它畸形原因：1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直2、关节周围的肌腱和韧带损伤3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛第18页/共62页第19页/共62页第20页/共62页第21页/共62页第22页/共62页第23页/共62页第24页/共62页特殊受累关节颈椎的可动小关节颞颌关节胸锁关节环杓关节髋关节第25页/共62页RA的关节外表现1、全身表现发热、乏力、体重下降2、皮下结节3、血管炎皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累心脏、脾、肺、神经系统第26页/共62页

类风湿结节(rheumatoidnodule)是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者多位于关节隆突部及受压部位的皮下大小不一、质硬、无压痛、对称性分布提示本病的活动与类风湿因子相关第27页/共62页第28页/共62页第29页/共62页类风湿血管炎典型的病理改变为坏死性血管炎部位：皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等

侵犯肺部—胸膜炎、肺间质性病变心脏受累－心包炎，冠状动脉炎神经系统－脊髓受压、周围神经炎第30页/共62页第31页/共62页第32页/共62页第33页/共62页第34页/共62页其他干燥综合症：30％～40％病人出现贫血：小细胞低色素性

原因：疾病本身非甾体抗炎药引起的胃肠道出血

弗尔他（Felty）综合征：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。肾脏损害第35页/共62页实验室及其他检查血常规血沉(ESR)C反应蛋白(CRP)关节滑液类风湿因子(RF)抗角蛋白抗体谱影像学检查第36页/共62页类风湿因子(rheumatoidfactor)在常规临床工作中测得的为IgM提示本病的严重性和活动性也可出现在SLE,pSS,SSc,亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病5％的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子第37页/共62页抗角蛋白抗体谱抗核周因子（APF）抗角蛋白抗体（AKA）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）

对早期诊断RA有重要意义第38页/共62页影像学检查X线：不适合早期诊断，晚期可作为金标准CT：对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理想高分辨CT

：提高CT空间分辨率，有助于显示病变细微结构MRI：对滑膜炎诊断有帮助第39页/共62页第40页/共62页第41页/共62页第42页/共62页RA诊断标准﹡总得分6分以上可诊断RA第43页/共62页中医治疗1、基本原则：祛邪活络，缓急止痛

2、治疗方法：发作期：祛邪为主（祛风、散寒、除湿、清热）缓解期：调营卫，养气血，补肝肾治疗原则第44页/共62页1、初痹散风为先，久痹扶正祛邪2、散风佐以养血；散寒佐以助阳；渗湿佐以健脾益气；清热佐以活血通络3、久痹顽痹搜风通络，重视乌头、虫类药的应用临证治疗要点第45页/共62页辨证论治风寒湿痹寒胜湿胜－－着痹风湿热痹尫痹

辨邪气的偏盛：风胜—

疼痛游走不定；—

痛有定处，冷痛剧烈；—

肌肤不仁，肢体关节疼痛、重着；—

风湿热邪偏盛

—

关节红肿灼热疼痛；—

痰瘀互结

—

关节肿大，僵硬变形。

－－行痹－－痛痹第46页/共62页行痹治法：祛风通络，散寒除湿方药：防风汤加减

防风麻黄桂枝杏仁秦艽葛根当归茯苓生姜大枣甘草黄芩第47页/共62页痛痹治法：温经散寒，祛风除湿方药：乌头汤加减

乌头麻黄芍药

甘草黄芪第48页/共62页着痹治法：除湿通络，祛风散寒方药：薏苡仁汤加减

薏苡仁苍术麻黄桂枝乌头羌活

独活防风当归川芎生姜甘草第49页/共62页风湿热痹治法：清热通络，祛风除湿方药：白虎加桂枝汤加减

石膏知母粳米

甘草桂枝第50页/共62页痰瘀痹阻治法：化痰祛瘀，搜风通络方药：双合汤加减

当归川芎芍药生地桃仁红花

茯苓半夏陈皮白芥子竹沥姜汁第51页/共62页久痹正虚治法：培补肝肾，通络止痛方药：独活寄生汤加减

独活桑寄生牛膝杜仲熟地当归芍药川芎

党参茯苓甘草细辛肉桂秦艽防风第52页/共62页西医治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）改善病情抗风湿药（DMARDs）糖皮质激素植物药第53页/共62页NSAIDs化学分类酸性——羧酸——水杨酸(阿司匹林)

丙酸(酮洛芬、布洛芬)

乙酸(双氯芬酸)

吡喃羧酸(依托度酸)

邻氨基苯甲酸(依托芬那酯)

烯醇酸—美洛昔康磺酰苯胺—尼美舒利非酸性—萘基烷酮—萘丁美酮昔布类—塞来昔布罗非昔布

第54页/共62页NSAIDs用药原则

小剂量止痛退热、大剂量抗炎不并用≥2种抗炎药

2-4周无效换另类药品活动性溃疡禁用心血管肝肾病慎用个体化原则第55页/共62页慢作用抗风湿药

DMARDS

柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日氨甲喋呤（MTX）7.5-20mg/周羟氯喹（HCQ）0.4/日来氟米特（Lef）10-20mg/日青霉胺（D-