2022年医学专题-胰岛素泵剂量的调整

胰岛素泵应用(yìngyòng)方法

北京军区总医院

武晋晓第一页，共六十七页。如何(rúhé)算胰岛素泵使用者的

基础量和餐前量？1、一直在用胰岛素的患者(huànzhě)改用泵2、从未注射过胰岛素的患者改用泵第二页，共六十七页。已用胰岛素患者(huànzhě)用量计算方法用泵前总量

×75%

用泵总量

×50%

×50%

基础(jīchǔ)量总量餐前量总量

×1/241/31/31/3

基础量早餐午餐晚餐第三页，共六十七页。泵入胰岛素的分配(fēnpèi)2

（未用过胰岛素）全天胰岛素的总量=0.44*实际体重（kg）全天基础(jīchǔ)量=全天餐前量方法1与方法2计算的基础量不同时，选择较低的那个数值。第四页，共六十七页。泵入胰岛素的分配(fēnpèi)2

（未用过胰岛素）血糖水平胰岛细胞功能胰岛素抵抗病史及既往用药(yònɡyào)全天所需总量第五页，共六十七页。基础(jīchǔ)量的建立和调整BasalRates第六页，共六十七页。调节空腹(kōngfù)状态脂肪、碳水化合物、蛋白质的合成和利用约占体内分泌胰岛素全天总量的40-50%（正常人）60%患者需要在黎明时增加胰岛素用量第七页，共六十七页。青春期前的儿童，因为生长发育，需要(xūyào)摄入更多热量，60%用于bolus，40%用于basalrates。第八页，共六十七页。胰岛素泵治疗(zhìliáo)的基础率

四个基础率四–五基础率0Am-3Am0Am-3Am3Am-8Am3Am-8Am8Am-9Pm8Am-5Pm9Pm-0Am5Pm-9Pm9Pm-0Am60%患者需要(xūyào)在黎明时增加胰岛素用量第九页，共六十七页。调整(tiáozhěng)基础量的原则在血糖之前2—3小时调整每次0.1u/hr黎明现象(xiànxiàng)明显时，可将基础量加倍，特别是5Am—7Am常从划分4个时间段开始第十页，共六十七页。以下情况(qíngkuàng)需要调整基础量体重的显著变化:增加或下降5-10%以上活动量的显著变化低热量饮食(减肥(jiǎnféi)):basalrates↓10%-30%妊娠:3Ambasalrates↓；黎明时↑2—3倍（与3Ambasalrates比较）第十一页，共六十七页。生病或感染期间(qījiān)：通常需要增加basalrates月经：月经前↑basalrates，月经后可能↓basalrates合并其他用药：强的松增加basalrates第十二页，共六十七页。餐前大剂量(jìliàng)和追加量的给予第十三页，共六十七页。开始泵治疗时，↗40-50%basalrates↘50-60%bolus

三餐前平均分配；依据餐后2小时(xiǎoshí)血糖调整；餐前血糖受basalrates和bolus的共同影响。第十四页，共六十七页。碳水化合物/胰岛素比例(bǐlì)计算公式＝每天碳水化合物（克数）／全天胰岛素总量含义：1u胰岛素所利用的碳水化合物的克数由每个人的胰岛素敏感性决定一般为10-15g/1u，超重(chāozhòng)或肥胖可达5g/1u，消瘦者为20g/1u第十五页，共六十七页。胰岛素降血糖系数(xìshù)计算公式＝1500/全天Ins总量意义：每1u胰岛素大约可降低的血糖（mg/dl）受以下(yǐxià)因素影响：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动SkylerJSet，DiabetesCare1982第十六页，共六十七页。低：1u↓20mg/dl75u/day中：1u↓30mg/dl50u/day高：1u↓60mg/dl25u/dayIns敏感指数Ins用量第十七页，共六十七页。胰岛素追加(zhuījiā)剂量计算公式＝（实际血糖(xuètáng)-目标血糖mg/dl）÷胰岛素降血糖系数应用：调节餐前过高或过低血糖时的Bolus；纠正餐后的高血糖第十八页，共六十七页。胰岛素泵治疗(zhìliáo)的餐前给药

血糖(mmol/l)给药时间(shíjiān)

<4.0餐前即刻给予

4.0--7.0餐前30分给予

7.0-11.0餐前45分给予

>11.0餐前60分给予第十九页，共六十七页。特殊(tèshū)问题第二十页，共六十七页。食物消化和吸收的速度不同→对血糖↑的影响也不相同正常人进餐后Ins的分泌量主要由食物中碳水化合物的量决定高血糖指数(zhǐshù)的食物对血糖的影响：餐后1-2小时血糖↑，下次餐前或睡前血糖恢复正常第二十一页，共六十七页。为了(wèile)减少高血糖指数的食物对血糖的影响选择低的血糖指数的食物高血糖指数的食物与脂肪同服生吃蔬菜，增加植物纤维，延缓消化和吸收(xīshōu)用Bolus后延长进餐时间第二十二页，共六十七页。早餐(zǎocān)后血糖升高适当↑bolus，并且给予bolus后至少30分钟或更长时间以后进餐早餐含碳水化合物的食物过多↑basalrates↑Ins/C比值，↑bolus黎明现象：升糖激素↑→Ins抵抗解决方法原因第二十三页，共六十七页。零食(línɡshí)后的bolus过量零食的组成以脂肪、蛋白质为主其中的碳水化合物没有想象的那么多一般(yībān)只需要2.5—3.5u的额外bolus第二十四页，共六十七页。饮酒(yǐnjiǔ)纯酒精不引起血糖的升高-----饮酒不需要额外的bolus饮酒会增加低血糖的机会，因为肝脏处理酒精时肝糖的输出受影响。不要空腹饮酒。饮酒时小心(xiǎoxīn)计算bolus用量第二十五页，共六十七页。运动时的剂量(jìliàng)调整不必调整Ins用量短时间的剧烈活动↓bolus如果餐后1-3小时内运动停泵超过2-4小时，需要额外皮下注射胰岛素如果暂时停泵，时间不要超过2小时↓50%basalrates（有时在运动前30-60分钟前开始↓如果在早餐前或者正餐前4-6小时运动对策情况第二十六页，共六十七页。冬季运动注意事项保证胰岛素泵的适当温度冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动(huódòng)本身适当减少basalrates和bolus第二十七页，共六十七页。患者女性，70岁，2型糖尿病8年。入院(rùyuàn)前口服格华止0.5g3/日，达美康80mg3/日，拜糖平50mg3/日,血糖空腹13.1mmol/L，餐后2小时16.5mmol/L，HbAlc9.0%。身高175cm，体重81kg。病例(bìnglì)1第二十八页，共六十七页。2.带泵计算(jìsuàn):根据用泵前的用量计算(jìsuàn)（血糖控制可）一日总量＝体重X0.44=35.6≈36iu

起始基础量＝一日总量×50％=18iu餐前大剂量＝一日总量×50％=18iu

第二十九页，共六十七页。基础(jīchǔ)分四段：0:00-3:00,0.6u3:00-8:00；1.0u8:00-21:000.8u21:00-0:00；0.6u基础(jīchǔ)总量18.4iu第三十页，共六十七页。餐前大剂量(jìliàng)

早餐前大剂量＝6iu

中餐前大剂量＝6iu

晚餐前大剂量＝6iu第三十一页，共六十七页。3.要求测八次血糖•

早餐(zǎocān)前BG早餐后2小时BG•

中餐前BG中餐后2小时BG•

晚餐前BG晚餐后2小时BG

睡前3Am第三十二页，共六十七页。4.调整基础量的原则-11)基础率的调整应在血糖(xuètáng)波动之前2—3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）2)每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人）第三十三页，共六十七页。5.调整基础量的原则(yuánzé)-260％患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是5am—7am临床上基础率常从3－5段开始

第三十四页，共六十七页。6.胰岛素泵治疗血糖(xuètáng)调节第三十五页，共六十七页。1)调整基础率：

每餐前BG与前一餐餐后2小时BG相比（睡前vs晚餐后2小时、3amvs睡前、早餐前vs3am）

改变超过2mmol/L以上，提前2到3小时开始增加或减少基础率，以0.1单位(dānwèi)/小时增减第三十六页，共六十七页。2天后晚餐后2小时BG为6mmol/L[8pm]，睡前为10.5mmol/L[10pm]，凌晨(línɡchén)为8.0mmol/L[3am]，第二天空腹为5.6mol/L[6Am]则8pm-9pm：增加0.2单位/小时；9pm-0am：不变；0am-3am：减低0.1单位/小时；3am-5am：减少0.1单位/小时。第三十七页，共六十七页。2)调整(tiáozhěng)餐前大剂量：取每餐后2小时BG与同一餐前BG相比较以调整餐前大剂量增高加餐前量平衡不调整

减低减餐前量

第三十八页，共六十七页。早餐前5.6mmol/l，早餐后2小时(xiǎoshí)10.4mmol/l

中餐前9.8mmol/l中餐后2小时10.0mmol/l

晚餐前9.9mmol/l，晚餐后2小时6.0mmol/l早餐前增加(zēngjiā)

1iu午餐前不变晚餐前减少1iu第三十九页，共六十七页。入院(rùyuàn)后情况：时间1-191-211-241-272-5治疗格华止泵泵泵格华止达美康36.4iu40.2iu46iu拜糖平拜糖平诺和灵N10

FBG13.110.87.55.64.9PBG16.513.28.77.27.2第四十页，共六十七页。病例(bìnglì)2患者男性，65岁。体重65kg,身高(shēnɡāo)175cm,BMI21.2。糖尿病病程11年,一直口服降糖药治疗.入院时口服拜糖平50mg3/日,格列吡嗪5mg3/日,空腹血糖控制于7-9mmol/l,餐后2小时血糖控制于9.2-11.0mmol/l.此次因糖尿病合并外科疾病需手术治疗第四十一页，共六十七页。入院后即改为(ɡǎiwéi)三餐前及睡前皮下注射诺和灵R和诺和灵N

用量为:诺和灵R10iu早餐前皮下注射诺和灵R6iu午餐前皮下注射诺和灵R8iu晚餐前皮下注射诺和灵N4iu早餐前皮下注射第四十二页，共六十七页。监测血糖值:空腹血糖控制(kòngzhì)于7.6-11.5mmol/l,餐后2小时血糖控制于10.5-15.0mmol/l左右.因患者血糖控制欠佳及术中、术后不能进食故改为胰岛素泵治疗第四十三页，共六十七页。术中及术后未进食阶段只予小剂量输入(shūrù)基础值胰岛素。第四十四页，共六十七页。比较用泵前后患者(huànzhě)血糖控制情况:

空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前用泵前9.014.512.415.110.813.110.5

用泵后6.57.14.86.94.97.05.4第四十五页，共六十七页。

应用(yìngyòng)胰岛素泵前第四十六页，共六十七页。

用胰岛素泵后第四十七页，共六十七页。病例(bìnglì)3王某,18岁，男性，1型糖尿病，使用CSII治疗

他的碳水化合物系数为10克/1单位

胰岛素敏感(mǐngǎn)系数为30mg/dL/1单位 目标血糖值120mg/dL在自助餐上，他预估可能摄入的碳水化合物为100克，因此他给了10个单位的餐前大剂量（正常波）

第四十八页，共六十七页。胰岛素累积(lěijī)结果2小时后测血糖为240mg/dL根据胰岛素敏感系数及目标血糖计算:

他的补充剂量(jìliàng)应该为

(240-120)/30=120/30=4单位

第四十九页，共六十七页。10u4u36mg/dl第五十页，共六十七页。012345678胰岛素剩余(shèngyú)

%2040608010002小时后，王某还有63%的胰岛素未发挥作为(zuòwéi);10单位X0.63=6.3单位剩余.如果1单位胰岛素能降低30mg/dL血糖,6.3单位胰岛素可降低他的血糖

189mg/dL.如果没有额外的胰岛素，小王的最终血糖将会是240–189=51mg/dL.时间(shíjiān)：小时第五十一页，共六十七页。处理(chǔlǐ):改为超短效胰岛素超短效胰岛素第五十二页，共六十七页。胰岛素累积(lěijī)因此，小王本来已经多给了胰岛素了，补充剂量会更快导致低血糖。我们之所以没有遇到那么多低血糖的原因是往往在所有(suǒyǒu)胰岛素发挥作用之前我们又进餐了或是吃零食了。第五十三页，共六十七页。病例(bìnglì)4

刘某，女性，50岁，糖尿病史10年，身高166cm,体重85kg,体重指数30.1,入院前诺和灵30R24iu、22iu,早晚皮下注射(píxiàzhùshè),血糖10-16mmol/l。第五十四页，共六十七页。采用(cǎiyòng)胰岛素泵基础(jīchǔ)胰岛素总量23.8iu8iu8iu8iu第五十五页，共六十七页。停用胰岛素泵先停用餐前量,改用拜糖平50mg,口服,血糖平稳(píngwěn)3天后,改为来得时,与基础同等剂量24iu,皮下注射,1/晚(具体见下图)第五十六页，共六十七页。拜糖平50mg3/日来得(láide)时24iu停用胰岛素泵第五十七页，共六十七页。病例(bìnglì)5郭某，男性(nánxìng)，82岁，糖尿病史20年，脑梗塞。呛咳，鼻饲胃肠道营养：瑞素1500ml/天，8时-22时持续鼻饲。第五十八页，共六十七页。开始给予(jǐyǔ)诺和灵N，皮下注射，40iu，1/早（6：00）诺和灵N鼻饲第五十九页，共六十七页。采用(cǎiyòng)胰岛素泵基础(jīchǔ)胰岛素,总量36iu鼻