上海市社区高血压疾病细节管理模式的探讨和实践

上海市社区高血压疾病细节管理模式的探讨和实践第1页/共40页20041998~200019961992、1994脑防办、心脑防办相继成立卫七项目实施市-区疾控-社区医院网络形成人民政府下发《慢病中长期规划》卫生局下发《社区高血压防治指南》第2页/共40页上海市普陀区高血压三率(2008年)知晓率85.4%服药率66.7%控制率46.3%(普陀区4个社区35岁以上人群2036人调查,其中高血压患者977人)第3页/共40页上海市普陀区高血压调查(2008年)高血压患病率(977/2036)48.0%高血压危险分层

低危(25/977)

2.5%

中危(404/977)41.3%

高危(456/977)46.7%

很高危(92/977)9.4%血压正常高值(593/2036)29.1%

第4页/共40页细节管理人力资源:结构、质量、数量信息网络:反馈、共享医生素质:知识、技能、医患关系管理衔接:临床诊疗、随访管理双向转诊：运作干预手段：个体化资源开发:自我效能、家庭支持第5页/共40页

上海社区高血压疾病细节管理项目（2006-2008年）

目标形成一套具有上海特色，且可进一步推广的社区管理模式从社区高血压管理细节入手，提高管理效率从管理方法入手，提高血压控制水平从医生教育入手，提高社区医生技能第6页/共40页组织结构图领导组专家组管理组区卫生局区疾病预防控制中心社区卫生服务中心患者第7页/共40页项目实施要点和特色开展心血管危险分层设立社区健康管理专员开发和建立疾病管理信息系统个体化干预、自我管理和家庭支持加强社区医生培训加强双向转诊实行第三方评估第8页/共40页一、开展心血管危险分层树立多种危险因素综合管理和规范化治疗的理念分层依据，因地制宜病史（性别、年龄、家族史、吸烟）体检（身高、体重、腰围、血压）实验室检查血尿常规、血生化（血脂、血糖、血肌酐）心电图第9页/共40页二、健康管理专员

设置1.每个社区设置2名健康管理专员（管理组）2.条件;

具有良好的沟通技巧和合作意识、较为熟练的计算机操作技能、积极负责的工作态度和敬业精神、基本的项目管理知识和能力3.招募:

优先在熟悉本社区情况的医护人员中招募第10页/共40页健康管理专员

职责

在患者与医生间建立沟通桥梁

1.

协助社区分管医生完成患者入组，提醒入组患者按时随访，及时将患者随访信息卡的资料录入数据库2.帮助患者了解和执行本项目,尤其要求患者关注血压及各种危险因素是否达标3.采用电话或上门等方式进行健康教育,督促患者按时服药、改善不良生活方式，提高患者依从性4.了解患者在执行干预方案时遇到的问题和困难，及时向分管医生反映5.对需要转诊的患者，帮助他们与上级医院医生约诊第11页/共40页健康管理专员

培训行为指导技巧营养、运动指导烟草、压力控制服务技巧电话随访随访沟通人际风格临床治疗基本诊断和治疗药物使用原则合并其他疾病的治疗专员44讲管理技巧自我管理家庭支持健康教育基本技能基础体检软件操作疾病管理理念理念培养国外经验介绍专员角色发展第12页/共40页三、开发和建立疾病管理信息系统实时、动态、全程化管理（建挡、危险度评估、制定干预方案、实施和反馈、转诊记录）信息共享(医生、管理专员、患者、项目组）健康管理专员工作平台（信息登记、随访提醒、考核）患者自我管理、互动和参与平台（健康教育）整体管理平台（人群信息汇总、数据分析、指标变化图表）第13页/共40页

每季度访视1次，调整药物治疗方案以社区为单位开展多种形式的干预活动（健康教育大课堂、有奖问答、智力竟赛等）四、个体化干预、自我管理和家庭支持第14页/共40页五、加强社区医生培训14堂讲座内容：高血压诊断、高血压药物治疗、高血压非药物治疗、高血压并发症处理、老年高血压治疗、高血压社区防治策略等3级医院医生定期下社区第15页/共40页六、加强双向转诊

制定转诊上级医院的标准患者需要开始高血压药物治疗怀疑继发性高血压重度高血压经治疗血压未能控制达2-3月或控制后再复发怀疑出现新的并发症或有靶器官损伤高血压危象或其他高血压急诊第16页/共40页

七、第三方评估项目中期（6个月）和末期（12个月）评估报告（干预效果和卫生经济学）临床观察评估报告成本效果分析报告满意度调查报告膳食习惯调查分析报告运动干预分析报告由项目第三方分别评估并出具报告

第17页/共40页临床观察评估1442名高血压患者来自上海市4家社区卫生服务中心（失访46人,随访率96.8%）管理组922人对照组474人第18页/共40页

血压(管理后)

13414215014013012010090808286管理组对照组SBPmmHg血压水平

10080604020

8134管理组对照组％

血压达标率

收缩压舒张压第19页/共40页血压(管理前后变化)0481216

ΔSBP,mmHg13.06.2ΔSBPP<0.001管理组对照组02468

ΔDBP,mmHg7.93.6ΔDBPP<0.001管理组对照组

收缩压舒张压第20页/共40页血清胆固醇5.35.25.15.04.9

TC,mmol/L5.075.23TCP=0.001管理组对照组

00.050.100.150.200.25

ΔTC,mmol/L0.240.07ΔTCP=0.002管理组对照组

管理后水平管理前后变化第21页/共40页血清甘油三酯2.12.01.91.81.7

TG,mmol/L1.842.03TGP=0.015管理组对照组-0.0500.050.100.150.200.25

ΔTGmmol/L0.22-0.002ΔTGP=0.004管理组对照组

管理后水平

管理前后变化第22页/共40页体重指数(BMI）

管理后管理前后变化25.225.024.824.624.4

BMI,kg/m224.625.1BMIP=0.006管理组对照组-0.1000.100.200.300.400.50

ΔBMI,kg/m20.29-0.08ΔBMIP<0.001管理组对照组第23页/共40页

腰围-0.500.51.01.52.02.5

Δ腰围,cm1.78-0.05Δ腰围P<0.001管理后管理前后变化腰围,cm86.187.2腰围P=0.017管理组对照组管理组对照组第24页/共40页吸烟（管理后）

支数/天达标率14121086

吸烟支数/天8.612.6P=0.005管理组对照组n=142n=6184.6%87.1%管理组对照组吸烟达标率P=0.204第25页/共40页治疗依从性和转诊率与基线比较,管理组的末期药物治疗依从性有提高(P<0.001），而对照组无变化；管理组末期药物治疗依从性(87.85%)高于对照组(72.78%,P<0.001）管理组及对照组的末期转诊率均比基线有提高（P值均小于0.001），末期的“社区向上级医院的转诊率”2组间无统计学差别。

管理组对照组基线末期变化基线末期变化完全依从性75.71%85.29%

↑73.84%72.78%-管理组及对照组完全依从性的自身比较第26页/共40页膳食习惯（管理后）膳食习惯管理组对照组进餐规律96.50%*80.90%饮酒习惯8.60%*25.00%选食肥肉3.80%*20.60%油炸、煎9.20%*24.80%坚果24.80%*30.10%少盐习惯20.00%*31.40%选择豆制品74.90%*61.70%选择奶制品习惯69.10%*52.10%选择海产品51.50%*36.70%选择菌类食物71.70%*49.40%择白肉食物69.20%*52.50%*代表:P＜0.05第27页/共40页运动习惯高中低管理前后不同运动水平构成第28页/共40页运动习惯管理前后每周运动频率5天变化量比较第29页/共40页满意度管理组——对照组——10090807060

96.5基线半年末期9587.981.6百分比10090807060

95.5基线半年末期95.28783.2百分比医生回答提问的解答态度医生主动介绍疾病防治知识半年和末期的满意度（比较满意+非常满意）管理组＞对照组第30页/共40页满意度调查离家近和医生服务态度好是去社区就诊的主要原因病人的主观满意度提高社区医生能帮助患者了解自身的疾病情况，对患者提出的问题能耐心解答医师服务态度和服务质量方面的改善，增强了社区医生对病人的反应性第31页/共40页降压成本效果

管理组对照组管理-对照每年每例管理成本(元）968.8740.6228.2降低收缩压（mmHg）12.956.186.77每降低1mmHg收缩压的成本（元）74.81119.84-45.03降低舒张压（mmHg）7.893.64.29每降低1mmHg舒张压的成本（元）122.8205.7-82.9每降低1mmHg收缩压或舒张压的增量成本管理组更低！第32页/共40页成本效果分析项目节省了医疗卫生费用管理组总成本较高管理组增量成本较低每降低1mmHg收缩压