建设项目职业病防护设施竣工验收备案申请书_第1页
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文档简介

建设项目职业病防护设施竣工验收（备案)申请书建设项目名称建设单位（公章）申请日期填 写 说 明（以下统称建设项目职业病防护设施竣工验收(备案）的建设单位填写，一式两份.二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整.三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司(总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。项目名称新建□改建□扩建□技术改造□ 技术引进□法定代表人联系人项目负责人联系电话总投资概算(万元）其中：职业卫生投资万元实际总投资(万元）其中：职业卫生实际投资万元建设单位地址邮政编码职业病危害预评价报告编制单位审核或备案机关报告审核或备案审核或备案时间审核批准或备案文号职业病危害类别一般□较重□ 严重□严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查职业病危害控制效果评价单位申请类别

设计单位审查时间

审查机关审查批准文号备案□ 验收□职工总人数 男 女职业病危害接触人数职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌症人数受培训负责人培训单位应培训人数实际培训人数职业病防治计划和实施方案有□无□设置或指定的职业卫生管理机构有□无□职业卫生管理制度和操作规程有□无□职业卫生档案和健康监护档案有□无□职业病危害事故应急救援预案有□无□职业卫生培训职业卫生管理措施申报材料：1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函 (2份）2./审核批复文件（复印件份）3。建设项目立项审批文件（复印件） （2份）4./（2份）□□5。建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（2份)□6。建设项目职业病危害控制效果评价报告（2份）□7.建设单位和职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的评审意见(2份）□8.建设项目职业病防护设施竣工自行验收情况报告(2份）□9.建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印件） （

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