河北省等级医院病理科规范化管理、质量控制细则

河北省等级医院病理科

规范化管理、质量控制细则

河北省卫生厅

河北省临床病理质量管理与控制中心2007年3月

领导题词注：该题词是河北省卫生厅副厅长，河北省临床病理质量管理与控制中心主任李建国，为《河北省等级医院病理科规范化管理、质量控制细则》印制、推行而题。序当前，医学科学技术迅猛发展，新理论、新技术、新方法不断在临床医学实践中得到广泛地推广与应用。医学模式、临床诊疗方式和医务人员执业行为发生了重大变革，广大人民群众对医疗卫生服务的需求不断提高，给医疗卫生管理工作和临床医务工作提出了更高的要求。因此，提高卫生技术队伍的整体素质，规范各级医疗机构和医务人员的执业行为已成为一件刻不容缓的事情。国务院《医疗事故处理条例》的颁布与实施，对进一步规范临床技术操作提出了新的更高的要求。科学地规范医务人员的临床技术操作，是推动医疗卫生技术建设的前提，是在新形势下提高医疗质量、确保医疗安全、防范医疗风险的重要举措。临床病理科是重要的临床基础学科。病理学诊断不仅是指导临床治疗和评估预后最可靠的依据，而且是目前公认的疾病辅助诊断手段中最可信赖的诊断方法。特别在肿瘤性质的确定方面，是目前任何手段都无法替代的终末诊断。因此，病理诊断水平的高低，直接关系到医院总体医疗质量和医疗水平，并最终与病人的切身利益密切相关。所以，建立、健全临床病理质量管理、控制体系及技术、设备、人员等准入制度，对加强临床病理科的科学管理、质量控制和质量保证，将医院病理科由传统的经验管理模式向科学化管理模式转变具有重要意义。近年来，卫生部委托中华医学会编写了包括病理学分册在内的《临床技术操作规范》。为更好地贯彻落实全国《规范》，提高医院各学科管理水平与诊疗质量，河北省卫生厅先后成立了11个临床学科质量管理与控制中心，各中心结合我省实际，陆续制定了专科质量管理与控制的规范、标准和细则。省临床病理质量管理与控制中心编写了“河北省等级医院病理科规范化管理、质量控制细则”，旨在加强全省医疗机构病理科建设，规范临床病理诊断与技术操作行为，减少与防范医疗事故与差错，提高全省临床病理诊断与技术水平。该书编辑人员力求使“细则”既能反映我省病理医、技发展水平，又能全面体现全国《规范》；既具有学术性，又具有可操作性。经过多次征求意见和修改，完成了“细则”的编写。该“细则”凝聚了编写人员智慧，汇集了广大医务人员的宝贵经验，对指导和规范广大临床病理医技人员的临床技术操作行为，提高我省医疗机构科学化、规范化、法制化管理水平起到有力的推动作用。“细则”难免存在不足之处，希望各级医院、质量管理部门和广大临床病理工作者在“细则”实施中发现问题及时向我厅反馈，以便修订，使其日臻完善。河北省卫生厅质量管理与控制中心2007年3月前言医院病理科亦称临床病理科是重要的临床基础学科，它应用现代病理学的观察方法，对外科送检的手术标本、各种脱落细胞及尸检器官等进行细胞水平及微细结构的形态学检查，通过综合分析、科学判断，为疾病提供确定性质的科学诊断。该诊断不仅是指导临床治疗和评估预后最可靠的依据，而且是目前公认的疾病辅助诊断手段中最可信赖的一种方法，特别是在肿瘤性质的确定方面，它是目前任何手段都无法替代的最终诊断。近年来，随着医学基础理论、免疫组织化学、分子生物学、遗传学、医学生物工程学等学科的迅速发展，促进了临床病理学的快速发展与提高，许多新技术、新方法不断被应用于临床病理日常诊断工作中，使病理诊断的科学性和可靠性进一步增加。因此，病理诊断水平的高低，直接关系到医院总体医疗质量和医疗水平，并最终与病人的切身利益密切相关。所以，建立、健全临床病理质量控制体系，加强临床病理科的科学管理、质量控制和质量保证，将医院病理科由传统的经验管理模式向科学化管理模式转变，是确保优质服务、优质医疗、高效低耗的国际标准的关键环节。近年来，国内一些省、市和地区，先后健全了医院病理科工作规范和质量标准，成立了省、市级病理质控中心或质控组织，质控工作取得了成功，积累了丰富的经验。我省各级医院的临床病理工作起步较晚，相对比较落后，且发展极不平衡；在临床病理科规范化管理、工作质量标准、质量控制体系和质量考评方案等方面均存在着很多缺陷，甚至空白。由于病理科无统一的质量标准和行之有效的检查方案，所以在历年的各种医疗质量检查过程中并未进行过真正的临床病理业务质量联查。各级医院不同程度地存在着对病理工作不重视的现象，致使病理科房屋狭窄、工作环境简陋、仪器设备老化、病理医生及技术人员参差不齐、素质偏低。目前从事诊断的病理医生相当一部分人为中专、中专以下学历或未经正规培训者；病理技术工作人员相当一部分不具备医学专业学历或知识。这些都严重阻碍着临床病理学科和医院的发展，严重影响着病理质量和病理人员队伍的稳定，致使人才流失、青黄不接，并造成一些差错、事故发生。根据目前现状，河北省的各级医院临床病理科急需实行全面的规范化、标准化，急需开展全省的临床病理质控工作和建立河北省临床病理质控网落。我们在各地、市一些医院病理科质控工作的基础上，借鉴外省市经验，依据国家《规范》、卫生部“医院管理评价指南”和“河北省医院管理评价标准实施细则”等法定文件，编制了《河北省等级医院临床病理科规范化管理、质量控制细则》。该《细则》从病理科科学化管理所需要的各种规章制度、各项质控标准到各环节工作流程等均作了详细的规定。也为各级医院和主管部门的管理、检查提供了科学依据。相信《细则》经各位专家同行不断修改完善，经全省逐步推广、落实和全省病理界同仁的共同努力，将对推动全省各级医院病理科工作的标准化、规范化，提高病理诊断水平和工作质量起到重要作用。本《细则》在编者几经修改、审定，领导支持和同志们的努力下，得以面世。希望各位领导、专家、学者、同行，在使用过程中，继续提出宝贵意见，使其日甄完善。编者2007年2月28日河北省等级医院病理科

规范化管理、质量控制细则

编著者名单名誉主编：李建国主编：何春年江建明

副主编：李红民霍建军吕建波赵焕芬翟金萍编委：李建国：河北省卫生厅副厅长江建明：河北省卫生厅医政处处长吕建波：河北省卫生厅医政处副主任医师质控中心秘书何春年：河北省人民医院病理科主任主任医师教授李红民：唐山市协和医院病理科主任主任医师霍建军：邢台市第三医院病理科主任主治医师赵焕芬：河北省人民医院病理科主治医师质控中心秘书李胜水：沧州市第二医院病理科主任主任医师张金库：保定市第一中心医院病理科主任主任医师翟金萍：河北省人民医院病理科副主任技师张志勇：唐山市工人医院病理科副主任副主任医师杨永辉：河北省胸科医院病理科主任主任医师安会波：河北省儿童医院病理科主任副主任医师贾如：石家庄市第一医院病理科主任主任医师顾问：魏守礼：河北医大第二医院病理科教授吴国祥：河北医大第四医院病理科教授成继民：白求恩国际和平医院病理科主任医师段慧军：河北医科大学副校长病理教研室主任教授齐风英：河北医科大学病理教研室副主任教授张祥宏：河北医大研究生院院长附属二院病理科主任主任医师教授王小玲：河北医大第四医院病理科主任主任医师教授

目

录第一章

病理科规范化管理

规章制度一、

病理科（总体）工作制度………….1二.、

术中快速冰冻病理诊断工作制度

……………..……2三、

病理科活检制度…………………….3四.、

病理科细胞学检查制度…………….4五.、

病理科档案资料管理制度………….4六、

病理科查对及每日工作流程交接班制度…………5七、

诊断报告签发与回报制度…………5八、

病理诊断及疑难病例会诊和报告签字制度………6九、

病理科免疫组化室工作制度……….7十、

病理科仪器设备使用保养制度……………………...7十一、

病理科安全防范制度………………..8十二、

病理科进修生及临时工学习、工作管理规定……..9十三、

病理科各级各类人员岗位职责………………….….9十四、病理科工作人员业务学习、进修制度……………...11十五、病理科日常工作中诊断与技术人员的岗位责任分工和奖惩规定………………11第二章

病理科质量控制基础设置要求河北省等级医院病理科人员结构、科室设置、设备要求、开展项目及用房面积表...13第三章

病理科工作程序规范化及质量控制细则一、送检标本的签收质量控制……………..16二、组织取材程序及质量控制…………….16三、组织处理、包埋程序及质量控制……………………..18四、组织切片程序及质量控制……………..21五、病理细胞学检查质量控制……………..24六、资料归档质量控制……………….…….24七、试剂配制及更换质量控制……….…….24八、病理科日常诊断工作及程序…….…….25九、病理诊断报告质量控制…………….….26十、病理性尸体检查质量控制……………….……….……27第四章

病理科质量检查一、科室结构……………..……………….…..27二、人员构成的基本标准………..28三、仪器设备……………………..………..…..…28四、组织固定、标本切检质量标准…………………29五、蜡块质量标准…………………30六、HE切片（包括冰冻切片）质量标准……………30七、病理报告质量标准………………31八、资料管理标准……………………31九、院际间病理切片和报告的互认……32十、统一标准表格…32十一、质控前景……………………32第五章

免疫组织化学一、免疫组织化学技术…………..32二、常用免疫组化染色方法（六种）……….34三、免疫组化技术的实用意义……………….37四、免疫组化试剂的标准化………………….37五、免疫组化常用溶液的配制……………….37六、免疫组化结果的判断…………………….39七、免疫组化结果中常见问题的处理………39八、免疫组化报告…………….42九、免疫组化工作程序……………………….42十、免疫组化技术常规……………………….42十一、免疫组化的应用范围…………………..42第六章

病理科常见技术问题及常用特染、试剂配制一、脱钙问题………………….43二、组织切片中的人为现象………………….43三、组织处理中的问题……………………….44四、载玻片和盖玻片的处理………………….44五、常用组织固定液（十二种）…………….44六、HE染色及试剂配制………..…………….46七、常用特殊染色方法（十二种）………….47第七章

常见脏器组织（47种）取材要求参考标准一、消化系统…………...……………………..55二、泌尿生殖系统..…………..57三、呼吸系统………………….58四、内分泌系统……………….59五、其他……………………….59第八章

病理科常用表格及其他参考标准一、计量器具校正……….……………………..61二、病理学名词术语规范表达……………….61三、病理科使用表格(16种)………………….61参考文献…………………………......78附件：A.ISO9000临床病理质量管理系列文件…………………..79B.《河北省医院管理评价实施细则》病理部分……………107C.国家《规范》………………108第一章

病理科规范化管理——规章制度一、病理科（总体）工作制度1.临床科室所取活体组织标本，应使用合适的容器盛装并及时、充分浸泡固定［用10%中性福尔马林(formalin)溶液/4％中性甲醛溶液固定］，写明科别、姓名、性别及年龄，连同申请单一并及时送病理科。申请单必须由临床医师逐项填写清楚，如妇科标本须填月经史；骨标本等应填写影像学所见或将影像片给病理医师参考（准确的骨病理诊断要靠临床、病理和影像学三结合），送检医师签名。2.临床医师且勿自行切开、留取或任意翻转送检的大标本及脏器，不得提前将病灶挖出，确保所送检材的真实性、完整性和可检查性。如双侧器官的肿物切除或两个以上部位的标本，需分容器盛装或分别标记清楚；如有特殊需要注意的病灶、切缘等，请予以明显标记，以防出现差错。要求冷冻切片者，应在术前一日与病理科联系（有“术中冷冻切片病理诊断知情同意书”签字制度的单位，要协助病理医师做好签字工作）。3.各临床科室送检的细胞学标本，须保证新鲜；涂片标本应立即固定后送检。盛标本的容器必须洁净，严防污染，以免影响诊断。4.病理科接收标本时，要严格核对申请单各项填写是否齐全，标本与申请单记录是否相符、双侧或特殊要求的标本是否能确保分开，固定液是否合适。对于微小标本，必须认真核对是否有组织及其块数，无疑问之后才能接收，编号登记，安全存放，并为送检者签收。（验收标本人员不得改动、补充应由临床医师填写的内容）。对于申请单与标本不符，双侧及特殊要求标本不能区分，重要项目漏填，标本严重自溶、腐败、干涸及标本过小不能或难以制片等严重影响病理检查和诊断准确性的情况，应予以拒收。5.检查标本及取材要仔细，不可错号、漏号和污染，不得遗忘丢失。必须全面描述、字迹工整，认真地填写在工作单上。如有问题或标本辨认不清时，可请送检医师前来协助解决。需保留的大标本及时保留，有价值时要及时照相。6.包埋、切片及染色时，必须仔细核对统一的病理编号，遵守操作规程，保证质量，严防（错号、丢失和污染等）差错。7.实行医师逐级阅片制度（二级医院实行上级医师复诊制度；三级医院实行三级医师检诊制度），主检医师应密切结合临床，全面分析病变，认真做出诊断（有特殊情况应与临床医师取得联系并有记录）。疑难病例要请上级医师复诊或外出会诊（执行疑难病例和冰冻病理报告双签字制度）。8.需做特染、免疫组化等项目者，要填写工作单，注明染色目的及要求，并及时提交技术室或免疫室，技术室或免疫室应及时按工作单执行。9．病理报告要及时送出，临床科室收到报告时要签字，备存查。冷冻切片一般于收到标本后30分钟左右发出报告；细胞学检查一般于12～24小时发出报告，小组织活检可加快，于24~48小时发出报告；常规活检标本3～5个工作日发出报告，（尸检报告见后）；特殊病例、科研内容的报告视情况决定（需要做特染、免疫组化等特殊情况需延发报告时，送达临床“迟发报告通知单”）。10．冷冻切片的剩余标本，应做石蜡切片，以便核实冷冻切片诊断。冷冻切片和石蜡切片一并存档。11．外检标本报告发出后保留2周，尸检标本保留3月。凡需留作教学、科研用者，要及时妥善保存以免变质、变形，并分类、编目、存档，指定专人负责。存留标本需注明病理号、诊断及病变说明。12.要求查阅病理报告者，应由本室人员代查，不得自行翻阅。借用标本、切片及档案资料（包括教学资料），须经本科同意。院外借用切片需按本科规定，办理借用手续。活检及尸检蜡块概不外借（特殊情况需经上级领导批准）。13.严格药品及试剂的管理。药品试剂瓶标签要醒目。称取染料、试剂后，及时登记使用量、使用日期及使用人。易燃、易爆、剧毒药品由专人保管。14.要详知各种仪器的操作方法，严守操作规程，（要定期经计量部门校准计量器具）。15.活检、尸检及细胞学的申请单、病理切片、蜡块、照片、幻灯片、电脑内业务资料等均应及时进行分类、整理、编目归档保存；活检、细胞学及尸检等文字资料分别整理、定期装订，并由专人保管，长期保存。16.尸检按《解剖尸体规则》执行。临床科室提出尸检要求，应先取得死者家属或死者单位负责人同意并签协议书。有关领导签字或盖章后方可尸解（实行“尸检知情同意书签字制度”）。尸检前，要核对死者姓名、年龄、性别等。主检医师应事前研究死者病例，了解临床要求，并指导技术员做好准备，如心血细菌培养、胃内容物生化检查、尿液检查和肝脏病毒分离取材等的准备工作。尸检时非有关人员不得参加。尸检时要认真、系统、全面检查。尸检记录要准确。并尽可能详细解答临床提出的问题。有价值的标本要拍照、登记，备以后制作陈列标本。尸检结束时，将剖检切口缝合完好，保持尸体外形完整，清洁。尸检后，解剖室，器械，手术服等应及时清理、消毒。主检医师可于次日写出临时诊断及大体报告，尸检的一般脏器于3～7日取材切块，一个月内发出正式尸检报告，尸检阅片工作规则与外检相同，有疑义的尸检要进行临床病理讨论。外单位或其他科室借用尸检室时需征得病理科同意，对所用器械、解剖台及地面必须及时冲洗干净，并如数换取隔离衣等。二、术中快速冷冻病理诊断工作制度手术中快速冷冻切片病理诊断（以下简称“冷冻”）是将手术切下的病变组织在冷冻切片机中迅速冷冻后制成切片，进行病理诊断。一般在30分钟左右得出诊断意见，为临床手术提供参考。冷冻是一种高技术、高难度、高风险的病理项目。其主要作用：⑴确定送检标本组织是否有病变存在；⑵确定病变或肿瘤的性质；⑶确定手术切缘有否肿瘤；⑷确定送检组织有否癌浸润或转移等。但由于取材局限、标本冰晶及时间短等问题，冷冻切片质量不能达到常规石蜡切片的精确度，诊断准确率受到影响。可以出现以下情况：⑴只能做良、恶性鉴别，为临床提供一个参考性意见；（2）诊断困难，允许发延迟报告或等待石蜡切片诊断，发出最终报告；（3）冷冻诊断与常规石蜡诊断不符时，以石蜡切片报告为准。“三甲”医院要求冷冻诊断的准确率≥96%。为减少和防止医疗差错和纠纷，有利于此项工作的规范化开展，特制定该制度。

1.“冷冻”预约规定：需做术中快速冷冻病理诊断时，各手术科室提前1～2天详细填写冷冻申请单（可用普通病理申请单代替）送病理科。要求尽可能填全各项内容，注明做冷冻的具体年、月、日、时，以便病理科做好准备；除填临床诊断外，请提出要解决的问题，如确定“病变性质”、“切缘有否浸润”、”淋巴结有否转移“等等。送冷冻标本时应同时送交“术中病人情况所见通知单”。一般不提倡急诊“冷冻”申请。如确需急诊冷冻时，要及时与病理科主任联系，说明情况。病理科尽量创造条件，满足临床需要。2.病理科实行“冷冻查房“制度：病理各级医师在手术前1日应下病房查病人、看病历或请病人来病理科接受查体，与主管医师交换意见，全面了解有关冷冻方面的病人情况。3.实行“手术中快速冷冻病理诊断知情同意书”（样本附后）签字制度。术前由病理及临床医师，在病理科共同向病人和其家属谈话，交代冷冻有关事项，征得其理解、同意并签字。“知情同意书”一式两份，一份留为临床原始资料，放入病历中；另一份存于病理科。4.冷冻病理报告实行三级医师检诊及双签字制度。初级医师参与阅片、中级医师诊断、高级医师复诊。报告由中、高级医师双签字。一般30分钟左右发报告，遇特殊情况时间可以适当延长。（三级医院，可由副主任或副主任以上医师复诊并和主治5.遇到冷冻病理诊断中的交界性病变及“灰色病变”难以确诊时，首先在科内讨论，如意见仍难以统一，不能勉强发报告。要及时向手术医师通报情况，可向医务处报告，协助派车去外院会诊；或允许延缓出报告，必要时待常规石蜡切片后再诊断。临床医师和/或病理医师要向患者及家属讲明情况，取得理解并记录于病历中。6.建立冷冻报告登记及随诊制度：冷冻切片剩余组织，一律做石蜡切片对照。对与最后诊断不符的报告要组织相关医师讨论和随诊，以利提高诊断水平。

三、病理科活检制度1.取材前标本验收者要与取材医师核查标本与申请单，进行交接班。每日统一取材。2.病理取材要标准化、规范。肉眼检查标本（巨检）和切取组织块（取材）必须由病理医师进行。并对巨检、测量和取材内容详细描述。配备人员负责记录。记录人员应根据申请单内容，向医师报告临床情况、手术所见、标本情况及临床医师要求，并应详尽、准确、字迹清楚地记录病理医师的口头描述，必要时取材医师可附图描绘3.细小标本要用伊红点染并用软薄纸妥善包裹。4.每例标本取材前后，应用流水彻底清洗取材台面和所有器械、物品，严防污染和防止细小检材被流水冲走。5.有些病例在取材前应留下大体摄影资料。一般标本在报告发出后2周可以（按病理标本处理规定）处理掉。6.尸检取材后，不能完全准确诊断者，将标本保存好，以备补检。一般标本保存3个月（按医院预防感染要求处理尸检标本）。7.制片过程严防错号，切片质量应薄、完整、染色清晰。8.认真填写病理报告单（提倡使用“病理多媒体彩色图文报告”），经核对后再发出报告，严防错、白字，报告要做到及时准确。四、病理科细胞学检查制度1.细胞学检查材料较多者，可使用肿瘤（或脱落）细胞检查申请单，并应单独编号。2.收集的检查材料及时送检，胸腹水及时离心、涂片、固定。3.注意采集检查材料和制片的方法，提高阳性率。4.涂片在固定、染色中切忌污染或错号。5.观片时应注意全片所见，切忌片面性。6.报告时，尽量做出肯定性判断（提倡使用五级报告方案），查见癌细胞时，尽量提示分类，但不能勉强。五、病理科档案资料管理制度病理资料是国家财产，属医院所有，病理科管理。主要用途为：作为日常工作需要查阅、核实的资料，掌握病人的病情变化，为临床和病人提供更准确的信息；作为培养年轻病理医师、进修生和研究生等的学习资料；作为工作人员和研究生的课题资料等。病理科对资料实行专人负责，规范化、制度化管理，有严格的借阅手续和使用规定，请认真遵守，严格执行。（一）、病理科资料管理规定：1.病理科文字资料要保存完好，防止人为污染和混乱，杜绝丢失。平时注意按病理编号排序，活检、冷冻及细胞申请单按300张（可200张），分袋保存，定期分别整理、装订成册，便于长期保管使用。提倡编制索引。活检，尸检病理诊断，均可及时分别编制索引卡，便于查阅。2.装订成册的文字档案资料，按顺序上架存放，专人保管，严禁损坏和丢失，长期处于利于工作和再利用状态。切片、蜡块由技术室负责人员妥善保管，按序号存放，严禁损坏（严禁被耗子咬损档案蜡块）和丢失（不允许个人长期保存档案切片和蜡块）。出现问题及时向科主任反映，并查找原因，适当解决。严重时追查责任或按医院文件规定处理。3.病理科文字档案资料包括活检申请单、冷冻申请单和细胞申请单；活检登记本、冷冻登记本和细胞登记本等允许科内及院内职工借阅，但需要经管理人员办理借阅手续，在病理科工作室内查阅。原则上不允许外借，不许整页复印（可以摘录）。有医学鉴定和司法公证用途者，需经院领导批准，另行处理。4.特殊或典型的大体标本，可加工制作装瓶标本，陈列于标本橱内，以备教学、科研之用。尸检标本，可有选择地长期保存。切片、蜡块应永久依次保存，以便查找、核实和科研教学再利用。细胞学涂片，阳性例，可疑例等应长期保留（提倡保存全部的病例涂片）。5.病理科日常切片和档案切片可以外借，但必须履行借用手续；蜡块原则上一律不许外借，有重要用者尤其是有医疗纠纷倾向病例的蜡块和切片，必须经院、科领导批准，方可借用。6.病理蜡块再切或课题使用，原则上要在病理科中，经本科技术人员切片。要珍惜蜡块中的组织，每次将使用量降至最少（将蜡块与切片刀调平后再切，防止修光、切净其中组织），保持蜡块再利用率，保证档案资源可持续利用。（二）、病理科档案资料借阅、使用手续及注意事项：1.

病理科的日常文字资料，本科人员在工作中使用后，立即放回原处，按顺序归位；工作中使用档案资料要经管理者知道；其他情况下使用部分资料，要经管理人员办理借阅签字手续，并短期内（限期）归还。2.病理科工作人员使用日常切片后，要及时按顺序放回原处；复习、利用档案中部分切片要经管理人员知道，用后及时按顺序全部归还。3.外界借用日常或档案病理切片，由上级医师重新审查切片的诊断，并经切片管理人员开据借片字据、借片人签字、交押金后方可借出。借片人要按期归还所借切片并在还片时提供所去会诊单位的诊断意见；损坏了切片押金不退。4.病理科工作中使用后的蜡块，要及时处理、按顺序归档保存。使用蜡块做课题研究，要经科主任批准。挑选蜡块时要有标记，并且登记在案，使用后如数归位并撤出其中标记，要保护蜡块并保持其次序。除经批准的科内人员课题，可免费使用蜡块外；其他人员要有科研经费支持，有偿使用病理蜡块；并避免蜡块中组织用完，留有再利用余地。六、病理科查对及每日工作流程交接班制度1.接收标本时，查对申请单位、患者姓名、性别、住院号、标本与申请单连号、标本数量标记、固定液情况及申请医师姓名。2.取材结束后病理医师应向技术组当面交付组织块，并点清块数，记录在交接工作单上，技术员签收。有要求特殊处理的标本（如脱钙、糖原染色等）应当面向技术组说明并作文字记载，以便加以特殊处理。（技术人员参与取材记录时，以当时签名作为认定）。3.组织包埋完成后，必须当即清点蜡块数量，以防组织块在脱水、包埋过程中遗失。4.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。5.切片完成后技术人员签名，交付诊断医师时，双方必须按照记录当面清点，医师在交接工作单上签收。6.诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、既往病理诊断等。有问题要及时与技术人员或临床医师联系。7.发报告时查对记录单与报告单是否相符，并与申请单核对。8.医师在诊断完成后，将切片及申请单交付档案室时，双方必须当面清点，并作记录，技术人员归档，技术员在交接工作单上签收。七、病理诊断报告签发与回报制度1.病理医师对活检标本应认真全面的进行大体检查和显微镜检查，对其镜下所见观察清楚，病理诊断真实、准确。2.医师以下人员、进修及实习人员不能单独签发病理诊断报告，需由病理主治医师以上人员签名方可发出。3.诊断报告发出期限：①常规病理检查，在收到标本3～5个工作日内发出病理报告。②特殊标本检查如结核、骨性标本等根据不同情况在14日内发出报告（迟发报告，应通知临床）。③术中快速冷冻诊断，手术医师应于术前1～2天通知病理科（并签属“知情同意书”），以便病理医师作必要的准备。采用冷冻切片法，一般在30分钟左右做出诊断；用快速石蜡法在50分钟内发出报告。④细胞学检查，一般在1～24小时发出报告。⑤尸检一般在尸检当时或次日做出大体病理诊断，尸检后4周内发出全面的病理诊断报告（疑难者除外）。⑥接收会诊病例一般在30分钟～1小时发出报告。八、病理诊断及疑难病例会诊和报告签字制度临床病理诊断的正确与否及其确切程度，关系到患者的疾病能否及时地获得正确诊治。为严谨、规范地做好病理诊断、疑难病例会诊及签发报告工作，特制定该项制度。（一）、病理与临床沟通，疑难病例会诊1.要经常与有关临床医师进行临床-病理会诊与沟通，了解临床医师的诊断思考和病人情况，将临床医师提供的信息备注于病理申请单中，并向临床医师通报病理诊断的疑难情况、初步拟诊以及延期签发报告的原因。2.必要时病理科医师应会见患者和其家属等，了解病情，说明病理诊断的疑难情况和延期签发报告的原因等。3.遇有疑难病例，在辅以其他病理技术检查措施，如深切或连续切片，做有关的特染和免疫组化，再观察大体标本和补充取材等情况下，仍出现以下几种理由可以提出病理会诊：①．病理医师不能明确诊断；②．两个以上的病理医师意见不一致；③．患者要求得到另一位病理医师的诊断意见；④．病人转到另一家医院，需要得到该医院病理医师的诊断；⑤．临床医师要求得到另一位病理医师的意见。对与最后诊断不符的活检报告，要组织相关医师讨论，接受经验教训，以利提高诊断医师素质和诊断符合率。3.加强签发疑难病例报告前的病理会诊。签发报告前应进行科内集体讨论，必要时可经外院专家会诊，或主动介绍、协助患者或家属携带病理切片到外院、外地有关病理专家处会诊，以利提高疑难病变诊断水平、防范诊断失误。4.受委托会诊的病理医师最终对病人负有一定的责任，因此：①．请求会诊时应提出会诊的原因、问题，请求的个人或单位应付适当的费用。②．请求会诊单位或个人应该提供会诊需要的真实资料，包括临床资料及大体标本描述，每张切片的确切部位来源，HE染色切片、X光照片、特殊染色切片，必要时需要蜡块及固定的组织。以及要在会诊单位作更深入研究时所用的材料。再研究时需要的费用，由请求会诊方支付。③．会诊医师应归还除不能复制的原始材料外的所有会诊的材料（包括复制的切片、复制的原始材料）全部归档备查。④．出于法律目的的病理会诊，由相关受委托的单位间完成。⑤．只有征得请求会诊医师的同意，方能将此病例以文章形式发表。⑥．对于有严重分歧的病例，要及时委托市、省病理学分会或病理质控中心，组织全市或全省会诊。⑦．远程病理会诊、可以用计算机的E-mail、网站论坛或Web等方式进行。正规的远程病理会诊应该使用Web的方式进行。其中电话费、上网费、会诊费等均有申请单位或个人支付。（三级以上医院病理科应设会诊室和开展远程会诊项目）。（二）、病理报告形式与签发规定1.

病理报告一般分四类：Ⅰ类：部位、名称、性质明确和基本明确的病理诊断。Ⅱ类：不能完全肯定名称、性质的病例，尚无足够根据确定某种疾病或增生性质是良性、交界性或恶性的模糊性病变，可以冠以“符合为…”、“考虑为…”、“倾向为…”、“提示为…”、“可能为…”、“疑为…”、“不排除（除外）…”之类的名词做病理诊断，提供给临床参考。Ⅲ类：检材、切片所显示的病变不足以做出Ⅰ类或Ⅱ类诊断，只能进行病理描述性诊断。Ⅳ类：标本过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理诊断。2.经科内讨论及会诊后仍属疑难病例者，可将各位会诊专家的意见列于病理报告中。必要时对病理诊断或相关问题提出“再取活检”、“密切随访”和“做某些其他检查”等建议。3.对疑难病例实行三级医师检诊制度。初、中级病理医师根据镜下观察，结合大体标本所见、辅助性检查结果、相关的临床基本资料和科内、外会诊意见，作出初步病理诊断交上级医师复诊、审查后可由初诊医师签发报告。对疑难、分歧病例和冷冻后病例的病理报告，要实行主检医师和上级医师双签字。所有病理报告均可标明制片者和特染者姓名。4.实行病理诊断随访制度。尤其对疑难病例和诊断不确切的病例更应加强随访，以利诊断水平的提高、资料的科学性和可靠性。九、病理科免疫组化室工作制度1．按免疫组化和特染工作单要求，及时制片，一般要在1～2日出结果。2．严格按照免疫组化标准的操作方法认真制片，要求修复的抗体不能省略该程序，确保制片质量。制片时应做到四核对(对蜡块的号码、标记的项目、抗体的种类和浓度进行核对)。3．实验室的各种仪器设备，由专人保管和使用，未经保管人允许或主任批准禁止他人使用，精密贵重仪器由专人负责，操作按程序，不得违章操作。4．各种免疫试剂应由专人负责保管，并有购买批号、品名、类别、数量、耗用、库存的数量账目及过期日期。5．认真做好免疫室文字资料的记录、登记工作，加强各种资料的保管，防止资料丢失。统计报表及时。6．DAB为强致癌物，其废液的处理，应存放于指定容器中，不得随意倾弃！7．保持室内整齐清洁，防止火、水、电、窃等事故发生。十、病理科仪器设备的使用保养制度1.显微镜：放置于干燥、较少灰尘的房间，勿暴露在日光中；电光源显微镜使用完毕后先将亮度打到最小，然后关闭电源；目镜上的灰尘，应该先用吸耳球吹净，再用镜头纸由内向外擦拭；物镜应用镜头纸擦拭，如镜头粘到树胶，需先用镜头纸蘸上少许二甲苯擦拭，再用镜头纸立即将二甲苯擦干。每次用完后需用罩子盖好。定期清洁。2.切片机：切片时用力均匀，每次用完后将机器清扫干净，然后按说明书要求用松节油等擦拭，需要加油的地方加上润滑油。3.自动脱水机（全封闭式）：设定好程序，检查液体瓶（缸）是否放稳，浸蜡用石蜡可过滤，每次用完后必须擦拭干净。自动脱水机（提蓝式）：设定好程序，检查加热部分的水位，检查试剂量是否足够，检查提蓝周围有无大头针等外露，以防提蓝卡住。每次用完后必须擦拭干净。4.磨刀机：保持磨石清洁，磨刀角度尽可能不发生改变；当磨石不平整时应及时修正。每次用完后必须擦拭干净。5.

温箱：定时检查水位、设定温度和电源安全。6.冷冻切片机（恒冷式）：为保证压缩机正常工作，不应经常开关，以24小时恒温(-15℃～-20℃)为佳。夜间应设定自动除霜，并定期停机清洗，以保证冷冻切片机工作7.其他仪器设备，同样要按其使用说明书中的使用保养要求使用保养。十一、病理科安全防范制度（一）医疗安全防范1.医疗安全人人有责，安全意识牢记在每一个职工心中，安全措施贯穿到每一个工作岗位。2.严格执行岗位责任制，按工作流程完成自己的任务，认真填写每一个岗位工作流程表，下游岗位负责检查上游工作质量与安全，最后检查最终工作质量和整个工作流程安全。3.严格执行各种工作制度，技术工作要精益求精。4.严格窗口、取材、包埋、切片；看片和诊断工作岗位核对及审查制度，严防技术、诊断差错、事故发生。5.严格执行三级医师诊断、双签字制度，室内和室间会诊、讨论等质控制度，严防诊断报告差错、事故发生。6.出现技术或诊断差错立即逐级汇报，采取积极措施纠正，将影响减少到最低限度；技术水平问题，采取学习、讨论措施，达到提高目的；技术责任差错，当事人事后检讨，采取预防措施；造成严重影响和经济损失时，除了执行医院规定外，科内酌情教育，减免奖金。（二）实验室安全防范1.实验室应通风，对有害于健康的试剂要妥善管理，使用时要有防护意识。避免乱倒乱丢，处理时应采取安全措施；避免易燃、易挥发试剂及气体接触明火引起燃烧与爆炸。2.实验室废弃物、废弃的组织应集中存放在福尔马林固定液中，到期按上级病理废物规定程序处理。对其它废弃物可采用常规处理。3.实验室的重要仪器应有使用说明，注明该仪器的用电安全规定和操作程序。易燃物质应贮存于安全的房间，放于专用柜内保存，实验室应具备防火设备，如灭火器等。4.特殊危险品包括:Bouin's液含有苦味酸，这种酸在水中保存可呈固体状态。苦味酸干燥存放容易发生爆炸。许多试剂用叠氮化钠作为防腐剂。假如含叠氮化钠液体排进下水管道里，在管道内叠化物有形成金属叠化物的倾向也有爆炸的危险。联苯胺、苯、蒽、萘酚所含的复合物是致癌物，最好少用或者不用。含汞的液体（Zenker's,和B-5液）废弃液应收集在适当的容器内，如果汞排入下水中，汞与金属结合形成汞合金，汞合金形成后不容易被清除。（三）设备及安全防范1.大型设备使用、保养和保管要专人负责，落实到人头。2.严防设备等财产损坏、丢失。3.严格按院级规定使用电炉子和其他易发生失火或用电伤人的电器。4.严格执行院级的安全、防火等规定，采取一切措施，确保工作人员人身安全和国家财产安全。十二、病理科的研究生、进修生及临时工学习、工作管理规定来病理科学习、工作的研究生、进修生或临时工，要执行院、处、科的有关规定，遵守有关制度。此外，要服从科室领导，听从诊断或技术组负责人的指挥和安排，并遵守以下规定：1.按时上下班，不准迟到早退。上班时间监守工作岗位，不准善离职守。有事要请假，否则视情节轻重给予批评教育，直至予以辞退。2.上下班前主动搞卫生。临时工做完其他工作时，8个小时内还要负责科室内务整理和卫生。3.研究生、进修生要一面学习一面协助老师工作，在干中学，在实践中学习。在实际操作时，一定要先跟老师学会了再干，老师要放手不放眼，技术性强的工作，指导老师一定要在现场监督，发现技术错误，及时制止。否则进修生要负一定责任，指导老师要负主要责任。4.临时工原则上不允许干技术难度大的工作。技术工作要学会了再干，要有科内工作人员指导并负责。干技术性较强的工作，一定要有指导老师现场监督，发现技术差错苗头，及时制止。否则临时工要负一定责任，科内工作人员、指导老师要负主要责任。5.对研究生、进修生和临时工要严格管理认真负责。原则上要安排专人带教、指导。要培养他们高尚的敬业精神，严格的工作作风。工作要符合本科的规范化和标准化。在医疗安全和工作质量上要一丝不苟，严格要求，谆谆教诲，杜绝一切差错或事故苗头发生。6.要负责他们的思想品德教育。要求他们热情接待病人，用文明语言服务（包括窗口服务和及时接电话，语言文明，态度和蔼，热情解答问题；解决不了的事情，要及时交科内工作人员解决），体现医务人员良好形象。7.科室工作人员都要关心、爱护来本科的研究生、进修生和临时工，主动帮助、热情指导。进修生和临时工要尊重老师和工作人员，虚心学习，努力工作。8.临时工来本科要先试用1～2个月，双方满意，到人事处签协议。双方辞工都要提前1个月提出。其他事宜或研究生、进修生管理的其他规定按医院的制度执行。十三、病理科各级各类人员岗位职责（一）、病理科主任职责1.在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作。2.制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3.督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证检查结果准确。4.参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论。5.参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。6.督促科内人员做好病理资料的积累和保管，搞好登记、统计工作。7.负责组织本科人员的业务训练和技术考核，培养研究生和年轻力量，提出升、调、奖、惩的具体意见。8.参加学术会议，学习国内、外先进经验，不断知识更新，开展科学研究和技术革新工作。副主任协助主任负责一定的管理工作。名誉主任在主任领导下，协助科内业务工作。主任不在科期间，副主任或高年资医师可代理主任工作。（二）、病理科主治以上医师职责1.在科主任领导下，具体帮助和指导医师、研究生、进修医师和见习生学习、工作。2.着重担任重要的病理检查诊断，审查疑难的病理诊断报告，参加会诊、教学、科研工作。3.其他职责与病理科医师相同。（三）、病理科医师职责1.在病理科主任领导和上级2.负责尸检和活体组织取材工作，认真做出初步病理诊断报告，发现疑难问题及时请示上级医师。3.指导并协同技术员进行尸检和初步尸检诊断工作。4.担负一定的科研、教学任务，作好进修生、实习生的培训工作。5.参加临床病理讨论会，做好讨论记录。6.认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。病理科医士、协助医师做部分工作。（四）、病理科技术人员职责1.在病理科主任领导和医师指导下进行技术工作，协助病理诊断；参与教学和科研等工作。2.按操作规程进行组织脱水、包埋、切片、染色，保证制片质量。开展免疫组化和分子生物学等新技术。3.协助医师进行尸检技术工作；负责读片会、临床病理讨论会等业务活动前的准备工作。4.负责病理标本接收、查对、登记、记录；切片、蜡块等资料的整理、积累和保管工作，作好经济收入的统计工作。5.负责一般药品、器材、染料等的请领和保管。进修生、实习生主要职责是协助医师工作；临时工主要职责是科内杂务和协助技术员一些简单工作。主管技师以上技术人员主要职责是承担难度较大的技术工作和新技术项目，可担负一定的技术室管理工作。十四、病理科工作人员业务学习、培训、进修制度临床病理学工作范畴涉及到人体从头到脚，从表皮到内脏的各系统、各器官和各种组织，其中各种有形态变化的疾病和各种类型肿瘤的定性诊断主要依赖于病理诊断，尤其对恶性肿瘤的诊断工作，责任重大。因此，要求病理工作者要有严谨的工作作风，科学的工作态度，勤奋努力的学习精神；要干到老学到老，要博大精深，学习前人的经验，接受先进的技术，不断知识更新，不断改进创新，才能以丰富的知识，准确的诊断和精湛技术为病人、为临床服务。为此，年轻的病理工作者，要将在学校学到的知识运用于病理工作中，还要在实践中学习、向老同志学习、向书本学习、向网络信息学习。积极参加科室和院、市级专业学术会，适当的时侯要到上级医院或国外进修。中、老年病理工作者还要积极参加省级、国家、国际和网络的学术会议，接受国内、国外新技术、新知识。提倡老同志对年轻同志传、帮、带。每天在实行三级医师检诊和共同做一项工作的同时，言传身教，带年轻同志，年轻同志虚心学习，不耻下问，形成良好风尚。1.每天遇到疑难病例切片或业务难题，除请上级医师会诊，组织讨论外、查找资料，及时解决，更新知识，不断进步。2.每周和每月安排固定时间，组织诊断组和技术组的业务学习、技术研讨、技术评比，尤其三级以上医院病理科，应形成制度；提倡每天共同读片。3.要经常派人员参加市级病理学会组织的读片会等学术活动。每年派人员参加省级病理学会组织的读片等学术会；争取参加国家级专业学术会议。发表个人观点，参与学术讨论，取长补短，知识更新。4.年轻医师和技术员，一般在工作三、五年以后要选派至少一次到上级临床病理培训基地或大型综合医院（或专科医院）进修一年。高年资医师以短期专科、专项进修和参加专题学习班为主。5.提倡各级病理工作者，积极撰写专业论文。有条件的医院，尤其三级以上教学医院，提倡病理科人员搞科研、参加教学、招收进修生和研究生。教学相长，研究创新。6．提倡个人购书、科室购书，设科室图书角和各级医院病理科应订阅本专业及相关专业杂志，以了解专业学术动态，掌握专业发展方向，使本科室的工作与国内乃至国际接轨。十五、病理科日常工作中诊断与技术人员的岗位责任分工和奖惩规定在病理科日常工作中，优良的工作质量和高超的诊断水平，凝聚着全科技术和诊断人员的辛勤汗水。各项繁杂的工作程序也体现着每一个岗位工作者的职责。为体现病理科团结协作精神，共同保证工作质量，防范差错事故，制定该责任分工和奖惩规定。激励同志们对工作认真负责、对技术精益求精。（一）、日常工作责任分工：1.确保病理检查申请单填报的病例与相关标本是同一患者。认真核查送检标本容器是否带有申请单的联号纸条并与容器牢固黏附，该纸条上的联号、姓名是否与申请单上的联号、姓名一致。如有误差，应会同送件人查明原因并纠正后方可收验，否则拒收（收验者为第一责任人）。2.接收送检标本时，认真检查标本是否与相关患者申请单中填写的标本内容和数量一致；检查申请单各项是否填全，尤其割取部位及送检标本是否标记清楚。双侧器官的标本必须分别标记或分容器成装。如有误差，收验人应与送检人立即核实，经纠正后方可收验，否则拒收（收验者为第一责任人）。3.认真登记编号。每例患者申请单上的编号必须与病理登记本上的相应病例编号一致。严防在登记本上漏登、重登或跳号登记，以免造成病理号混乱。并确保该例标本的病理编号在制片流程中的任何环节始终一致无误（登记者为第一责任人）。4.对于微小标本检材（如窥镜咬检材料，有时甚至仅为少许黏液），收验者应向送检人说明，不保证制片成功，只能试做并在申请单上注明“试制片”，同时有送检人签名同意。（收验者为第一责任人）。5.收验者应根据标本的大小，及时调整合适的容器、添加足够的固定液，保证标本固定良好。取材前收验者应妥善地将标本移交给取材者，严防放置标本的容器错乱、倾倒、破损等（收验者为第一责任人；取材者为第二责任人）。6.取材者应与收验者逐例按申请单的记载，认真核对标本的内容和数量是否一致。如有误差，应立即逆向反馈，查明原因，妥善处理。存在严重问题应向科主任汇报（收验标本者为第一责任人；取材医师核实标本者为第二责任人）。7.在取材操作过程中，应首先由记录者阅读申请单各项，进一步核实；如与申请单有严重不符或标本辨认困难等情况，可请有关临床医师到场协助，解决后再取材。记录者应尽可能地详细记录取材者对大体标本的语言描述和测量数据。注意体积的记录用cm3；直径记录用cm。仔细记录特殊部位取材情况并严密编号区分（用小号或亚号）。保证取材块与小纸条标记一致并包、放在一起。最后核实总块数予以记录，并签署取材者和记录者的姓名及日期。记录者应是负责包埋该批标本的技术人员（取材者和记录者均为第一责任人）。8.取材者在倾倒标本容器固定液、用流水冲洗取材台面时，尤其要警惕细小标本的丢失。每例取材后必须用流水冲洗取材台面、器械、工具和敷料等，确保无污染（记录者要经常提醒取材者清洗；取材者为第一责任人）。9.确保组织块如数、准确地连同相应的编号小条一并脱水，使用金属小盒时，要确认脱水过程中小盒始终闭合，并确保不至于混乱。如果使用分格的金属提篮，应严防翻倾；试剂液面不得高于提篮表面，以免组织块漂浮、混淆。（操作者为第一责任人）。10.在做组织块石蜡包埋时，不得同时打开多个小盒进行批量包埋，严防混乱；包埋细小组织块时要核实数量并确保小材料不被崩失；包埋每一个组织块后，必须彻底清除镊子等操作工具上的残留细小组织，使用金属脱水小盒，必须仔细清除盒内的组织残渣，以防污染；要确保多块小组织（窥镜咬检或刮宫材料等）密集、一致地平放于包埋蜡块的底面，以便能在同一张切片中获得全部材料的切面（包埋者为第一责任人）。11.切片时，必须在每一个蜡块切片后，彻底、及时清除残存在刀具、毛笔、镊子、冰块、水浴锅水面和清除水面污物用具等工具上的残留组织；捞片时，载玻片必须清洁干净，以防污染（切、捞片者为第一责任人）。12.染色过程中应密切注意贴服于载玻片上的组织有无飘脱、丢失，注意及时补救。染色液容器内的试剂中不得含有任何组织碎屑，要定期过滤，必要时更换新试剂；盖玻片必须清洁干净（封胶量适当、标签规整干净，可注明制片人）严防污染（操作技术人员为第一责任人）。13.值班医师阅片时，首先核对每例切片与申请单是否同一病人。标本检材的部位和侧别是否确切，双侧器官必须分清是那一侧，确定病变在那一侧。核实取材部位、块数和碎小组织的块数是否相符。镜下组织形态与病人标本组织是否相符，有否污染和制片质量等。有问题时，值班医师有责任逆向反馈，追查原因，核实情况，争取补救，并及时向科主任汇报（值班医师不追查为第一责任人）。14.执行“手术中快速冷冻病理诊断工作制度”和“病理诊断和疑难病例会诊及报告签字制度”，防范诊断缺陷，避免诊断失误（复诊的上级医师为第一责任人；初诊医师为第二责任人）。（二）奖惩规定：（该奖惩规定各级医院可灵活掌握）1.对工作严格、认真，岗位工作质量优秀，成绩突出者；对挽救差错事故有功和在报告发出前发现上级医师在报告中的原则性诊断错误者，或初诊医师坚持自己的诊断意见，被证实是正确的，而避免了一次误诊者，给予一次性20～100元的奖金奖励。功绩更大者按医院的“奖惩条例”，推荐其争取医院奖励。2.对出现严重差错，尤其无法弥补者，如成批标本造成严重质量问题，标本左右不能分清、错号、污染或诊断错误不能挽救等。如第二责任人未发现或未反馈给第一责任人和科主任，每次扣奖金20～40元；扣第一责任人奖金40元。对因差错事故造成医疗纠纷者，每次扣第二责任人奖金50元；扣第一责任人奖金100元。责任更严重者按医院“奖惩条例”另外接受处罚。

第二章病理科质量控制基础——设置要求河北省等级医院病理科人员结构，科室设置、设备要求、开展项目及用房面积等级二级医院三级医院省级（三甲）医院人员学诊断医师：需医学院校专科或以上；技术人员：需相当中专或以上，持证上岗；主任由高年资主治医师以上担任。定期人员培训。诊断医师：需医学院校本科或以上；技术人员：需中专或以上，持证上岗；主任由副主任医师或以上担任；可设副主任。定期人员培训。诊断医师：需医学院校本科或以上；技术人员：需中专或以上，持证上岗；主任由主任医师担任；可设副主任。定期人员培训。人员及比例诊断医师与技术人员1：1，共2～4人。诊断医师与技术人员1：1。教学与科研人员按任务配备，共6～10人。可配工勤人员。诊断医师与技术人员1：1。教学与科研人员按任务配备，共8～15人。配工勤人员。人员结成及报告签发初、中、高级职称（老中青）人员结构合理。诊断医师从事病理工作3年以上（硕士2年以上）。（并在市级或以上综合医院进修1年），取得执业医师资格，经病理质控中心考核合格者签发报告初、中、高级职称（老中青）人员结构合理。诊断医师从事病理工作3年以上（硕士2年以上）。（并在省或以上综合医院进修1年以上），取得执业医师资格，经病理质控中心考核合格者签发报告初、中、高级职称（老中青）人员结构合理。诊断医师从事病理工作5年以上（硕士3年以上）。（并在省以上综合医院进修1年以上），取得执业医师资格，经病理质控中心考核合格者签发报告科室用房总面积：80～10诊断室：一间；有条件时设主任室技术室：组织处理、切片、染色和药品存放等，至少两间，并具有良好的通风设备取材室：有自来水、良好的通风等设施资料室：申请单、蜡块、切片存放厨标本存放室：有分隔存放厨和标本存放厨尸体解剖室：一间总面积：100～180诊断室：可分诊断1、诊断2….设主任室，可设副主任室技术室：组织处理、切片、染色、药品储存、免疫组化及其它新技术等，至少三个房间，并具有良好的通风设备取材室：有自来水、良好的通风、热水器等设施资料室：申请单、蜡块、切片存放厨等，具良好的通风设备标本存放室：有大标本储存缸、分隔存放厨和标本存放厨，具良好的通风设备独立尸体解剖室：一～二间；同时应配有淋浴室教学和学术活动室：一间总面积：150～300诊断室：可分诊断1诊断2….设主任室和副主任室（可设诊断组，技术组组长）技术室：组织处理、切片、染色、药品储存、免疫组化及其它新技术等，至少四个房间，并具有良好的通风、降温设备取材室：有自来水、良好的排风、降温设备、热水器等设施资料室：申请单、蜡块、切片存放厨或活动式档案柜，具良好的通风设备标本存放室：有大标本储存缸、分隔存放厨和标本存放厨，具良好的通风设备独立尸体解剖室：1～2间和教学观摩条件；同时应配有淋浴室教学和学术活动室：2间基本设施取材室：巨检台、冷热水、排风器、污水处理、消毒设备、空调，1个房间技术室：高质量石蜡切片机、冷冻切片机或快速组织处理仪、脱水机、一次性刀片或磨刀机、恒温箱、烤箱、冰箱、离心机等，并具有排毒、排气、消毒设备及空调，1～3个房间资料及标本室：放置资料及标本存放厨，1个以上房间诊断室：诊断医师每人一台带光源的双筒显微镜。科室可配置电脑图文报告系统及图像传输设备，1～2个房间尸检室：有必要的解剖台、器械、消毒设施取材室：巨检台、冷热水、排风器、污水处理、消毒设备、空调，1个房间技术室：高质量石蜡切片机、冷冻切片机、全自动（封闭）脱水机、一次性刀架刀片或磨刀机、恒温箱、烤箱、冰箱、离心机（最好为细胞离心机），可配染色机等，并具有排毒、排气、消毒设备及空调，需2～3个房间资料及标本室：放置资料及标本存放厨，需2个以上房间诊断室：诊断医师每人一台带光源的双筒显微镜。科室可配置多头示教镜——多人共览显微镜及显微摄像设备。同时应有高质量的电脑图文报告系统及图像传输设备，需2～3个房间尸检室：有必要的解剖台、器械、消毒及淋浴设施取材室：巨检台、冷热水、排风器、污水处理、消毒设备、空调，1个以上房间技术室：高质量石蜡切片机、冷冻切片机、全自动（封闭）脱水机、包埋机、染色机、一次性刀架刀片、恒温箱、烤箱、冰箱、离心机和细胞离心机。可有免疫组化染色机，科研设备等，并具有排毒、排气、消毒设备及空调，需3～4个房间资料及标本室：放置资料及标本存放厨，可用轨道储存柜，需3个以上房间诊断室：诊断医师每人一台高质量带光源的双筒显微镜。科室应配置多头示教镜——多人共览显微镜及显微摄像设备。同时应有高质量的电脑图文报告系统及图像传输设备，需3～4个房间尸检室：有必要的解剖台、器械、消毒及淋浴设施开展项目和工作量常规石蜡切片（1000例/年，以上）冷冻切片（50例/年，以上）细胞学检查（400例/年，以上）特殊染色≥5种免疫组化≥10种新生儿尸检等常规石蜡切片（2000例/年，以上）冷冻切片（100例/年，以上）细胞学检查（800例/年，以上）特殊染色≥10种免疫组化≥20种科研及其它新技术小儿及成人尸检常规石蜡切片（3000例/年，以上）冷冻切片（200例/年，以上）细胞学检查（1000例/年，以上）特殊染色≥15种免疫组化≥30种科研及其它新技术小儿及成人尸检第三章病理科工作程序规范化及质量控制细则一、送检标本的签收及质量控制病理检查申请单是临床科室向病理科送达的特殊形式的会诊单，是病理医师作出病理诊断必备的临床文字资料，是具有法律意义的文书档案。临床医师应认真逐项填写申请单内的有关各项，签名要清楚。病理科登记人员在接收标本时，为进行第一次核实，必须仔细检查送检标本和申请单上所填写的内容，合格后才可签收；并按标本的类型进行分类编号，登记。活检类标本包括：外科手术切除标本、内窥镜标本（胃黏膜，肠黏膜，支气管黏膜和子宫颈钳取的组织等）、穿刺标本（肝穿标本和肾穿标本等）。细胞学类标本包括：细针穿刺涂片、胸腹水等体液标本、痰、宫颈刮片等。为了查找方便可在活检标本编号前冠以“B”字母（Biopsy）；在细胞学标本编号前冠以“C”字母（Cytology）；在尸检标本编号前冠以“A”字母（Autopsy）。活检组织标本和细胞学标本可按年份编排，如B990001和C990001；也可用连续编号（流水编号）如B0001和C0001。尸检可用连续编号（流水编号）。动物实验标本一般临时编号。编号后按登记本所列项目进行登记，将标本按顺序放在规定的地方，以备检查，不得遗失。病理申请单凡有下列1～6项情况之一者，应及时责其更正或退回。可记录该问题，按要求呈报医务科。1.

标本是否放入容器内。有否存在主要病灶被事先挖取或一个标本被分送两个单位（不允许本院标本无故送往外院或随便丢弃）。2.容器中是否有杂物。容器上是否贴有标签。3.固定液量是否充足。有否标本严重自溶、干涸、腐败或被错误地使用非固定液浸泡。4.固定液用10%中性福尔马林溶液，（10%中性福尔马林溶液可由药房配制，各临床科领用即可）。5.申请单是否清洁。填写是否完整，有否重要项目空缺或填写的病史及临床检查过于简单。6.申请单填写内容是否与标本相符，字迹是否工整。7.核实无误后，进行编号、登记或用微机录入。8.大标本，可在不影响主要病灶的情况下测量、描述并剖开固定，并适当添加固定液，继续固定。二、组织取材程序及质量控制各种脏器有其独特的大体结构，各种疾病又有其各自的特点。即使同一种疾病，在不同的病例亦可有不同的发病部位、肉眼形态及发展阶段。因此，在肉眼检查各种脏器的各种病变时，既要有规范的常规检查方法，又要有按照不同情况决定检查方法的灵活性。总的原则如下：标本的大体检查及取材应按编号顺序进行，检查前应阅读申请单上各项主要内容，注意临床医生有无特殊要求。然后取出全部标本进行核对，发现问题及时解决，必要时请临床医师前来辨认标本，确认无误后再进行检查、取材（有色标本瓶应仔细查看，防止小块标本遗留在瓶内）。肉眼检查的一般原则可概括为看、触、切、取。较详细地描写标本大小、形状，表面和切面的颜色、硬度、病变部位、大小、形状、特点和周围组织的关系等。某些器官如甲状腺、肾上腺、脾脏及某些肿瘤等要称其重量。先描写主要病变、后描写次要病变。必要时绘图说明。剖检标本时，应注意暴露标本的最大面积，以便全面检查，并应保留其特点，（三级以上医院）以备作为教学和科研之用。具体要求如下：1.大体标本取材，应有2人参加。记录者（一般为技术人员）应详细记录取材者的口头描述，负责宣读申请单。尤其要告诉取材者标本的件数、临床的特殊要求，并对取材者放置的小号码进行监督。取材者应在听宣读时，对标本容器上的编号、姓名及标本数量作第二次核实，如发现问题，待与临床医师联系、认定后再取材。2.小件标本应每块均取材制做切片，可能时每块保存一部分，以备重复检查之用；若标本太小，如窥镜咬检标本，应全部取材，点染伊红并用软纸包裹，以防遗失。3.肿瘤尤其是恶性肿瘤标本，除了在肿瘤部位取组织块之外，还要在被手术切除的断端及病变边缘（肿瘤与周围组织交界处）等部位取组织块进行检查。局部淋巴结必须逐个进行切片检查，以便明确肿瘤侵犯范围和转移率的情况。（可参考第七章）4.组织块取材厚度以不超过3mm为宜，且要平整，并须注明其形状、数目、切取部位（如左、右、上、下等），如有特殊情况，应向技术人员交代清楚，或共同处理。5.在标本取材时，每一例标本取好之后，剩余的标本，应放回原送检容器中妥善保存，直到发出病理报告之后2周无问题再行处理。6.每一例标本取好之后都应附上标本来源号，不同号码的标本，必须分别放于不同的脱水盒中，记录块数，特点及制片时注意事项，要认真与申请单核对，防止张冠李戴，然后放入脱水机中脱水。用特殊固定液固定的标本，制片时需特别处理时应向技术人员交代清楚。骨组织和需钙化的组织应进行脱钙处理。7.有下列情况之一者，应编写小序号号码并与相应的组织块放在一起，切勿放错：①一位病员被送一件以上的标本。②申请单中注明有特殊标记的标本。③一个大标本多处取材。④根治术标本的基部及切缘，找出或送检的淋巴结。⑤补充取材。8.每件标本取材后，应用流水冲洗，纱布擦试取材台及用具，必须清理干净后再取下一例标本，防止标本间的组织碎屑污染，造成误诊。取材结束后，病理医师应向技术人员当面交付组织块；技术人员点清块数，取材者和记录者应分别在记录单的适当位置签名。技术人员检查病理医师为技术室所提供的材料是否合格：组织块数的确认、标本大小、厚度（取材块一般要求在2.0cm×2.0cm×0.3cm以下）、脱钙情况、特殊固定等，清点后接收——交接班。9.所用的器械要用戊二醛消毒溶液浸泡消毒（或定期高温消毒），工作台面和取材板可用0.2～0.4%过氧乙酸溶液擦拭消毒，此外可用紫外线对取材室进行空气和物体表面消毒。室内用紫外线消毒时应清洁、干燥，温度不低于20℃，相对湿度不超过50%。照射剂量不应低于90000微瓦秒/cm2,一般照射20～30分钟三、组织处理、包埋程序及质量控制组织固定、脱水、透明、浸蜡直至包埋，是制作优质切片的关键过程。该过程也称为组织处理。一旦组织处理有欠缺，往往导致无法挽回的后果。固定后的组织不能直接用蜡渗透，首先要脱去组织中的水分。通常经过一系列的梯度乙醇脱水，如80%→95%→100%。第一步也可使用乙醇和福尔马林混合液。也可以用其它脱水剂。丙酮脱水非常快，但容易燃烧，为了安全，只有在手工处理组织时可少量使用。大多数脱水剂不能与石蜡直接相溶，所以脱水后必须再经过透明剂作用，才能对组织进行浸蜡。最后用石蜡包埋组织块。透明剂即可以与脱水剂相溶又能和石蜡相溶。透明剂是脱水和浸蜡的媒介剂，在组织处理中起着桥梁作用，当组织被透明剂浸透后，组织呈透明状态。透明剂作用于组织的过程，称为组织透明。最常用的透明剂是二甲苯。甲苯的作用非常好，组织中剩余少量水分也能使组织透明，但价格比二甲苯贵的多。使用氯仿透明对人的健康有危害。水杨酸甲脂也可以用于组织透明，但很少使用，主要是价格太贵。组织经过二甲苯透明后，浸泡在熔化的石蜡中，组织浸蜡一般要通过2～3个蜡缸（蜡1、蜡2、蜡3），最终以石蜡替换出组织中的透明剂。石蜡的熔点一般为56～58℃，浸蜡的温度通常比蜡的熔点高2℃左右上述组织处理过程一般由脱水机自动处理（也可手工操作）。组织在脱水机中从一个缸内移到另一个缸内，从一种试剂移到另一种试剂中，完全按照预先设置的时间和温度程序自动完成。高档的脱水机是由电脑控制，对试剂的密闭效果好，具有真空和加热功能，使组织的处理更加完善。组织处理的质量控制：1.组织的处理时间，视组织的性质和组织块的大小而有所不同。致密的组织、富含脂肪或纤维组织，处理所需的时间要比结构细腻、细胞成分多的组织长。最好能根据组织的性质和大小分类，分批进行处理，以便于掌握时间，保证质量。2.较细小的组织，例如内窥镜钳取标本，穿刺标本，应与较大的组织块分别进行处理。小组织滤纸包裹或者装入专用的网状脱水盒内，以免遗失。3.组织处理所用的各种试剂，可根据工作量的大小，试剂消耗情况定时更换新液。一般情况下一月更换一次。使用脱水机的参考程序：程序一：下午下班前运行脱水机。第二天上午8时开始包埋。

时间

试剂17:00

运行117:45出10％中性福尔马林溶液

218:30

出

10％中性福尔马林溶液

320:00

出

80%乙醇

421:00

出

90%乙醇

523:00

出

95%乙醇

624:00

出

95%乙醇

71:30

出

100%乙醇

83:00

出

100%乙醇

93:30

出

二甲苯

104:00

出

二甲苯

115:30

出

石蜡（54℃）

128:00

出

石蜡（58℃）

（蜡缸温度6程序二：

时间

试剂16：00运行

116:45出10％中性福尔马林溶液

217:30

出

10％中性福尔马林溶液

318:00

出

80%乙醇

419:30

出

90%乙醇

522:00

出

95%乙醇

622:30

出

95%乙醇

70:30

出无水乙醇

82:30

出

无水乙醇

93:00

出

二甲苯

103:30

出

二甲苯114:30

出

石蜡

(58℃)

125:30

出

石蜡