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文档简介

城市排水许可申请表

）延期）崇州市水务局

1、本申请所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。2、本表应用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。3、申请编、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。4、本表一用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、本表在写时如需加页，一律使用型纸。6、封面部“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的括号内打勾。7本情况”部分水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如实自行处理，还需注明污水处理工艺。8水户排水水质情况部分应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。9、住宅类(包括商住、商楼)开发方办理排水许可证；商业部分如果有餐饮企业医院洗车场等入驻的须由上述商家分别办理排水许可证。

中打中打“√一、基本情况：申请单位地址法定代表人联系人营业执照注号开户银行排水（建设项目名称用水量（m3/日）总用水量

其中自来水量

电话电话排水日）其中自备水

成立时间手机手机其中生产总排水量（含餐饮）污水量

其中生活污量污水处理方（□）□自处理□委托处理

污水处理工住宅类（包商住、基地积

总建筑面

住宅面积（m）商场面积（m）商办等）（m

2

）

积（m）

办公楼面积（m2）餐饮面积（m）产业类（包宾馆、医院、餐饮）

主要产品或务：主要原料：主要生产工业及污染物产生流程（框图，可附图）：污水处理工艺流程（框图，可附图）：

有无专用检外排口序号

管道种污水、雨水、合流

管（mm）

排水量（m日）

排水去（名河道名接管管径）

测井（或在线监测装置）12345678排水管网平图（可附）：

二、排水户排水水质情况序号1234567

项目名称温度（度）PH值悬浮物易沉固（15min）油脂矿物油类苯系物

最高浓度（mg/L)

序号19202122232425

项目名称总铅总铜总锌总镍总锰总铁总锑

最高浓度（mg/L)阴离子表面8

氰化物

26

活性剂(LAS)9101112131415161718

硫化物挥发性酚生化需氧量（BOD5)化学耗氧量（CODCR)溶解性固体有机磷苯胺氟化物总汞总镉

272829303132333435

六价铬硫酸盐硝基苯类氨氮总砷总铬总硒磷酸以P计）

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