小规模多机能医养结合机构的模式与实践探索

小规模多机能医养结合机构的模式与实践探索

我国老龄化时代已加速到来，伴随着中国老年人未富先老、未老先病，以及根深蒂固的传统养老观念，“医养结合”“社区居家”将成为具有中国特色的养老模式，并在很长一段时间内占据主流位置，这就衍生出“小规模多机能医养结合型机构”。这种类型的机构在日本已发展成熟，但在中国才刚刚起步，随着国家相关鼓励政策的不断出台落地、养老需求的不断释放，优护万家作为养老服务行业的先行者，已经率先引入小规模多机能医养结合机构模式，并在集团化、规模化运营中积累了可供行业借鉴的成功经验。一小规模多机能医养结合机构模式概述（一）小规模多机能医养结合机构定义小规模多机能医养结合机构起源于日本，日本的小规模多机能养老服务模式的正式名称是“小规模多机能型居宅介护”。顾名思义，该模式主要为需要生活支援及介护服务的居家老人或有身心障碍者提供以日间照料与身心机能训练为中心的通所服务，此外也应老人的要求提供短期住宿、上门访问等服务。这里的“小规模”指设施的使用人数—般不超过29人，目的是给老人提供家庭般的生活环境与训练场所，还可以与当地比较熟悉的人进行充分的交流与沟通。（二）日本小规模多机能医养结合机构发展历程及现状日本于2006年提倡小规模多机能养老服务模式，并将其纳入介护保险的范畴，可为老人提供比较完备且价格相对低廉的介护服务。日本厚生劳动省2006年4月修订的《介护保险法》提出了在人口密度较高的地区推进小规模多机能养老服务。将上门服务、日托服务、短期入住进行组合，为满足老年人不同的需求提供灵活服务。目前，这一模式已经非常成熟，机构数量近400家，并在不断地拓展更多老年人所需要的服务及模式，也在单项服务领域进行更加专业的深耕细作。（三）我国小规模多机能医养结合机构发展现状随着我国各项养老政策的不断推出和落地，各种类型的企业不断进入养老服务市场，养老机构的布局和发展也逐渐发生了一些变化，它们集中在几个转变上：“大体量向小体量转变”“远郊县向社区转变”“自理人群服务提供向刚需人群专业服务提供转变”。小规模多机能医养结合机构由于投入成本相对较低，服务客群容易获取，也越来越受“中小型”“轻资产”民企资本所看好。目前也有些区域和机构在尝试，但尚未就该种模式提出完整概念，尚属碎片化服务提供阶段，特别是加入“医养结合”概念后，又增加了“医”的专业度，无形中抬高了进入的门槛。二我国小规模多机能医养结合机构的行业环境（一）政策环境发展老龄产业，应对老龄化社会，成为我国重要工作。2015年11月18日，国家卫生计生委、民政部、国家发展改革委等九部委联合印发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，明确到2017年初步建立医养结合政策体系、标准规范和管理制度，到2020年基本建立医养结合体制机制和政策法规体系。其中还特别指出要“推动医疗卫生服务延伸到社区和家庭，为居家老年人提供延续性的健康管理服务”。自2011年《国务院关于印发中国老龄事业发展“十二五”规划的通知》后，2013年、2014年各项养老政策集中落地。《老年健康蓝皮书：中国老年健康研究报告（2018）》数据显示，目前我国基本形成了“医中设养”“养中设医”“医养结合”三种模式。截至2018年，我国已有1000多家医院设立老年病科或转型为老年病医院，2800多家养老机构内设医疗机构，11500多对医疗机构与养老机构签约确立医养结合模式。2019年，国家层面的养老政策又有了一些方向性的变化和调整，包括政府加强托底保障，加大对基层养老服务设施、乡镇敬老院、市县福利机构建设投入力度；简化登记审批程序，降低社会力量创办养老机构门槛；将社区居家养老作为主要发展方向；坚持供给与需求协同推进，培育养老市场，丰富养老服务产品，促进老年群体消费，实现供需两端有效衔接。（二）客户需求我国1999年进入老龄化社会，60岁人口数量达到1.3亿人，相当于日本的总人口数量。80岁以上人口年均增长3.3%，超出国际标准将近1个百分点，预计2020年全世界每四个65岁以上老年人中就有一个中国老人。法国用了115年进入老龄化社区，瑞士用了85年，美国用了60年，而中国用了18年，如此大的规模、增速和新增人口的断崖式下跌，给我国的社会保障、养老服务体系带来巨大的挑战。中国老年人群具有高龄化、失能/失智化、慢病化的特点。国家卫健委2019年5月8日召开例行新闻发布会时提到一组数据：截至2018年底，我国60岁及以上的老年人有2.49亿人，占总人口的17.9%，65岁及以上的老年人有1.66亿人，占总人口的11.9%，其中患有慢性病的老年人有1.5亿人，占老年人总数的65%，失能、半失能老年人有4400万人。老年人群体不断扩大，对医疗及护理服务提出了迫切的需求。然而，受根深蒂固的中国传统文化影响，“养儿防老”“在家养老”依旧会在很长一段时间影响着老年人及其子女，虽然目前养老机构在环境、硬件设施、服务等方面都在不断提升，甚至有质的飞跃，但传统观念下，老年人还是需要社区提供帮助，才能够实现在家养老。三优护万家的小规模多机能医养结合机构模式实践探索（一）项目背景优护万家全称为“北京优护万家养老服务集团有限公司”，是一家专注于为失能老年人提供专业护理服务，以“护理型养老机构运营、居家养老护理、医养人才教育培训及人力资源服务”为主营业务的中外合资企业。核心管理团队历经二级专科医院运营、与央企合作运营郊区多床位全龄型养老公寓，并帮助几十家包括地产、金融企业在内的多种类型的养老企业进行过项目定位。在这段医院运营、养老机构运营、养老产业咨询的过程中，优护万家团队也在不断地分析市场、研究客户需求、研读政策导向，并到日本、欧美等养老服务相对成熟的国家和地区进行考察交流及深度学习。由于核心团队具有从事医疗行业工作的基础，最终将发展方向定位在扎根社区辐射居家，以小规模多机能医养结合机构为落脚点开展专业医养结合服务。并于2016年成立北京优护万家养老服务集团有限公司，建立了“优护万家”品牌。（二）运营模式及现状优护万家通过布局北京市海淀区学院路二里庄街道医养结合小机构，探索依托社区的医养结合机构，提供长期住养、短期康复、日间照料、喘息服务、上门服务等多种机能，开展照护、护理、康复、医疗等多种专业服务，并将服务辐射到周边3～5千米有需求的长者家中，以家庭床位弥补小规模床位的服务量不足问题，运营趋势良好，目前已实现多地多点复制。优护万家始终坚持为老服务无小事，把持续不断提升养老服务品质作为长期目标，从长者需求出发设计服务产品，实行“多部门联合、交叉监督”的无死角标准化质控管理，自主建立一套完善的标准化服务体系，保障项目连锁化服务的一致性。（三）核心服务内涵服务原本就是个抽象的概念，很难被定义，服务内涵更是看不见摸不着。优护万家在两年多的机构运营探索中也在不断地总结和提炼自身的核心服务内涵，发现好的服务一定是适合的服务，服务的内涵存在于与客户的“交互”中，即“需求匹配度”，它体现在广度和深度两方面。1.以长者的需求为导向设计服务产品站在长者的角度做好充分的需求调研，挖掘真实的需求所在，是优护万家在机构建立初期所做的一项重要工作。优护万家从一开始就将服务定位在“长者需要什么”“长者最迫切需要什么”，通过对整个社区及周边3千米老年人群近半年时间的走访调研工作，将机构的人群定位为失能、半失能、失智长者，并根据所开展服务配备相应的专业人员。由于量需定制服务，优护万家自开业以来入住率提升迅猛且服务保持供不应求的发展态势。2.基于长者的体验不断优化服务内容针对不同生活能力的长者制定相应的标准化服务模型。对失能长者制定特定的服务模式，对症状较轻、有居家养老需求的长者实施日间康复、晚间回家与家人生活的日间照护模式。以一位携带胃管入住长者为例，该长者（化名张奶奶）突发脑梗后不能自主进食并伴有右侧肢体偏瘫，出院后入住优护万家。由于长期携带胃管无法自主进食，张奶奶入住时生活态度消极，不愿与人交流。经过专业评估，发现张奶奶吞咽功能完好，故尝试用微量喂水的方式刺激其自主吞咽，并逐渐增加次数，一周后改为喂食小米粥，发现张奶奶可以自主咀嚼，在照护人员的鼓励和帮助下，一个月后张奶奶顺利拔除胃管，自主进食，也因此恢复了对生活的信心，主动要求就偏瘫肢体进行康复训练。机构调整了张奶奶的照护计划，删除管道护理内容，增加肢体康复训练内容。经过一年多的持续训练，这位长者由完全卧床状态恢复到能够在协助下移位至轮椅，坐轮椅参加各种活动，应用辅具自主进食，服务等级也降低了两级。根据对这位长者的服务过程，优护万家也摸索出了脑梗后长者的康复要点，陆续收住了数十位相似情况的长者，逐步形成了一套标准化服务模型。优护万家的小机构发展速度非常快，着重于将每一项服务的开展都做到“到位”，不急于增加服务项目，而是稳扎稳打。初期以“长者最迫切需求”为切入点开展服务，并通过为每一项服务设定标准、流程、评估、改进提升等步骤，将每一项服务做到极致，之后再逐渐增加“长者普通需求”及“部分长者特殊需求”，故而有了基础服务产品作为支撑，为特殊人群提供个性化服务。（四）培养专业人才队伍优护万家着力构建具有竞争力的专业人才培养体系，结合服务过程中沉淀下来的知识以及技能进行培训教材及课程的自主研发。2016年公司成立伊始就与中国老龄产业协会医养结合与健康管理委员会共同发起医养结合照护人才培养项目，并作为项目唯一的企业实施方组织开展各类医养人才培训，三年来已累计培养千余位专业人才。同时，为了提升养老服务业整体服务水平与人员整体文化素质水平，2017年优护万家与山东省德州职业技术学院合作开展混合老龄学院，将老年服务与管理专业进行“承包”，从制订教学计划、招生、专业课授课到与学生签订就业协议，真正建立以企业期待目标为培养目标、入学即就业的模型。目前，已经有3届大专学历在校生近500人，2017级也将于2019年12月开始实习，2020年正式进入养老服务行业，成为养老服务行业的新生代力量。四我国小规模多机能医养结合机构的发展方向（一）连锁化、规模化、平台化、网络化是发展趋势2019年4月，国务院办公厅发布关于推进养老服务发展的意见。支持养老机构规模化、连锁化发展。目前，养老服务发展成熟的国家以及我国养老行业规模较大的代表企业都以连锁化、集团化的方式开展服务。连锁化和规模化的医养结合机构也更具有品牌和服务质量方面的优势。同时，随着信息化、科技化程度的加深，很多智能设备不断出现并趋于成熟，平台化、网络化也将成为小规模多机能医养结合机构发展的重要趋势。（二）由以养老机构为主体转为以医疗机构为主体目前的小规模多机能医养结合机构绝大多数仍以养老机构为主体，仅有极少数机构可为照护长者提供医疗服务，大多数机构仍依靠与周边医疗资源合作方式提供就医服务，这与目前养老机构从业人员素质普遍偏低、养老机构运营者专业度不够有很大关系。若以医疗机构为主体设立小规模多机能医养结合机构，就可以充分利用医疗机构现有资源，将服务范围和深度做到位，故而以医疗机构为小规模多机能医养结合机构设立主体也将成为未来重要的发展方向。相关数据显示，2017年我国三级、二级、一级医院和社区卫生服务中心的床位闲置率分别为1.4%、16.0%、42.5%和45.4%，而民营医院的床位闲置率更是达到36.6%。因此，增加养老相关服务或将成为提高二级以下医疗机构及民营医院医疗资源利用率的有效方案，从而带动基层医疗发展并提升养老服务专业化程度。老年群体通常以慢病预防、对症治疗、病后（术后）护理为主，大多数情况下在社区即可解决。国家卫健委也不断释放重点发展基层医疗，做好慢病管理、疾病分诊、大病转诊等医疗“第一道关卡”等信号。顺应这一发展方向，小规模多机能医养结合机构能够在社区中引入更多的医疗护理专业服务，为医疗服务向基层发展提供场所及服务需求。（三）整合上下游融合发展小规模多机能医养结合机构涵盖的服务多种多样，由于其服务形式灵活、服务人群广泛、服务种类多种多样，必将带动上下游产业，例如老年交通出行、老年康复辅具、老年用品、老年食品及保健品等，均能够将此类型机构作为载体进行相关服务和产品的导入，得到融合发展。五我国小规模多机能医养结合机构面临的问题与挑战（一）行业管理有待规范目前，国家层面仅有“养老机构”“养老照料中心”“养老驿站”等建设标准出台，但未明确小规模多机能医养结合机构的概念、建设标准及服务标准，各个企业以自身实践为标准，亟待从整个行业管理角度出台相关规范。（二）政策支持有待落地尽管早在2015年国务院就颁发了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，鼓励养老机构与周边的医疗卫生机构开展多种形式的协议合作，建立健全协作机制，而且近年来不断推出一系列相关利好政策，但因缺乏系统的政策体系和行动指南，社区医疗卫生机构在为老人提供服务时存在服务内涵不明确、边界划分不清楚等问题。首先，在我国城市社区医疗卫生服务中，大部分城市是为老人提供一些基本的医护服务，如测量血压、检查身体、健康宣传等。对于失能、半失能的居家养老的老人来说并没有提供相应的服务。北京市为失能和半失能老人提供家庭病床，医保提供部分报销，减轻了老年人的经济压力。但在经济欠发达地区，政府没有能力为每一个社区中失能、半失能的老年人建立家庭病床。其次，家庭医生签约服务收费标准不明、服务内容