心房颤动抗栓治疗进展

关于心房颤动抗栓治疗进展第1页，共39页，2023年，2月20日，星期四主要内容ACC/AHA心房颤动抗栓治疗建议中国人的抗凝治疗及目标INR特殊情况的抗栓治疗建议其他抗栓治疗和新型抗凝药物第2页，共39页，2023年，2月20日，星期四主要内容ACC/AHA心房颤动抗栓治疗建议中国人的抗凝治疗及目标INR特殊情况的抗栓治疗建议其他抗栓治疗和新型抗凝药物第3页，共39页，2023年，2月20日，星期四心房颤动患病率

中国及其他地区5.5%5.4%≥50yrs,USA(CHS),singleECG≥65yrs,UK,singleECG≥60yrs,Netherlands,singleECG&medicalrecord≥50yrs,UK,singleECG≥55yrs,Netherlands,singleECG≥35yrs,USA,medicalrecord≥50yrs,UK,singleECGReviewresults≥60yrs,Australia,triennialsurvey≥40yrs,Japan,singleECG≥60yrs,HongKong,singleECG≥35yrs,mainland,China,singleECG≥35yrs,Denmark,singleECG25-64yrs,westGerman,singleECG≥15yrs,India,singleECG0.1%5.1%3.7%3.0%2.8%2.4%1.5%1.3%1.3%0.77%0.60%0.28%8百万

中国房颤患者第4页，共39页，2023年，2月20日，星期四ACC/AHA心房颤动指南2006除孤立性房颤和有禁忌证外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。抗栓药物的选择根据卒中和出血的绝对危险，对患者的相对危险和获益。监测INR频率：初始用药时至少每周一次，稳定后每月一次。房扑患者的抗凝治疗同房颤患者。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC第5页，共39页，2023年，2月20日，星期四华法林与阿司匹林比较Relativeriskreduction(95%CI)AFASAKIAFASAKIIEAFTPATAFSPAFIIAlltrials(n=5)WarfarinbetterWarfarinworse100500-50-100%非瓣膜病心房颤动预防卒中治疗研究第6页，共39页，2023年，2月20日，星期四第7页，共39页，2023年，2月20日，星期四低危因素中危因素高危因素年龄65-75岁女性甲亢冠心病

卒中、TIA动脉栓塞风湿性瓣膜病人工瓣膜置换年龄≥75岁高血压糖尿病心力衰竭LVEF≤35%或FS<25%ACC/AHA心房颤动指南2006无危险因素阿司匹林，81-325mg一项中危因素阿司匹林，81-325mg

或华法林（INR2.0-3.0，目标2.5）一项高危因素或一项以上中危因素华法林（INR2.0-3.0，目标2.5）第8页，共39页，2023年，2月20日，星期四

非机械性瓣膜置换术高危患者，INR维持在2.0-3.0。房颤伴人工机械性瓣膜置换，抗凝强度取决于瓣膜种类，至少要维持在INR2.5。抗凝治疗（INR2.0-3.0）中发生缺血性卒中或系统栓塞，增加抗凝强度最大目标值（3.0-3.5），而不是加用抗血小板药物。ACC/AHA心房颤动指南2006

-关于抗凝强度的建议IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC第9页，共39页，2023年，2月20日，星期四下列情况可以考虑降低INR的强度（范围1.6-2.5）用于缺血性卒中和栓塞的一级预防:年龄>75岁出血风险增加但没有口服抗凝治疗禁忌；或其他具有中等程度危险因素患者但不能耐受标准强度抗凝治疗（INR2-3）。ACC/AHA心房颤动指南2006

-关于抗凝强度的建议IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC第10页，共39页，2023年，2月20日，星期四主要内容ACC/AHA心房颤动抗栓治疗建议中国人的抗凝治疗及目标INR特殊情况的抗栓治疗建议其他抗栓治疗和新型抗凝药物第11页，共39页，2023年，2月20日，星期四NVAF患者阿司匹林与调整剂量华法林比较前瞻性、随机、对照研究

8省市18家医院第12页，共39页，2023年，2月20日，星期四阿司匹林150-160mg华法林INR2.0-3.0次要终点:腔隙性脑梗死、TIA、外周动脉栓塞、无症状脑卒中、急性心肌梗死、严重出血NVAF患者，年龄40-80随机

(n=828)主要终点：死亡或缺血性卒中研究设计胡大一等。中华心血管病杂志2006,34(4):295-298第13页，共39页，2023年，2月20日，星期四结果—主要终点2.7%6.0%p=0.03华法林阿司匹林RRR56%发生率（%）IschemicStroke Hemorrhage NeoplasiaAMIHFSDTotal阿司匹林N=369华法林N=33520211281210004P=NS死亡和缺血性卒中第14页，共39页，2023年，2月20日，星期四结果：缺血性卒中/血栓栓塞事件1.8%4.6%p=0.04华法林阿司匹林62%发生率(%）543215.4%10.6%p=0.0152%发生率（%）华法林阿司匹林第15页，共39页，2023年，2月20日，星期四结果：出血事件EventRate(%)严重出血严重+轻微出血P<0.056.86%2.44%0.0%1.49%0.0%0.89%颅内出血第16页，共39页，2023年，2月20日，星期四TheCovalentGroup,Inc.CombinedEndpointOccurrence(%)随访（月）0612182402015105阿司匹林华法林RRR36%13.0%8.4%结果：联合终点事件第17页，共39页，2023年，2月20日，星期四华法林抗凝的安全有效强度INR1.01.53.04.02.04.03.53.02.52.01.51.00.5血栓栓塞事件发生率出血事件发生率第18页，共39页，2023年，2月20日，星期四华法林的个体差异－基因多态性第19页，共39页，2023年，2月20日，星期四主要内容ACC/AHA心房颤动抗栓治疗建议中国人的抗凝治疗及目标INR特殊情况的抗栓治疗建议其他抗栓治疗和新型抗凝药物第20页，共39页，2023年，2月20日，星期四特殊情况的抗凝治疗心房颤动合并急性心肌梗死时，如无禁忌，给予UFH，调整APTT时间。房颤合并甲状腺毒症，标准强度抗凝INR2.0-3.0；甲状腺功能正常后，依据危险分层给与抗栓治疗肥厚性心肌病合并房颤，标准强度抗凝INR2.0-3.0IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB第21页，共39页，2023年，2月20日，星期四心房颤动复律UFHIV(ⅠC)

房颤持续时间<48小时*房颤持续时间≥48小时或未知华法林3周（ⅠB）UFH或LMWH华法林(INR2-3)LMWH证据有限UFH/LMWH药物/电复律华法林至少4周（）UFHIV:目标PTT60s〔范围50－70s〕；VKA：如华法林（目标INR2.5；范围2.0－3.0）无有TEE血栓紧急复律紧急复律择期复律无需抗凝(ⅠC)

第22页，共39页，2023年，2月20日，星期四围手术期抗凝高危肝素15000Ubid低分子肝素100U/kg

术前24小时停用静脉滴注（1300U/h）至术前5小时停用

术前术后*术后12小时同时给予肝素与华法林持续4－5天直至INR达标*术后出血高危，肝素和低分子肝素推迟24小时或更长的时间。对牙科操作，可以用氨甲环酸、氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物。

中危

术前4－5天停用华法林使INR<1.3－1.5低危维持剂量华法林低剂量肝素（5000U）/低分子肝素皮下肝素5000U低分子肝素3000U皮下注射每日两次第23页，共39页，2023年，2月20日，星期四妊娠患者的抗栓治疗除血栓低危患者，妊娠期间根据患者的危险分层采取抗栓治疗，抗凝或阿司匹林IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC妊娠前3个月妊娠中期分娩前1个月UFHIV/IHLMWH华法林，INR2.0-3.0UFHIV/IHLMWH第24页，共39页，2023年，2月20日，星期四ACC/AHA心房颤动指南2006PCI或血运重建术后心房颤动患者的抗凝治疗抗凝同时给与小剂量阿司匹林（每天<100mg）和/或氯吡格雷（每天75mg），但是没有经过评价，并且会导致出血风险增加。依据支架种类停用氯比格雷后，如无冠脉事件，可以单独应用抗凝治疗。如果联合应用小剂量阿司匹林或氯吡格雷时，需要注意调节抗凝的剂量强度。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC第25页，共39页，2023年，2月20日，星期四主要内容ACC/AHA心房颤动抗栓治疗建议中国人的抗凝治疗及目标INR特殊情况的抗栓治疗建议其他抗栓治疗和新型抗凝药物第26页，共39页，2023年，2月20日，星期四ACTIVE研究设计DocumentedAF+1riskfactor:Age75,Hypertension,Priorstroke/TIA,LVEF<45,PAD,Age55-74+CADordiabetesACTIVEWClopidogrel+ASAvs.OACContra-indicationstoOACorUnwillingACTIVEAClopidogrel+ASAvs.ASANoExclusioncriteriaforACTIVEIACTIVEIIrbesartanvsplacebo6500patients7500patients~9000patientsClopidogrel75mg+ASA75-100mgOAC(INR2.0–3.0)第27页，共39页，2023年，2月20日，星期四ACTIVEW--主要终点

卒中非中枢性栓塞，心肌梗死或血管性死亡CumulativeHazardRates年#atRiskC+A 3335 3149 2387 916OAC 3371 3220 2453 9113.93%/year5.64%/yearRR=1.45P=0.0002第28页，共39页，2023年，2月20日，星期四ACTIVEW结果--严重出血CumulativeHazardRates#atRiskC+A 3335 3172 2403 914OAC 3371 3212 2423 9012.4%/year2.2%/yearRR=1.06P=0.67第29页，共39页，2023年，2月20日，星期四左心耳堵闭术取代药物抗凝？PLAATOWatchman第30页，共39页，2023年，2月20日，星期四新型抗凝药物TFPI(tifacogin)Fondaparinux

IdraparinuxRivaroxaban

LY517717

YM150DU-176bXimelagatran

DabigatranORALPARENTERALDX-9065aXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitz&Bates.JThrombHaemost2005TTP889第31页，共39页，2023年，2月20日，星期四Ximelagatran不良事件－肝酶升高CP1108596-20治疗时间(月)Ev