常见肛门直肠疾病的诊断及治疗

关于常见肛门直肠疾病的诊断及治疗第1页，共177页，2023年，2月20日，星期三概述大肠癌包括结肠癌、直肠癌和肛管癌，是常见的恶性肿瘤之一，在食道癌高发区，大肠癌发病率亦高。在消化系统癌瘤中，大肠癌时发病率和死亡率仅次于食道癌、胃癌、肝癌而居第四位。且有日渐增高的趋势。第2页，共177页，2023年，2月20日，星期三概述我国的江、浙、闽、港、台为高发区，东北、华北亦较高。肠癌能发生在肠的任何部位，但最好发生在直肠及直肠、乙状结肠交界处（直肠癌），约占大肠癌的60%——75%，其次是盲肠、升结肠，而横结肠及降结肠少见（以上为结肠癌）。第3页，共177页，2023年，2月20日，星期三概述肠癌发病，多在30—50岁之间，45岁左右发生的最多。也有年龄很小发生的。一般男性较女性多见，男女之比约为2：1。第4页，共177页，2023年，2月20日，星期三概述临床症状早期不明显，随病情发展可出现排便习惯和排便性质的改变。病因迄今尚未清楚，一般认为与饮食习惯、生活环境、肠道息肉、长期慢机械性刺激和炎症性刺激有关。第5页，共177页，2023年，2月20日，星期三概述病变位于粘膜及粘膜下层，为大肠癌早期，深入肌层则为进展期大肠癌。肠癌，病理多是腺癌。按细胞形态，有髓体癌、硬性癌、粘液腺癌、乳头状癌。第6页，共177页，2023年，2月20日，星期三概述按局部形态可分为以下四种：1、巨块型：肿块形似菜花，突入肠腔表面，可早溃破，常伴坏死出血，继发感染。多是分化较好的腺癌，浸润性较小，向深层组织侵蚀和转移较晚。多发生在盲肠，升结肠和直肠壶腹部。第7页，共177页，2023年，2月20日，星期三概述2、溃疡性：肿块开始为扁平型，以后为典型的火山口样溃疡，中心凹陷，边缘坚硬隆起，基底多结节状。多是分化较差的腺癌。淋巴腺转移较早。第8页，共177页，2023年，2月20日，星期三概述3、狭窄型：为癌内纤维组织收缩，造成肠腔环状狭窄，环绕肠壁在粘膜下生长蔓延。癌细胞分化极差。经淋巴与血液运行转移较早。多发生在乙状结肠及直肠上部，常发生肠梗阻。第9页，共177页，2023年，2月20日，星期三概述4、粘液型：因癌细胞产生大量粘液，挤压细胞核，为戒指状。生长慢，转移晚，但局部侵犯大，彻底切除难，易复发。多发生在直肠，或乙状结肠，或盲肠，或升结肠。第10页，共177页，2023年，2月20日，星期三概述组织学分为：1、管状腺癌（此型最多）；2、粘液腺癌（此型较多，预后较腺癌差）；3、乳头状腺癌；4、印戒细胞癌（预后较差）；5、未分化癌（预后最差）。第11页，共177页，2023年，2月20日，星期三概述转移途径有：1、直肠浸润转移；2、淋巴结转移；3、血行转移；4、种植转移。第12页，共177页，2023年，2月20日，星期三概述肠癌中医学称之为“肠中积聚”。因发生部位不同，而有多种名称，结肠癌称“脏毒”，直肠癌称“锁肛痔”，因“肛门内外，如竹节锁紧，形似海蜇，便粪细而带扁，时流臭水”而得名。第13页，共177页，2023年，2月20日，星期三病因病理大肠癌的确切病因尚无定论，但研究表明与下列因素有关：1、饮食因素：俗话说：“病从口入”。大肠癌也不例外。第14页，共177页，2023年，2月20日，星期三病因病理近代流行病学发现大肠癌的发生与高脂肪饮食有关。如美、英、加、澳、丹、新、瑞等国，每人每天食物中消费的脂肪量在120克以上，大肠癌高发。第15页，共177页，2023年，2月20日，星期三病因病理波、西、以、南、罗、匈、芬等地，人们每天的脂肪消费量在60—120克，大肠癌中发；而哥伦比亚、斯里兰卡、泰国等地，每人每天的脂肪消费量在20—60克，而大肠癌低发。这说明过多的摄入脂肪和肉类导致致癌物的产生，使大肠癌发病率明显增高。第16页，共177页，2023年，2月20日，星期三病因病理而饮食纤维具有预防大肠癌的作用。来自蔬菜、水果和粗粮的纤维素不能被消化吸收，可以增加粪便量，刺激肠蠕动，加速粪便排空，缩短胃肠道通过时间，从而减少致癌物质对肠粘膜的侵害作用。第17页，共177页，2023年，2月20日，星期三病因病理另外，某些纤维成分可以结合毒素，还能降低肠腔PH值，对预防大肠癌起到一定作用。饮食习惯不同，可以解释东西方国家大肠癌发病率的差别。第18页，共177页，2023年，2月20日，星期三病因病理2、环境因素：（1）土壤中缺硒，人与自然关系极为密切，地理学的研究发现，美国的东北部、中北部、土壤中缺硒，则大肠癌高发（死亡率在17.5以上/10万）其他地方土壤中不缺硒，则大肠癌低发（死亡率低于9.6/10万）。第19页，共177页，2023年，2月20日，星期三病因病理硒是人体中的微量元素，为一种强抗氧化剂，它的一个重要的生物作用是抑制过氧化反应，而过氧化反应可促使致癌原附于脱氧核糖核酸。美国土壤及水中硒浓度低的地区人们体内含硒量低。这些地区胃肠道癌、肾癌、膀胱癌均高发。第20页，共177页，2023年，2月20日，星期三病因病理（2）血吸虫病感染：1980年发表的全国恶性肿瘤死亡调查研究证实，大肠癌死亡率的分布与血吸虫病死亡的分布有显著的相关。第21页，共177页，2023年，2月20日，星期三病因病理浙江嘉善县大肠癌的发病率与死亡率居全国农村之首位（分别达22.36/10万—18.33/10万），为当地最常见的恶性肿瘤，死于大肠癌者占恶性肿瘤死亡的27.54%（其他省市占3—7%），高4—9倍。第22页，共177页，2023年，2月20日，星期三病因病理当地为一严重的血吸虫病流行区，25岁以上的农民中91.6%曾患血吸虫病。上海市青浦县为血吸虫病流行区。1980年黄甫健等根据该县各地血吸虫病流行程序划区统计各地区大肠癌死亡率。第23页，共177页，2023年，2月20日，星期三病因病理发现血吸虫病超重流行区（血吸虫病或感染率>50%），重度流行区（感染率30—49%），中度流行区（感染率10—29%），轻度流行区（感染率<10%)。第24页，共177页，2023年，2月20日，星期三病因病理而大肠癌死亡率分别为19.16/10万、16.55/10万、12.44/10万、9.73/10万。统计学发现，血吸虫病感染与大肠癌明显相关（P<0.05)。第25页，共177页，2023年，2月20日，星期三病因病理一般认为大肠粘膜上血吸虫卵长期沉积，造成反复的粘膜溃疡，修复以及慢性炎症等病变，大肠粘膜上可出现腺瘤状增生，在腺瘤的基础上发生癌变。第26页，共177页，2023年，2月20日，星期三病因病理3、吸烟因素1977年Toth报告5种肼衍生物可引起实验动物的大肠癌，应重视的是其中1，1-二甲基肼（1，1-DMH）存在于菸草中，含量为147毫微克/克。美国大肠癌高发，是否与全国有5400万人吸烟有关？值得进一步研究。第27页，共177页，2023年，2月20日，星期三病因病理大鼠每周皮下注射DMH10mg/kg，20次后即可诱发，大肠肿瘤。因此认为，小剂量长期经呼吸道吸收DMH，，致大肠癌的可能性不可忽视。第28页，共177页，2023年，2月20日，星期三病因病理4、腺瘤演变流行病学研究发现，大肠癌与大肠腺瘤之间有密切联系。欧美大肠癌高发的地区，大肠腺瘤的发病率也高。第29页，共177页，2023年，2月20日，星期三病因病理Bacon、Mortel等报告，欧美乙状结肠镜检查中，大肠腺瘤的发现率可达5.4—7%。但在大肠癌低发的非洲国家，大肠腺瘤就十分罕见。Hult报告，在乌干达，4万例手术切除标本中仅见2例大肠腺瘤。第30页，共177页，2023年，2月20日，星期三病因病理大肠腺瘤分为三型：即管状腺瘤、绒毛状腺瘤、混合性腺瘤。

Morson指出三型腺瘤发生浸润性癌变的机会分别为5%、40%、20%。第31页，共177页，2023年，2月20日，星期三病因病理多发性家族性腺瘤病为一常染色体显性遗传性疾病。其后代中约有40%—50%可以发病，一般于8—10岁开始出现多发的大肠腺瘤，如果不治疗，40岁左右不可避免地先后出现癌变。第32页，共177页，2023年，2月20日，星期三病因病理流行病、病理、临床研究均证实大肠腺瘤与大肠癌关系密切，如能积极防治大肠腺瘤，大肠癌的发病即可减少。第33页，共177页，2023年，2月20日，星期三病因病理5、盆腔接受放射治疗

Seydel报告宫颈癌放射治疗后，结肠、直肠癌发生率比一般人高4倍。大多发生于放疗后10—20年，癌灶位于原放射野范围内的大肠中，大多为直肠癌。第34页，共177页，2023年，2月20日，星期三病因病理6、慢性溃疡性结肠炎久治不愈所致溃结患者发生大肠癌的机会比正常人高5—10倍。在本病持续活动的病人中，起病十年后开始，每十年大致有10—20%左右发生癌变。但一时性的溃疡性结肠炎患者无癌变危险。第35页，共177页，2023年，2月20日，星期三病理1、大体形态分为四型：（1）隆起型（又称息肉型、菜花型）。（2）溃疡型（外观呈火山口状，中央坏死凹陷，边缘围堤隆起）。第36页，共177页，2023年，2月20日，星期三病理（3）浸润型（又称环状型、狭窄型），肠壁环状增厚及伴随的纤维组织增生使肠管狭窄。（4）胶样型（当肿瘤组织形成大量粘液时，肿瘤剖面可呈半透明的胶状，外观不一，可呈现隆起巨块状，也可形成溃疡或以浸润为主。第37页，共177页，2023年，2月20日，星期三病理2、组织学类型（1）乳头状腺癌：癌细胞组成粗细不等的乳头状结构，乳头中心索内间质较少，癌细胞呈柱状，也有不同分化程度。（2）管状腺癌：癌组织主要由腺管结构组成，按分化程度分三级：第38页，共177页，2023年，2月20日，星期三病理①高分化腺癌：癌组织内大小不一的腺管构成，癌细胞大小较一致，分化好，核位于细胞基底部。②中分化腺癌：癌细胞大小不一，分化较差，细胞核大，位置不齐，癌细胞多数形成腺管结构，但有一小部分呈癌巢结构。③低分化腺癌：癌组织中只有少量不规则腺管样结构。癌肿由多数大小不一，形态不规则的癌巢组成。第39页，共177页，2023年，2月20日，星期三病理（3）粘液腺癌：癌瘤的绝大部分由分泌粘液的细胞组成，癌性腺管扩张成囊，囊内充以大量粘液，囊内壁衬分化较好的癌性粘液上皮。粘液浸润在间质内，形成粘液湖。第40页，共177页，2023年，2月20日，星期三（4）印戒细胞癌：也是一种由腺管粘液细胞来源的低分化癌，它的粘液积聚在细胞内，将细胞核挤到一侧形成“印戒细胞”。病理第41页，共177页，2023年，2月20日，星期三病理（5）未分化癌：分化程度最低。（6）腺鳞癌：肿瘤中有腺癌与鳞癌二种成分。（7）鳞状细胞癌：癌细胞大，呈多边形，有异型，多为中度到低度分化。偶尔找到角化现象和细胞间桥。第42页，共177页，2023年，2月20日，星期三病理（8）临床病理分期：（全国大肠癌科研协作会议分期方案，杭州，1987年）

I期：0—病灶局限于粘膜层，包括原位癌及局灶型。1—病灶侵犯粘膜下层（早期浸润）2—病灶侵犯肌层。第43页，共177页，2023年，2月20日，星期三病理II期：病灶侵及浆膜层或侵犯周围组织和器官（尚可切除或一起整块切除）。

III期：1—病灶附近淋巴结转移（指肠壁旁和边缘淋巴结）。2—供应血管周围和系膜边缘附近淋巴结转移（尚可作根治性切除）。第44页，共177页，2023年，2月20日，星期三病理

IV：1—伴有远处脏器转移（肝、肺、骨、脑等）。2—伴有远处淋巴结转移（左锁骨上淋巴结转移等）或供应血管根部淋巴结广泛转移（无法全部切除）。第45页，共177页，2023年，2月20日，星期三3—伴有腹膜广泛扩散转移（无法切除）。4—病灶已广泛浸润邻近器官（无法切除）。病理第46页，共177页，2023年，2月20日，星期三病理扩散与转移：1、直接蔓延：在肠壁内多环绕肠腔扩散，沿长轴扩散少，并自粘膜向肠壁深层扩散，终可通过浆膜进而—周围脏器。2、淋巴转移：大肠在粘膜下层和浆膜下层构成两个淋巴网。癌穿破粘膜后既可由淋巴管转移。沿大肠各段淋巴引流，自近向远按站或跳跃转移。第47页，共177页，2023年，2月20日，星期三病理3、血行转移：多发性于晚期。肝转移最多，其次为肺、骨、脑、卵巢等。4、种植转移：癌瘤穿透浆膜后，癌细胞脱落而种植于腹腔其他器官及腹膜。第48页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现大肠癌由于其发病部位不同（右半结肠癌、左半结肠癌、直肠癌、肛管癌），临床表现各不相同。第49页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现（一）右半结肠癌：1、不明原因的贫血和体重减轻：由于在右半结肠，大便仍呈稀糊状，盲肠及升结肠的蠕动较小较密，癌灶的坏死脱落引起的出血，与粪便混和均匀，以致肉眼不易察觉。长期慢性失血，导致贫血，乃至消瘦体重减轻。

第50页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现2、腹部肿块：是右半结肠癌最常见的症状，占就诊时症状的79.1%，腹块多由肿瘤本身引起，当癌肿侵及肠壁全层后，导致肠周炎症反应而与邻近的脏器或肠曲相粘连，形成腹块。第51页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现3、肠梗阻：随着腹块的增大，发生肠梗阻。特别是不完全梗阻的机率亦随之增多，但两者并不完全平行，有梗阻者仅48.1%能扪及肿块，发生梗阻者占25.4%。第52页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现4、腹痛：占就诊症状时的73%，占各种症状的首位。腹痛多由肿瘤侵及肠壁肌层而致病灶部位的隐痛。当肿瘤穿透肠壁，引起肠周炎症与腹膜或其他脏器粘连时，疼痛逐渐加重，特别在行走、活动时，牵引病灶致疼痛更剧。第53页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现当腹痛与腹块并存时，尤其在腹块压痛明显者，有可能是肿瘤穿透肠壁全层致肠周继发性感染，或肿瘤穿孔而引起局限性脓肿，如病灶位于盲肠，则症状酷似兰尾包块，常形成误诊。第54页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现如出现突发性腹部剧痛，常提示肿瘤有急性穿孔，除全腹明显压痛及反跳痛、腹、肌板样僵硬等急性弥漫性腹膜炎症症状外，不少病员还伴有中毒性休克。第55页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现阵发性腹痛常常是肠梗的表现，特别是急性完全性肠梗阻，疼痛呈阵发性加剧，常伴有便秘、腹胀、肠鸣亢进等，多见于浸润型结肠癌。第56页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现5、便血：部分患者（约36.5%）由于肿瘤侵及较大血管致出血量较多而发生便血，但远较左半结肠癌为少。第57页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现二、左半结肠癌的临床表现1、肉眼可见的便血：由于大便进入左半结肠已由糊状逐渐变为固体，行走中摩擦病灶引起便血，约占74.8%，血色素低于10克者为38%。第58页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现2、大便习惯改变：由于肠道刺激症状，引起便频，病灶越低症状越明显，左结肠癌便频者占49.6%。第59页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现3、粘液便：大便带粘液的多少与肿瘤的性质有关，如绒毛状腺瘤癌变者分泌大量粘液，患者多有明显的粘液便，其次为溃疡性结肠癌，由于溃疡常伴有继发感染，使肠粘膜分泌液增多，有粘液便者占40.5%左右。第60页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现4、肠梗阻：国内报道肠梗阻中约20—55%，由结肠癌引起，而急性完全性肠梗阻多见于浸润型结肠癌，表现为腹痛、腹胀、便秘；而在体征上即使有明显的腹胀、肠型、肠鸣亢进、气过水声等，由于梗阻部位较低，患者的呕吐症状多不突出。第61页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现溃疡型或增生型结肠癌向肠壁四周蔓延浸润致肠腔狭窄引起的梗阻，多为慢性不完全性梗阻，患者常有较长时期的大便不畅，阵发性腹痛等。随着病情的发展，由部分梗阻变为完全性梗阻。第62页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现肠梗阻以左半结肠为多见，比右半结肠癌多8倍，容易发生梗阻的浸润型结肠癌，2/3好发于结肠脾曲以下。第63页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现因此，伴有肠梗阻的结肠癌常提示病情较晚，预后较差，但仍应采取积极的治疗措施，不该轻率地放弃根治的机会。第64页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现上海肿瘤医院226例结肠癌临床表现

第65页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现（三）直肠癌与肛管癌的临床表现直肠癌系指直肠齿状或以上至直肠与乙状结肠交界部的癌肿；肛管癌系指齿状线以下至肛门开口部的癌肿。第66页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现1、直肠癌主要的临床表现（1）便血：占所有症状的88.5%。血色鲜红或暗红，不与大便相混。便血系肿瘤坏死脱落后形成溃疡面的渗血，大量出血者罕见。第67页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现（2）便频：占65.8%,由于病灶刺激肠道而致肠功能紊乱所产生的大便习惯改变，便次增多，每日数次，十数次，多者达数十次，次数越多，所含粪汁越少，实际上每次仅排出少量血液及粘液。第68页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现（3）便细便扁：由于肠腔内占位性病变使肠管狭窄而致大便变形（或细或扁），（占39.5%)。（4）粘液便：占34.7%，常与血液相混形成粘液血便，这是直肠癌被误诊为“慢性痢疾”的主要原因。第69页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现（5）肛门痛：占20.2%，如果肿瘤穿透肠壁，蔓延至直肠周围侵及骶丛神经时可引起剧痛，因此有骶部剧痛者常提示病情较晚。第70页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现（6）排便不净，里急后重（占19.8%)，这是炎症刺激肠壁引起的肠道刺激征。欲便急迫，久蹲不出，总觉没有排净。（7）便秘：占10.3%。第71页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现（8）尿道症状：位于直肠前壁的肿瘤如穿透肠壁，对男性可累及前列腺或膀胱，导致尿频、尿急、尿痛、尿不畅、尿滴淋不尽、尿血等。

第72页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现如病灶穿透膀胱而形成直肠膀胱瘘时，患者在排尿时有气体逸出，尿液中带有粪汁；女性直肠癌肿累及阴道后壁时，常有白带增多，如穿破阴道壁而形成直肠阴道瘘，阴道内有血性分泌物及粪便排出。第73页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现（9）贫血、乏力、体重减轻：部分直肠癌患者，有此全身症状。（10）肠梗阻：由大肠癌引起的肠梗阻中以直肠癌、乙状结肠癌为最多，占74.8%。第74页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现2、肛管癌主要的临床表现有时肿瘤外翻而突出肛门外呈典型的菜花样块物，或呈中央凹陷四周隆起的环提状溃疡，基底高低不平，伴有污秽坏死组织，触之易出血。第75页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现（1）便血和疼痛：由于肿瘤组织坏死溃疡，粪便摩擦时常有便血，血多与坏死组织粘液、稀粪等同时出现。齿线以下由脊神经（肛门神经）支配，疼痛反应很敏锐。第76页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现若闭孔淋巴结有转移而累及闭孔神经时，患者常有顽固的会阴部疼痛，并向大腿内侧放射，患者常因剧痛，而拒绝作直肠指检。

第77页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现（2）便频及排便不净感：由于局部的炎症及感染，刺激直肠与肛管，所以患者总想排便，而致便次增多，每日几次，十几次，数十次，排过还想排，总觉没排净。第78页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现（3）大便失禁：当肿瘤侵及并损伤肛门括约肌时，引起大便失禁。第79页，共177页，2023年，2月20日，星期三症状表现（4）腹股沟淋巴结肿大：肛管向下的淋巴管与肛周的皮肤淋巴管相汇合后，引流至腹股沟淋巴结，由于肛管癌常有感染，故腹股沟淋巴结多有肿大，如果肿大之淋巴结质地较硬，则提示有腹股沟淋巴结转移之可能。第80页，共177页，2023年，2月20日，星期三检查诊断一、症状与体征：1、早期症状：大肠癌起病隐匿，早期症状不明显。2、典型症状：（1）排便习惯与排便性状发生改变：排便不规则，慢性腹泻或便秘，主要为血便或有里急后重，脓血便，大便形状变细等。第81页，共177页，2023年，2月20日，星期三检查诊断（2）腹痛：可有腹部隐痛、胀痛、绞痛等。（3）腹部包块：多于右侧腹部，质地坚硬，大小不等，表面呈结节状。早期触之可移动，晚期则固定不移。第82页，共177页，2023年，2月20日，星期三检查诊断（4）直肠肿块：多数病人在指诊时可触及质地坚硬，表面呈结节状，触之易出血的直肠肿块，直肠狭窄。第83页，共177页，2023年，2月20日，星期三检查诊断（5）全身症状：早期不明显，晚期可出现腹胀、腹水、黄疸、消瘦、进行性贫血、肝肿大、肠梗阻、发热，恶病质等。第84页，共177页，2023年，2月20日，星期三检查诊断2、检查方法（1）直肠指诊检查：是直肠癌早期发现，手术前检查最基本最重要的检查，阳性率可达80%，因而有“指诊眼”之称。第85页，共177页，2023年，2月20日，星期三检查诊断对直肠、乙状结肠交界处癌肿，令病人屏气，左侧半卧位指检，有时可触到结节状，菜花状肿块，或触及溃疡边缘，也可进一步了解直肠膀胱陷凹，女性直肠子宫陷凹，有否浸润转移结节，肿块形成。第86页，共177页，2023年，2月20日，星期三检查诊断（2）X线检查：是大肠癌最重要的诊断方法之一。最好采用气钡双重造影，可见癌肿的部位和范围，充盈缺损，粘膜破坏，肠腔狭窄等征象。第87页，共177页，2023年，2月20日，星期三检查诊断左半结肠癌并发不全梗阻者，不宜作此项检查，以免钡糊干结，加重梗阻。右半结肠癌以采用贝餐造影为妥。确诊率可达90%以上。第88页，共177页，2023年，2月20日，星期三检查诊断（3）肠镜检查：为最可靠、最有效的大肠癌诊断方法。对疑似直肠或乙状、结肠下段癌肿，可采用乙状结肠镜检查，较高部位者，可用纤维（或电子）肠镜检查。第89页，共177页，2023年，2月20日，星期三检查诊断可直接观察病变形态、大小、范围，可取组织活检，以进一步提高诊断准确率。取活检时应多点活检，以防分化程度不均匀而漏检，如活检为阴性，应再次活检。第90页，共177页，2023年，2月20日，星期三检查诊断（4）超声检查：直肠内超声的目的是探查直肠癌外侵和癌肿对直肠壁的浸润程度。此项检查可显示被肿痛组织破坏的局部不规则图像，其正常直肠周围的腔隙结构已遭破坏而消失。第91页，共177页，2023年，2月20日，星期三检查诊断（5）CT检查：病灶小于1cm者，难以发现，因此，不能作为大肠癌早期诊断方法。但对大肠癌分期有重要意义。对复发性直肠癌的诊断，有高度敏感性，可作为术后随访观察。第92页，共177页，2023年，2月20日，星期三检查诊断（6）膀胱镜检查：若怀疑有膀胱浸润者，可行此检查。（7）实验室检查：①大便隐血：甲苯胺试纸检查，简便，迅速，准确性高，适用于普查、筛选，提供早期诊断线索。

第93页，共177页，2023年，2月20日，星期三检查诊断②贫血。③癌胚抗原（CEA）测定：正常2.5mg/ml以下（Hansen、Tbomson法），5mg/ml以下（Duate法）无特异诊断价值，不能作为早期诊断的方法。如明显增高，大多作为术后随访用。第94页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法大肠癌的治疗方法很多，主要有：1、手术治疗；2、放射治疗；3、化学药物治疗；4、中医中药治疗；5、免疫治疗；6、介入治疗；7、综合治疗等。现分述如下：第95页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—手术治疗1、手术治疗手术是大肠癌治疗的一个重要手段，手术目的是：（1）相对彻底地清除癌组织，在不发生远处转移的情况下，临床治愈。第96页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—手术治疗（2）清除绝大部分癌组织，为放、药、免等术后综合治疗创造有利条件。第97页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—手术治疗（3）减轻继发和并发的症状，减少痛苦，延长生命。总之，要最大限度地切除肿瘤组织，最大限度地保留功能。第98页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—手术治疗早期肿瘤手术效果好，晚期肿瘤效果差，特别是那些已有广泛转移的肿瘤，手术往往不能延长病人的生存期，因此，没有必要施行手术，可用“放”、“化”、“免”或中药等法治疗。第99页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—手术治疗手术分根治性手术和姑息性手术。根治性手术：包括肿瘤原发部位及周围组织的切除术和区域淋巴结清除术，又称广泛性切除术。第100页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—手术治疗恶性肿瘤往往比较容易累及周围组织，初期不易辨认，为了保证肿瘤能彻底切除，手术范围还应包括周围2—3cm的正常组织。第101页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—手术治疗如果肿瘤生长在某一器官，则需连同该器官一并切除或大部切除。切下来的肿瘤应送病理检查，手术切缘应为阴性。第102页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—手术治疗如因肿瘤压迫造成肠梗阻及腹痛时，就需要肠造瘘来解除梗阻，但原肿瘤并未全切，这种手术称为姑息性手术。第103页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—手术治疗不论哪种手术，术前都应对病人全身情况及肿瘤情况进行充分估计，根据病人耐受情况，选择最合适的手术方法。若病人有严重的心肺并发症或体质极度虚弱时，则不能冒然手术。第104页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—手术治疗术中注意：1、对部分已有肠梗阻或有心、肺、肾等重要器官功能不全的患者，不宜行一期切除，应分期手术，先行结肠造瘘或肠吻合术，待病人情况改善后再行根治性手术。第105页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—手术治疗2、部分病人已有其它脏器受累，但能连同受累脏器一并切除者，可行联合脏器切除。第106页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—手术治疗3、左半结肠癌根治术适应降、乙结肠癌。降结肠癌，应于左结肠动脉和乙状结肠动脉根部结扎血管，并于横结肠中动脉左支根部结扎该血管，将横结肠左侧1/3、结肠脾曲、降结肠、乙状结肠上段及其系膜和左侧腹膜后脂肪组织全部切除。第107页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—手术治疗乙状结肠癌：于结肠左动脉下方结扎乙状结肠动脉及痔上动脉，切除全部乙状结肠及系膜、腹膜后脂肪组织，游离脾曲，将降结肠和直肠吻合。第108页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—手术治疗左半结肠癌，手术时切除肠管的范围切端距离灶边缘需在5cm以上。第109页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—手术治疗4、直肠癌根治术（1）保留肛门及括约肌的直肠癌根治术。直肠经腹、低位切除，盆腔内腹膜外吻合术。适用于上、中段癌。术后排便，排气基本控制良好。第110页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—手术治疗切除范围是在乙状结肠动脉第一支起点的近端结扎肠系膜下动脉，肠管的上切端在乙状结肠的上、中段交界处，距直肠癌边缘至少5cｍ以外切断下端。第111页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—手术治疗将乙状结肠中、下段、直肠上、中段及其余腹膜和腹膜外脂肪全部切除。乙状结肠上段和直肠中下段在盆腔腹膜外吻合。第112页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—手术治疗（2）不保留肛门，并作永久性人工肛门的直肠癌根治术。

Miles术：即直肠癌腹会阴联合根治术。第113页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—手术治疗切除范围是：在肠系膜下动脉根部结扎，将乙状结肠的大部分及其系膜。全部直肠及其肠旁、直肠前后间隙内的脂肪淋巴组织、肠系膜下动脉根部周围脂肪组织，直肠侧韧带和提肛肌、肛门及肛门周围皮肤、脂肪组织、肛管括约肌及坐骨直肠窝的脂肪淋巴组织全部切除。第114页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—手术治疗适应症为癌灶下缘距肛门缘的距离在7cm以内的直肠癌和肛管癌。

Miles手术的永久性人工肛门是作在腹壁上。第115页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—手术治疗（3）直肠癌扩大根治术①从肠系膜下动脉根部开始向下清除淋巴结；②清除部分腹主动脉旁、双髂总内髂外及闭孔淋巴结。第116页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—手术治疗③在肠系膜下动脉根部及痔中动脉根部结扎切除。④沿骨盆侧壁切断直肠侧韧带。第117页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—手术治疗⑤沿骨盆壁切断提肛肌。⑥彻底清除坐骨直肠窝中的结缔组织。以触摸法及改良透明法检取淋巴结，按部位分别标记，送病理检查。第118页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—手术治疗（4）联合脏器切除直肠癌根治术女性中、下段直肠癌或侵及直肠前壁，且浸出浆膜层，或已侵入阴道后壁上段、后穹窿、子宫颈、子宫体等，需行盆腔后部内脏整块切除术（后半盆根治术）。第119页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—手术治疗男性若位于腹膜反折以下，直肠前壁癌已侵及膀胱后壁和前列腺，应作全盆腔清除，尿路改道手术。第120页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—放射治疗简称“放疗”，俗称“烤电”。就是利用放射线照射肿瘤部位，从而消灭肿瘤，达到治疗目的一种治疗方法。第121页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—放射治疗放射线对生长旺盛及幼稚细胞的杀伤作用较强。肿瘤细胞生长繁殖快，类似于幼稚细胞，因此，在一定放射线照射下可以杀死，不能再复生。第122页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—放射治疗放射源不同，放射治疗机也不同：有深度X线治疗机、60钴治疗机、直线加速器、192铱源后装机等。第123页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—放射治疗由于放射源不同，因此，照射深度也不同，深度X射线往往用于较浅表的肿瘤，身体深部的肿瘤则需用加速器来治疗。第124页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—放射治疗放疗在直肠癌的治疗中被越来越多的采用。放疗的目的是抑制癌瘤生长及杀灭残余的癌细胞，使手术更彻底和减少术后复发。对于一些估计难于手术的病例，经放疗后使癌瘤缩小，转为可行根治性手术，扩大了手术适应范围。第125页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—放射治疗对根本不能手术的病人，可以缓解症状，（延长带瘤生存期。放疗是一种局部治疗，若肿瘤已有转移，不能单靠放疗，需加用“冲”、“化”、“免”治疗。第126页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—放射治疗放疗分术前、中、后三种。（1）术前放疗：作用是：①缩小癌灶，提高切除率；②减少区域淋巴结及远处转移；③减少切除部位的局部复发。许多作者的研究证实了术前放疗可明显提高治愈率。第127页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—放射治疗（2）术中放疗自80年代开始国内外才开始大肠癌的术中放疗。目的是通过术中放疗以补充术前放疗的剂量不足，或对术中疑有切除不足及有潜在淋巴转移部位等术中放疗。第128页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—放射治疗（3）术后放疗手术切除不彻底，癌瘤已明显，病理检查淋巴结阳性，术后证实复发等，行术后放疗。一般剂量为4500-5000CGY/4.5-5周。第129页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—化学药物治疗大肠癌对现有抗癌药物缺乏敏感性，目前大肠癌的化疗没有满意的效果。第130页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—化学药物治疗（1）单药化疗：Wasserman等使用5-Fu单药化疗病人2000例以上，总有效率21%，缓解期约4-5个月。对总的生存并无明显影响，该药为单药化疗的最常用药物。第131页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—中医中药治疗一、辨证治疗1、湿热蕴结型[症状]下痢赤白，里急后重，肛门灼热，胸闷烦渴，恶心纳呆，便次频数，5—6次/日，排便不尽感，小腹坠胀，舌苔黄或腻，舌质红或绛红，脉滑而数。

第132页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—中医中药治疗[治则]清热利湿，凉血解毒。[方药]槐角地榆汤加减：地榆30g槐角、贝母、桔梗、二花、马齿苋各10g，败酱草、茵陈、土茯苓、蛇舌草、半枝莲各15g，每日1剂，水煎服。第133页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—中医中药治疗2、瘀毒蕴结型[症状]烦热口渴，腹部胀痛，大便泻下脓血，食欲不振，或发热口渴，舌质暗红，苔黄，脉数。第134页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—中医中药治疗[治则]化瘀结毒。[方药]膈下逐瘀汤加减：当归、川芎、桃仁、红花、丹皮、赤芍、乌药、香附、枳壳各9g，五灵脂、延胡索、甘草各6g，每日1剂，水煎服。第135页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—中医中药治疗3、脾肾阳虚型[症状]面色苍白，形体消瘦，嗜卧懒言，四肢厥冷，腰膝酸痛，腹部胀痛，喜湿喜按，久泻久痢，五更泄泻，肛门污浊。舌苔白或少苔，舌质淡红有齿痕，脉细弱无力。第136页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—中医中药治疗[治则]温补脾肾。[方药]四君子汤合四神丸加减：党参、白术、茯苓、肉豆寇、破故纸、黄药子、蛇舌草、马齿苋、槐花各10g，甘草、五味子各6g，大枣3枚，生姜、吴朱芋各3g。每日1剂，水煎服。第137页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—中医中药治疗4、阴虚肠燥型[症状]头晕目眩，腰膝酸软，心烦易怒，口苦咽干，五心烦热，潮热盗汗，神疲乏力，心烦不眠，阳痿遗精，大便秘结。苔黄或少苔，舌质红或尖红，脉细弦而稍数。第138页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—中医中药治疗[治则]滋阴清热，益水涵木。[方药]知柏地黄汤加减：知母、黄柏、丹皮、茯苓、山药、泽泻、山萸肉、女贞子、天冬、败酱草、槐角、槐米各10g，生地、蛇舌草各15g。每日1剂，水煎服。第139页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—中医中药治疗5、气血亏虚型[症状]少气懒言，心悸气短，纳差腹胀，大便稀溏，四肢水肿，面色萎黄，腹大如鼓，青筋暴露，身体消瘦，肛门下坠。苔少或光如镜面，舌体瘦小或有裂纹，脉细无力。第140页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—中医中药治疗[治则]补气养血，纳气补中。[方药]十全大补汤：四君子汤健脾益气，四物汤补血，黄芪加强补气补血作用，肉桂温补命门。第141页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—中医中药治疗6、辨证加减：（1）毒邪炽盛者——加土茯苓、苦参、黄柏、公英、黄连等。（2）泄泻不止者——加河子肉、儿茶、赤石脂、炒乌梅，或加猪苓、泽泻、车前子等利尿药。第142页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—中医中药治疗（3）出血多者——加侧柏叶、血余炭、藉节炭、地榆炭、三七粉、云南白药等。（4）肿物压迫者——肿瘤增大，加昆布、海藻、山慈姑、夏枯草、牡蛎等。第143页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—中医中药治疗7、外洗药：苦参、五倍子、枯矾、蛇床子、白鲜皮、黄柏、水煎滤清，先熏后洗，或温坐浴，每日2次。第144页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—免疫治疗5、免疫治疗利用各种方法调动机体的免疫功能来排斥和消灭肿瘤，称为免疫治疗。免疫治疗大致可分为以下几种类型：第145页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—免疫治疗（1）主动性免疫治疗。利用病人自身的肿瘤组织并经过灭活处理，制成疫苗，再回输给病人，以激发毒性T细胞来杀伤肿瘤组织；也可以利用卡介苗及小棒状杆菌菌苗等来激活体内巨噬细胞和杀伤细胞，从而消灭肿瘤。第146页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—免疫治疗（2）被动免疫治疗：给病人输注肿瘤特异性抗体或行抗体与化学药物结合的导向治疗使药物更多地集中于肿瘤部位，可以提高疗效。第147页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—免疫治疗（3）继承免疫治疗将有免疫活性的自体或异体的免疫细胞输给病人，提供现成的免疫力，对抗肿瘤。如输入LAK细胞及肿瘤浸润细胞等。第148页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—免疫治疗4、细胞因子治疗一些细胞因子如干扰素，白细胞介素-2及肿瘤坏死因子等均可抑制和杀伤肿瘤细胞，增强机体的免疫功能，对抗肿瘤。第149页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—免疫治疗5、免疫基因治疗：将细胞因子基因导入肿瘤细胞，使肿瘤细胞消退。免疫治疗是一种辅助疗法，特异性不强，对晚期肿瘤单独使用，往往效果不好。第150页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—介入治疗6、介入疗法：是指在X线电视观察下，用特制的穿刺针，将细的导管插入体内病变区域，经动脉注入抗癌药物，使肿瘤内的药物浓度比周围组织的浓度高出许多倍，从而达到提高抗肿瘤疗效的一种疗法。第151页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—介入治疗该法比化疗全身反应轻。对手术不能切除的肿瘤可以应用介入治疗，待肿瘤缩小后再行手术切除。也可经导管进行减压术。该法比手术创伤小，适用于年老体弱及较晚期肿瘤病人，以解除痛苦，减轻症状，延长生存期。第152页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—综合疗法1、条件允许的病人，一定要在正规医院进行规范的手术，放化疗治疗，同时服用双灵固本散，以最快速度消除肿块，消灭肿瘤细胞；第153页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—综合疗法身体条件差，病情较重，无法术、放、化的患者可先行双重固本散进行有效治疗，控制病情恶化，提高身体素质，等身体条件允许了再立即采用综合疗法治疗手段。第154页，共177页，2023年，2月20日，星期三治疗方法—综合疗法肿瘤患者在进行完术、放、化而进入康复期后，要及时服用支持全程治疗的双灵固本散来持续治疗，有效杀灭残余的肿瘤细胞，防止短时间内复发，为彻底治愈争取时间。第155页，共177页，2023年，2月20日，星期三肠癌预后六、肠癌预后主要受以下几方面的影响1、肿瘤浸犯的深度：大肠癌的预后受多种因素的影响，其中以癌浸润扩散的范围最为重要，5年生存率与病理有密切关系。第156页，共177页，2023年，2月20日，星期三肠癌预后杜氏（Dukes）A期局限于肠壁的癌，根治切除后，5年生存率达80%。杜氏（Dukes）B期癌灶浸透肠壁全层，但无淋巴结转移，约为65%。杜氏（Dukes）C期癌灶压肠旁，肠系膜及切缘淋巴结有转移，但尚能做根治手术者，5年生存率约为30%。第157页，共177页，2023年，2月20日，星期三肠癌预后2、细胞分化程度癌细胞的分化程度越低预后越差，印戒细胞癌预后通常很差。第158页，共177页，2023年，2月20日，星期三肠癌预后3、发病年龄青年人大肠癌较中