普贝生临床应用细则专家讲座

普贝生临床应用普贝生临床应用细则第1页宫颈成熟度并一定与孕周成正比，而是与宫颈组织生物学改变相关，促使宫颈软化成熟激素有雌激素、松弛素和前列腺素、宫颈成熟可能是各种激素作用结果。理想促宫颈成熟方法应与其自然成熟过程相同，不会引发子宫过分收缩，不影响子宫血流量，不危及胎儿和母亲安全。促宫颈成熟方法虽有很各种，但至今尚无一个非常完美又非常有效方法。当前促宫颈成熟方法可分为两大类：非药品性和药品性。普贝生临床应用细则第2页普贝生是控释PGE2(地诺前列酮)阴道栓剂(简称普贝生)，1994年获美国食品药品管理局(FDA)同意用于妊娠晚期促宫颈成熟阴道栓剂，是一个促宫颈成熟引产药品，虽在国外已广泛应用，被证实安全有效，但在国内应用不多.普贝生由英国CTS企业生产，每枚含有PGE210mg。普贝生临床应用细则第3页美国妇产科医师学院（ACOG）指南

“当马上分娩益处超出继续妊娠时，引产可作为一个治疗选择。同时，必须要权衡引产益处是否大于其对母婴潜在危险。”ACOG技术公报.No.10,1999年11月.普贝生临床应用细则第4页加拿大妇产科医师协会（SOGC）指南

“当阴道分娩益处大于引产对母婴潜在风险时，应该考虑进行引产。在进行引产前，要与孕妇讨论相关事宜。”SOGCGuidelineNo.107August普贝生临床应用细则第5页ACOG技术公报.No.10,1999年11月.ACOG指南：引产主要指征

妊娠期高血压胎膜早破绒毛膜羊膜炎胎儿危险：如严重胎儿生长受限、同种免疫先兆子痫、子痫母亲医学指征：如：糖尿病、肾病、慢性肺病、慢性高血压死胎过期妊娠胎盘早剥普贝生临床应用细则第6页ACOG指南:引产禁忌证前次古典式、倒T型或未知子宫切口剖腹产史前次子宫手术且进入宫腔史前次子宫肌层广泛切断史前次子宫破裂史胎盘前置横位或其它生产禁忌症活跃期生殖道疱疹者

ACOG技术公报.No.10,1999年11月.普贝生临床应用细则第7页美国引产概况年引产百分比：20%选择性引产数量在增加ACOG同意选择性引产ACOGPracticeBulletin#10.InductionofLabor普贝生临床应用细则第8页加拿大引产指征分析延期妊娠(超出41w，>287天)35%孕妇疾病(如糖尿病，高血压) 25%足月胎膜早破19%其它/未知 12%胎儿窘迫迹象7%胎死宫内 1%其它原因(地理原因，既往急产史)1%ObstetricGuideline1:CervicalRipening＆InductionofLabour,Canada;March普贝生临床应用细则第9页促宫颈成熟与引产关于引产报道显示，宫颈条件是预测引产成功最主要指标。宫颈Bishop评分小于等于6分，在引产前应先促宫颈成熟。催产素对于促宫颈成熟是无效，因而不应使用催产素促宫颈成熟。（缩宫素静滴是传统引产方法，经过缩宫素受体发生作用，但此受体在宫颈分布极少，所以缩宫素对宫颈直接作用小，仅能经过刺激蜕膜合成前列腺素促进宫颈成熟，所以缩宫素促宫颈成熟效果差。）ObstetricGuideline1:CervicalRipening＆InductionofLabour,Canada;March普贝生临床应用细则第10页前列腺素E2促宫颈成熟机理经过改变宫颈细胞外物质成份，软化宫颈，如激化胶原酶使教员纤维溶解和基质增加；影响宫颈和子宫平滑肌，使宫颈平滑肌松弛，宫颈扩张；收缩子宫体平滑肌，牵拉宫颈；促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接形成，提升子宫对缩宫素敏感性曹泽毅、董悦等，《中华妇产科学》第二版：958普贝生临床应用细则第11页PGE2与促宫颈成熟PGE2在宫颈成熟过程中发挥主要作用使用PGE2促宫颈成熟有效率93％，显效率87％24小时内阴道分娩率达81％提升孕妇满意度降低催产素使用率和羊水粪染发生率对新生儿结局没有影响盖铭英等，普贝生用于足月引产临床研究。《中华妇产科杂志》；38（4）：212KellyAJ,KavanaghJ,ThomasJ.Vaginalprostaglandin(PGE2andPGF2a)forinductionoflabouratterm.CochraneDatabaseofSystematicReviews普贝生临床应用细则第12页普贝生临床应用细则普贝生临床应用细则第13页使用对象选择

有临床引产指征，无引产禁忌证宫颈Bishop评分≤6分无PGE2使用禁忌症（哮喘、青光眼、严重肝肾功效不全等）普贝生临床应用细则第14页禁忌疤痕子宫：如剖宫产史，子宫肌瘤剔除术后，子宫体部手术史，子宫颈手术史或宫颈裂伤史；显著头盆不称；胎位异常；胎儿宫内窘迫；急性盆腔炎或阴道炎；三次以上足月产；多胎妊娠；已经临产正在静脉点滴缩宫素已知对前列腺素过敏，青光眼和哮喘史病人普贝生临床应用细则第15页普贝生放置时间、地点

详细放置时间没有特殊要求，最好选择在日间地点在能够在病房或产房，最好在产房主要依据产科管理情况，以普贝生放置期间内有负责监测人员为标准。普贝生临床应用细则第16页普贝生放置前

产妇签署知情同意书B超检验，了解胎儿大小、胎位、羊水量等指标复查骨盆，除外头盆不称NST检验，结果为有反应型可放置普贝生怀疑胎盘功效不良者，或NST结果为可疑或无反应型者，需要做OCT。OCT结果阴性者，试验停顿30分钟后，可放置普贝生。普贝生临床应用细则第17页普贝生放置前

阴道检验宫颈Bishop评分阴道情况：分泌物：过少，用生理盐水将普贝生浸泡一下放置；过多，适当擦拭，以免分泌物包裹栓剂，影响药品释放有没有急性炎症碘伏消毒外阴，无需消毒阴道。无需将普贝生升至室温或解冻。普贝生临床应用细则第18页普贝生放置

无需借助检验床或窥器为易于置入，可使用少许水质润滑剂。注意不要使药品过分接触和被覆润滑剂，以免影响栓剂良好膨胀和地诺前列酮释放。普贝生临床应用细则第19页普贝生放置

用手指将栓剂置于阴道后穹窿将栓剂旋转90°，使其横置于阴道后穹窿深处放置位置对于药效影响至关主要普贝生临床应用细则第20页终止带处理

放置普贝生时，终止带不要拉得过直，要留有余量，以免手撤出时，栓剂外移。栓剂放置完成，可用剪刀将终止带剪短，阴道外留有2－3cm；或者将终止带规律卷起，塞入阴道口内。以免产妇下地活动后，两腿摩擦终止带使栓剂外移。普贝生临床应用细则第21页普贝生放置后产妇需卧床休息2小时，直至药品充分吸水膨胀。2小时后可下地活动。放置后向孕妇交代注意事项，出现宫缩后及时通知医务人员。普贝生临床应用细则第22页普贝生放置期间内监测宫缩：频率、连续时间、强度，警觉过强宫缩发生细小过频宫缩时（10分钟>=6次)，产妇通常没有疼痛感。假如胎心正常，可将普贝生留在原位加强观察，或酌情应用宫缩抑制剂。过强宫缩(单次宫缩连续2分钟或以上,伴有或不伴有胎心改变)或子宫过分刺激(宫缩过频且伴有胎心异常)处理发生率约5％＊发生过强宫缩或子宫过分刺激时，应及时撤出普贝生，大多可在撤药后能够自行恢复＊；若撤药15分钟后不能自行恢复，可酌情使用宫缩抑制剂,若治疗无效,能够进行剖宫产术。＊GraneJMG,BennettKA.JSocObstetGynaecolCan.;22(9):692-98.普贝生临床应用细则第23页普贝生放置期间内监测胎心：胎心异常发生率为3－10％，撤出普贝生后立刻缓解＊。如无宫缩出现，提议常规监测胎心如出现宫缩，提议随即胎心监护20－30分钟，今后加强监护。若怀疑为过强宫缩或子宫过分刺激，提议连续监护。如出现胎心异常，如晚期减速、中重度可变减速、延长减速等，应马上撤药，并依据恢复情况，做适当处理或短时间内分娩。＊RayburnWF,etal.ObstetGynecol.1992;79:374-9.WitterFR,etal.AmJObstet.1992;166:830-4.普贝生临床应用细则第24页普贝生放置期间内监测宫颈情况检验：如出现宫缩，要关注产妇自觉症状，若出现见红增多或排便感，应及时做阴道检验。胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻心血管及神经系统反应如头痛、眼花、心动过速、血压下降、全身出血点、静脉充血、四肢抽搐。可给予镇静剂，血压下降普通在短期内可自然恢复。全身出血点、静脉充血可静脉滴注氢化可松。其它如白细胞增高，体温轻度升高等普贝生临床应用细则第25页出现以下情况时，栓剂应取出临产：初产妇定义为规律宫缩伴有进行性宫颈管消失和宫口开大。经产妇定义为每3分钟一次疼痛性规律宫缩，不考虑宫颈管和宫口改变怎样。自然破膜或人工破膜。强直性宫缩。胎儿窘迫。孕妇对普贝生发生系统性不良反应，如：恶心、呕吐、低血压和心率过速。用药12小时普贝生临床应用细则第26页普贝生撤出

只要轻拉终止带，栓剂即可快速方便地取出不需为去除药品作用冲洗阴道普贝生撤出后，做阴道检验，再次评定Bishop评分普贝生临床应用细则第27页与引产方法配合

使用普贝生后，假如宫颈条件成熟（Bishop评分≥7分），但没有出现规律宫缩，可选取人工破膜、缩宫素等引产方法诱发宫缩。假如需要使用缩宫素，应于普贝生撤出最少30分钟之后。普贝生临床应用细则第28页产程特点

使用普贝生后，能够有效缩短产程开启时间及产程。因为活跃期进展较快，应提前做好接生准备。普贝生临床应用细则第29页关于延长用药时间

中国说明书中当前还是推荐12小时用药。在欧洲，一枚普贝生已经允许使用长达24小时。大量临床试验及研究报道提醒普贝生能够在体内按大约每小时0.3mg速率连续稳定释放地诺前列酮达24小时。普贝生临床应用细则第30页关于胎膜早破产妇使用

当前中国说明书中胎膜早破还是禁忌症。在美国和许多欧洲国家，胎膜早破产妇使用普贝生已经不再是禁忌症。大量临床试验显示普贝生在胎膜完整和胎膜早破产妇中一样有效；而且不良反应发生率与胎膜完整产妇使用时比较没有提升。普贝生临床应用细则第31页普贝生临床疗效判定标准

显效：12小时Bishop评分提升≥3分有效：12小时Bishop评分提升≥2分无效：12小时Bishop评分提升<2分普贝生临床应用细则第32页不良反应观察到偶见反应（胃肠道反应、发烧、低血压等）通常与普贝生阴道给药相关。可有子宫活动增加和子宫收缩过强伴或不伴胎儿窘迫，此时提议马上取出普贝生。当前极少有报道与普贝生使用相关子宫破裂。普贝生临床应用细则第33页药品相互作用

前列腺素可增强催产药品药效，不提议使用催产药品患者同时使用普贝生。普贝生临床应用细则第34页包装与贮藏包装规格为1枚/盒。本品应密封在原铝箔包装中，存放在-10℃至-20℃冷冻室中。普贝生临床应用细则第35页关键点

宫颈成熟对分娩过程起到主要作用。地诺前列酮（前列腺素E2）可促进宫颈胶原重构，使宫颈更为柔软，提升顺应性（宫颈成熟），从而帮助宫颈充分扩张，利于