慢性头晕的诊断思路

关于慢性头晕的诊断思路2023/3/2第1页，共36页，2023年，2月20日，星期四DIZZINESS:症状的性质DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–334第2页，共36页，2023年，2月20日，星期四第3页，共36页，2023年，2月20日，星期四(1)vertigo是指没有自身运动时所感到的自身运动感觉或是在正常头部运动时感到的扭曲的自身运动感觉，它是种“内在的”前庭感觉。未加修饰语的“眩晕”默指“内在的眩晕”，涵盖了虚假的旋转感觉（旋转性眩晕）及其他虚假感觉，如摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动（非旋转性眩晕）。(2)dizziness是指空间定向能力受损或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉。它不用于描述晕厥前、头昏（脑子不清）思维障碍或现实脱离（人格解体或现实解体），也不用于描述患者的无力、不舒服、疲劳或不适（虚弱及头昏眼花）等非特异性的感觉。第4页，共36页，2023年，2月20日，星期四（3）在前庭-视觉症状(vestibulo-visualsymptoms)中，增加了externalvertigo，它指视景旋转或摇晃的虚假感觉。外在的眩晕症状涵盖空间任意维度上的连续性或跳跃性视觉运动。外在的眩晕常常伴随有内在的眩晕。若有视景来回摆动的虚假感觉，则称为振动幻觉（oscillopsia）。(4)Posturalsymptoms是指与维持姿势稳定有关的平衡症状，仅见于直立位（坐位、站位或行走）。不稳是指在坐、立或行走时的不稳的感觉，无特定的方向性。该分类不再使用失衡（disequilibrium）或不平稳（imbalance）。第5页，共36页，2023年，2月20日，星期四第6页，共36页，2023年，2月20日，星期四JNNP2004，75(S):i45第7页，共36页，2023年，2月20日，星期四第8页，共36页，2023年，2月20日，星期四第9页，共36页，2023年，2月20日，星期四第10页，共36页，2023年，2月20日，星期四第11页，共36页，2023年，2月20日，星期四慢性头晕的流行病学dizziness20%人群终生会因之而就医30%为慢性持续性，影响工作或居家10%慢性者有功能损害耳科神经科、心脏病因，30%“原因不明”第12页，共36页，2023年，2月20日，星期四Chronicidiopathicdizziness三大特征：非旋转性头晕超过正常水平的焦虑，导致惊恐或躲避行为明显的环境依赖性头晕和焦虑没有可明确的前庭性或非前庭性器质性病变FrontierinNeurology2013,4:1第13页，共36页，2023年，2月20日，星期四慢性头晕的认识过程长期以来，无前庭病因的慢性头晕被称为心(源）因性头晕(psychogenicdizzziness)（不是心脏源性，cardiogenic）1985年，Brandt提出恐惧性姿势性眩晕（phobicposturalvertigo，PPV）：主观不稳、姿势改变错觉，人群中、街道、桥梁等是促发因素，伴焦虑和自主神经症状；易有强迫-冲动人格，或是在一过性前庭或系统疾病或应激后发生；多数伴有需要治疗的抑郁焦虑障碍第14页，共36页，2023年，2月20日，星期四慢性头晕的认识过程1993年，Jacob提出空间-运动不适（spacemotiondiscomfort,SMD）视空间定向不适，静止时不稳感，对正常运动特别敏感1995，Bronstein提出视觉性眩晕（visualvertigo,VV）：复杂视觉刺激情况下诱发眩晕或头晕2007年，Ruckenstein和Staab等提出慢性主观头晕（chronicsubjectivedizziness，CSD），指长期（3月以上）的不稳或非旋转性头晕感，伴随对运动不耐受(SMD)和对视觉刺激敏感(VV)。第15页，共36页，2023年，2月20日，星期四慢性主观头晕诊断标准躯体症状：主观头晕或不稳：超过3月，绝大多数时间感觉不稳感或非旋转的头晕。描述的症状包括：摆动、摇动、摇摆；感觉地面在移动或波动；头重脚轻，云里雾里感；头沉重感；头里面在转但无视景旋转；与环境分离感。对运动敏感：对自身运动（无方向特异性）或周围物体运动敏感（SMD）视觉性头晕（VV）：在复杂视觉刺激时，症状加重，包括在超市、商场时或完成视觉任务时（阅读或电脑前工作）。神经耳科评估：病史和体检：没有活动性内科、神经科或耳科疾病能解释头晕；可以有阵发性眩晕等病史头的神经影像学检查正常平衡功能：检查正常或非特异性异常，可为其他疾患的代偿性表现第16页，共36页，2023年，2月20日，星期四CSD容易伴随多种精神障碍或特质第17页，共36页，2023年，2月20日，星期四第18页，共36页，2023年，2月20日，星期四回顾性总结三级医院神经耳科中心的连续就诊的眩晕患者1552例CSD（慢性非旋转性头晕，有SMD和VV）164例（10.6%），平均年龄46.7（14-84），男女比2.2:1其中16%在起病前有恐高和晕动症；20.7%起病前有神经耳科情况（BPPV、VN）；79.3%有精神障碍（主要是焦虑和抑郁）第19页，共36页，2023年，2月20日，星期四慢性头晕或CSD不全是心理性研究发现:1/3的慢性头晕和焦虑患者为原发性焦虑障碍

多为原发头晕（神经耳科）疾患伴随焦虑障碍也有无抑郁焦虑的慢性头晕，可见于偏头痛、外伤后或自主神经功能紊乱分析345例CSD的亚型，年龄平均44岁，女性占66.7%第20页，共36页，2023年，2月20日，星期四CSD的诊断分型分类亚组表现和标准焦虑障碍耳源性CSD在一过性明确的疾患后出现CSD和焦虑精神源性CSD在焦虑障碍病程在出现CSD交互性CSD有精神焦虑障碍者，在一过性明确的疾患后，出现CSD和焦虑障碍加重其他精神障碍DSM-4R的抑郁症，疑病症，转化障碍偏头痛排除有阵发性眩晕者，只选择头晕者外伤后脑震荡或挥鞭样损伤后，有明显眩晕者排除自主神经紊乱头晕、心慌、晕厥前，体位运动后症状加重心律失常第21页，共36页，2023年，2月20日，星期四第22页，共36页，2023年，2月20日，星期四345例CSD的躯体和精神诊断精神源性56%:惊恐/恐惧57%，GAD22%，轻度焦虑22%耳源性13%:

周围60%，中枢29%；惊恐/恐惧40%，GAD11%，轻度焦虑49%交互性26%:周围72%，中枢11%，其他17%；惊恐/恐惧38%，GAD58%，轻度焦虑4%CSD和焦虑障碍60%偏头痛43%:惊恐/恐惧37%，GAD18%，轻度焦虑23%，抑郁5%，无17%TBI39%:轻96%；惊恐9%，PTSD13%，脑震荡后综合症77%自主神经功能紊乱18%:40%精神障碍CSD和CNS病变38%6例（惊恐2、焦虑3、转化1）CSD和心律失常2%第23页，共36页，2023年，2月20日，星期四病例120岁女性，大学生，来自农村主诉：经常头晕半年半年来，经常头晕，无法准确描述性质，伴轻度恶心，上课或坐在电脑前症状明显。每日多次。上中学时有类似情况2-3次，每次持续3-6月。此次症状严重，持续时间长，发作频繁。无特殊个人史，无偏头痛病史。经济困难，每日兼职打工。神经耳科及神经系统检查正常。头CT和脑电图正常。补充病史和进一步检查：头、颈椎MRI？前庭功能？TCD？补充：长期失眠，心境低下，容易紧张、担忧、害怕；HDRS13分，HARS20分诊断：心因性（焦虑伴抑郁）CSD第24页，共36页，2023年，2月20日，星期四病例245岁男性，机关干部，因持续不稳到头晕门诊就医。3年前发生急性眩晕、恶心、呕吐、共济失调，当地医院诊断“小的脑梗死”，对症治疗4-6周后逐渐恢复。之后始终感站立时不稳、行走时向边上倾斜。即使症状最严重时，未发生跌倒。他仍然全职工作，原来周末喜欢运动，但现在不行，因为会导致头晕加重（SMD）。体检无明确神经系统或神经耳科情况，平衡功能检查提示轻度但完全代偿的周围性前庭缺失，符合VN后改变。接受过几乎各种检查，仅见LDL-C稍高、CIMT1.2mm，头MRI未见异常。接受氟桂利嗪、尼莫地平、敏使朗、活血化瘀等治疗，改善不明显进一步检查和治疗：还要问什么？查什么？补充病史：失眠、心境低下、容易紧张和担心10年诊断：交互性CSD（VN，精神障碍）停所有药物，改用SNRI和阿普唑仑，4周后明显改善第25页，共36页，2023年，2月20日，星期四病例348岁女性职员2年前在牙科小手术后出现阵发性主观不稳感，之后逐渐持续出现，在看电扇、超市购物时明显（VV），逐渐不愿外出并停职。多次神经、耳科、影像学、眼震电图、前庭功能、旋转椅试验、动态姿势图、VEMP检查无特殊发现。HDRS16分，精神科诊断明确存在抑郁。20岁后有偏头痛发作史，每月发作1-2次，未预防治疗；否认其他特殊个人史诊断：？辅助检查？诊断：CSD（偏头痛，抑郁）治疗：SSRI有效，前庭康复后（VV）明显改善第26页，共36页，2023年，2月20日，星期四头晕与精神障碍神经耳科疾病精神障碍共病神经耳科情况导致，无精神障碍精神障碍导致，无神经耳科情况易感、促进、触发、持续焦虑障碍、抑郁、躯体形式障碍、其他精神障碍VM、TBI、自主神经功能紊乱PPV、SMD、VV、CSD、CID第27页，共36页，2023年，2月20日，星期四第28页，共36页，2023年，2月20日，星期四结论：周围性前庭疾患后发生持续的心因性头晕，相关因素是起病时的头晕眩晕症状严重程度故对此患者早期筛选，有效控制症状，宣教，心理支持非常重要第29页，共36页，2023年，2月20日，星期四头晕患者的精神障碍躯体症状障碍（转化障碍）Somatization41.9%敌对Hostility20.9%人际敏感Interpersonalsensitivity18.6%焦虑Anxiety23.3%恐惧性焦虑Phobicanxiety20.9%强迫-冲动障碍(obsessivecompulsivedisorder，OCD)53.5%抑郁Depression30.2%偏执特质Paranoidtraits11.6%精神病特质Psychotictraits2.3%第30页，共36页，2023年，2月20日，星期四病例458岁男性；1年前，种花时突发眩晕，休息后好转。之后，做体力活动时就会再发，但无眩晕而是持续的头晕和不稳感。后来出现明显的躯干活动和头的大幅度旋转样晃动，坐位时明显，睡眠后消失。另外时有双足麻木。起病前几月刚接受完淋巴瘤的治疗，停止用药准备重新工作（驾驶员），但担心复发。医生担心头晕会影响工作，建议长期病假。神经系统检查见下肢轻度痛觉减退，其余正常。摇摆症状在完成简单任务时明显，完成复杂任务时较轻。ROMBERG试验时，步基不宽，单腿支撑为主，向两侧倾倒头、颈MRI正常。听力检查提示双侧、对称、轻度高频听力减退，余无殊。HDRS评分高。精神科会诊：对头晕缺乏关注，承认抑郁，认为是肿瘤和影响工作导致，其余正常。诊断：转化障碍（癔病）第31页，共36页，2023年，2月20日，星期四Honaker,Staab,etal.2009第32页，共36页，2023年，2月20日，星期四CausesofPersistentDizzinessinElderlyPatientsinPrimaryCare横贯性研究，417例65-95岁连续的在社区全科医生（47名）处就医的慢性头晕（包括各种头晕眩晕）的病因结果：晕厥前是最多见的头晕亚型，占69%；44%患者有1种以上头晕亚型；心血管疾病是最重要病因，占57%，其次是周围前庭病14%和精神疾患10%；药物不良反应占23%；62%患者有2种以上头晕病因AnnFamilyMed,2010,8:196第33页，共36页，2023年，2月20日，星期四特征数量%描述

不稳28769

失衡28067

头重脚轻24859

旋转感22855

欲跌倒22654

头晕17642

环境旋转13733

不舒服11528

欲晕倒9723

黑朦6816

其他头晕8320病程数量%2–4周3071–6月98246–24月110262–10年12029>10年5914症状持续时间数量%<10秒1102610–60秒7819

数分钟7117

数分钟-1小时225>1小时358

持续存在266

上述组合7518老年持续头晕特点：多形式、多病因第34页，共36页，2023年，2月20日，星期四特征数量%头晕亚型

晕厥前28869

眩晕17141

失衡16640

其他头晕72

不能确定164

总体648每个患者的头晕亚型数量

121752

213733

34711

不能确定