第九章胸背部筋伤-中医筋伤学(六版)

第九章胸背部筋伤胸背部位于颈以下、腰以上的躯干部位，清代吴谦在《医宗金鉴•正骨心法要旨》中述:“背者，自身后大椎以下，腰以上通称也。”胸背损伤在临床上常见，损伤程度不一。轻者常伤及胸廓部的软组织、骨骼，重者伤及胸腔内的呼吸、循环系统等重要脏器，甚至有生命危险。骨折及胸腔内脏器损伤的内容在其他教材中讨论，本章讨论胸背部筋伤，即该部的软组织损伤。但临床上出现胸背部软组织损伤时，一定应注意是否合并有骨折或胸腔内脏器的损伤。骨性胸廓是由12对肋、12个胸椎和胸骨借关节、韧带连结而构成。上7对肋骨通过肋软骨直接附着于胸骨，为真肋。下5对为假肋，第8~10肋借助第7肋软骨形成肋弓后再连接于胸骨，第11-12对肋骨前缘游离，为浮肋。肋间神经、血管位于肋骨的下缘。胸骨由上而下，分为柄部、体部和剑突部。脊柱骨背部正中段为胸椎，构成略向背侧的生理弯曲。各椎骨之间由上、下关节突相互构成胸椎关节突关节。胸椎体两侧接近上缘和下缘处各有一个半圆形的肋凹，与肋骨头互相构成胸肋关节。横突末端有横突肋凹与肋骨的肋结节形成肋横突关节。肋骨间软组织有两种肌束方向互为相反的肋间内、外肌。胸椎间有软薄的椎间盘位于两椎体之间，前后有前纵韧带和后纵韧带；椎管内容纳胸段脊髓。背部肌肉分三层：浅层上部为斜方肌，下部为背阔肌；中层为大、小菱形肌及肩胛提肌，上、下后锯肌；深层为竖脊肌。胸背部筋伤，就是指以上关节、肌肉、筋膜和韧带的损伤。第一节 胸部扭挫伤胸部扭挫伤或受自身扭转、牵拉所致，或因外来暴力直接作用于胸壁导致局部筋伤和气血、经络功能紊乱，胸部疼痛为其主要症状。【病因病机】胸壁扭挫伤常见于因屏气搬抬重物、用力举重等致胸部肌肉过度牵拉、扭转而产生损伤，导致气机运行失常，经络阻滞，不通则痛。扭伤可以伤气为主，亦可由气及血造成气血两伤。暴力直接损伤，如胸部被打、踢、碰撞、挤压及跌仆等，而致胸部皮肤、筋肉受挫，经脉受损，血溢于外，瘀血停滞，产生伤血的证候，此较为多见。故胸壁直接挫伤以伤血为主，但血瘀亦可导致气滞，血伤及气而成气血两伤。【诊断】（一）临床表现有明显胸部外伤史。有时受伤后数小时或一二日后才出现症状。胸肋部疼痛可牵涉肩背部，以直接暴力伤的损伤局部疼痛较明显。伤气为主者呈闷痛，且走窜不定，深呼吸或大声说话可使疼痛加剧，甚至不能平卧，转侧困难。如果由气及血，可出现咳血、咯血。直接伤血者，则疼痛固定不移，呈刺痛；由血伤气者伴有窜痛、胸闷等。（二）检查伤气者可无明显肿胀、瘀斑，局部无压痛点。伤血者可见肿胀、瘀斑，压痛明显。无骨折者，胸廓挤压试验阳性，有骨擦音。（三）鉴别诊断严重损伤者应注意鉴别有无骨折、气胸、血胸等并发症出现，X线摄片对诊断或排除并发症具有重要意义。【辨证论治】（一）手法治疗患者坐位，医者一手自患者腋下插入，上提患者肩臂、展胸，另一手沿肋间隙反复按摩，捋揉舒筋。然后，在患者背部以空掌适度拍击，同时令患者行深呼气，反复数次。再用两手掌在疼痛部位前后侧旋转按摩。手法之后多能使患者疼痛减轻，甚至消失。（二）药物治疗1．伤气型治宜调理气机、行气止痛，用金铃子散、柴胡疏肝饮加减。2．伤血型治宜活血化瘀、理气止痛，用血府逐瘀汤、复元活血汤加减。3．气血型治宜调理气血、行气活血，用顺气活血汤加减。（三）功能锻炼嘱患者尽量下地行走活动，可作扩胸、肢体伸展运动，加强深呼吸，鼓励患者咳嗽等。（四）其他疗法敷贴或理疗可用狗皮膏、麝香止痛膏外贴，亦可用跌打膏外敷。陈伤可用热敷或理疗等。第二节项背筋膜炎项背筋膜炎又称项背纤维织炎。由于项背部软组织的病变，常致局部疼痛、僵硬、运动障碍或软弱无力等，常累及斜方肌、胸锁乳突肌和肩胛提肌等。【病因病机】确切病因尚不明了，临床观察可能与外伤、劳损、受寒湿等因素有关。急性外伤或慢性劳损致项背部经络气血损伤，气血运行不畅而致疼痛。久处湿地，贪凉受冷或劳累汗出复感风寒，项背部之经脉凝滞阻遏，久之则血脉不通，气机受阻，肌肉酸痛，故阴雨夫常使疼痛加剧或诱发疼痛。本病属慢性疾病。此外，可因感冒、麻疹等邪毒感染，邪毒入经络，侵至肌筋膜，亦可至项背部疼痛。【诊断】（一）临床表现本病可能有外伤史，也可无明显诱因。多发于中年女性，多见于伏案工作者。表现为颈后基底部疼痛、酸胀，或向一侧或两侧肩背部放射。疼痛并非经常性，其严重程度常随气候的变化而改变。晨起或受凉后加重，逢阴雨天气则感项背部明显不适，而活动或遇暖后则疼痛可缓解。局部无红肿现象，用力压迫或用手指提捏、挤压受累肌肉时，可出现触痛。胸锁乳突肌、斜方肌和肩胛提肌最常受累。严重者局部肌肉紧张，有广泛性压痛，项背部功能受限，有时累及交感神经而出现相应症状。（二）检查化验检查多正常，有时血沉或抗“O”偏高。X线摄片一般无异常表现，如病变影响到胸椎关节突关节时，可见局部密度增高。（三）鉴别诊断本病应注意与项部扭挫伤、前斜角肌综合征、颈椎病等相鉴别。【辨证论治】（一）手法治疗在局部行按揉、搓擦、滚法、提捏、叩击法为主，痛点可用一指禅手法。目的在于舒筋活络，活血通经，缓解肌肉痉挛而减轻疼痛，捋顺肌纤维，防止炎症粘连。每日1次，症状缓解后逐渐减少按摩次数。有关节突关节移位者，可用推按法或旋转法。（二）药物治疗1．内服药痹痛为主者，治宜祛风散寒、通络止痛，方用羌活胜湿汤、葛根汤、独活寄生汤加减;瘀血停滞为主者，治宜活血化瘀、行气止痛，方用复元活血汤加减。2．外用药外用狗皮膏、伤湿止痛膏或代温灸膏等。（三）功能锻炼主要是加强项背部锻炼活动，如做体操、五禽戏、太极拳等，以增强项背肌力量，但锻炼时要注意避免受凉或感冒。（四）其他疗法1．针灸疗法可选风池、大椎、肩髃、肩井、阿是穴等，拔火罐治疗效果亦佳。2．热敷选用寒痛乐、热水袋或坎离砂局部热敷。此外，还可用其他理疗器械治疗，痛点封闭也有一定疗效。第四节胸廓出口综合征本病是指臂丛神经、第1肋间神经和锁骨下动、静脉在胸廓出口处和胸小肌喙突附着处位长期受压所引起的一系列症状的总称，包括颈肋综合征、前斜角肌综合征、过度外展综合征、胸小肌综合征和肋骨一锁骨压迫综合征等。胸廓出口也称为胸廓上口，上界为锁骨，下界为第1肋，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。以上肋锁间隙被前斜角肌分为前、后两部分。锁骨下静脉穿入前斜角肌的前方支和锁骨下肌之间；臂丛神经，尤以臂丛下干的颈8胸1段神经根和锁骨下动脉位于前斜角肌和中斜角肌之间（见图9-1）。正常状态下，该胸廓出口足以容纳以上神经、血管；病理状态下，神经、血管可出现因单个受压或同时受压的现象而产生相应症状。【病因病机】产生胸廓出口综合征的原因，有先天畸形、外伤、肩部下垂或前斜角肌痉挛等。（一）先天畸形由于先天发育异常，造成先天性胸廓出口狭窄。如前斜角肌附着部先天性肥大，中、前斜角肌先天性分离不全，第7颈椎出现颈肋，锁骨发育畸形等，这些先天异常导致血管、神经受压，如颈肋综合征。（二）外伤因外伤导致锁骨骨折移位明显，大量骨痂形成，造成胸廓出口狭窄，压迫神经、血管而产生一系列症状。（三）肩部下垂年老体弱或因慢性疾病致肩部肌肉萎缩无力，肩胛带下垂（或经常提携重物），使锁骨间隙变小，神经、血管在第1肋上受到牵拉、挤压而出现症状。（四）前斜角肌痉挛因前斜角肌的支配神经根受到刺激（如颈椎病）而发生痉挛、肥厚，可牵拉第1肋使之抬高，致锁骨肋骨间隙进一步变小，血管、神经受压，如前斜角肌综合征。（五）其他上肢过度外展，胸小肌紧张，锁骨旋转后压，亦可使第1肋上移、锁肋间隙缩小。常因职业性特点，如油漆工工作时常处于颈后伸、举手过头姿势，易患过度外展综合征。以上因素均可致胸廓出口处狭窄、神经和血管受压，而出现臂丛神经损伤及上肢血液循环障碍的临床表现。【诊断】本病多见于30岁以上的瘦弱女性，症状因受压组织不同而异。应详细询问病史，包括工作性质、工作姿势和症状发生规律等。有些患者有外伤史，但多数无明显损伤经历。（一）临床表现患者一般主诉单侧上肢疼痛，感觉异常。臂丛下干神经受压时，症状多发生于手及手指的尺神经分布区，晚期出现感觉丧失、肌力减弱和小鱼际萎缩，间断发作手凉、出汗。动脉受压时，上肢有套状感觉异常，肢体上举困难，稍一活动即感觉上肢发凉和肌肉无力，并可因神经的血液供应不足而产生缺血性神经痛。静脉受压时，则可出现患肢远端水肿、发绀。严重者可有锁骨下动脉或静脉的血栓形成，造成更为严重的肢体远端血液循环障碍症状。（二）检查应着重检查上肢神经系统和血液循环的体征，包括患肢感觉、肌力、反射、温度、脉搏、远端皮肤颜色和甲床毛细血管的反应等。各种体位姿势的变化，对诊断该病亦有重要意义。检查时可取坐位、卧位和立位，并将患肢置于不同位置，以观察不同体位的体征变化。卧位时症状、体征减轻或消失，立位时可加剧。特殊检查有：1.阿德森试验（Adsonstest）摸及患肢的桡动脉，嘱患者尽量将头后伸，同时深吸气，并将下颌先转向患侧后转向健侧，任何位置出现桡动脉的搏动减弱或消失即为阳性。手部发凉、苍白，表示前斜角肌压迫锁骨下动脉；若在下颌转动前即有脉搏改变，应怀疑有颈肋存在。2．挺胸试验摸及桡动脉时，嘱患者尽量将肩部转向后下方。在立正位时，锁骨随之向下移动，动、静脉可被挤压在锁骨、肋骨间隙之间，桡动脉搏动减弱或消失者为阳性。有时在锁骨下窝部可同时听到血管杂音。3．上肢过度外展试验摸到桡动脉时将患肢被动充分外展，桡动脉搏动减弱或消失者为阳性。表示动脉被胸小肌腱在喙突下挤压。4．上肢外展握拳试验嘱患者将两侧上肢外展90度并旋外，双手作连续快速握拳、展开动作。如患侧上肢迅速自远端向近侧出现疼痛、无力、自动下落而健侧不会出现症状，维持lmin以上，即为阳性。5．上肢过度下牵试验用患肢提携重物或下牵患肢，将肩胛带压向后下方，如出现肢体神经、血管症状者为阳性。（三）X线检查上胸部正位及颈椎正、侧位X线的摄片，有助于发现有无颈肋，第7颈椎横突是否过长，锁骨或第1肋有无畸形，及排除颈椎病或肺癌。（四）肌电图检查有助于鉴别肌源或神经源性病变和测量受压神经的传导速度，以判断损伤程度。（五）鉴别诊断1.颈椎病有明显的颈部症状，伴神经根或脊髓症状。X线摄片可显示颈椎的退行性改变、颈椎曲度或椎间隙的异常。．腕管综合征疼痛夜间明显，或感觉异常发生在正中神经支配区域。在腕掌侧中部腕管处有明显压痛。．冈上肌腱疾患常有上肢反射性疼痛，以肩部疼痛、压痛及活动受限为突出。无血管受压异常表现。.脊髓空洞症可有手部肌肉萎缩，冷热分辨不清，痛温觉消失，触觉存在。CT,MRI检查能明确诊断。.肺癌肺尖部发生的肺癌，可能浸润颈部神经血管，从而引起上肢感觉异常、疼痛和血管受压表现。锁骨上窝可扪及包块。肺部X线摄片可明确诊断。.雷诺病本病虽有阵发性上肢疼痛、麻木及皮肤苍白、发绀、潮红等改变，但发作与体位无关，且双侧对称性肢端表现异常，桡动脉搏动正常。【辨证论治】本病应采用综合治疗，包括改善姿势，尽量减少上肢过度外展动作，避免提拿重物，加强肩部的肌力锻炼及手法等。必要时应采取手术治疗。（一）手法治疗一手扶托住患者头部，另一手以小鱼际揉颈椎两侧肌肉，往返进行3-5min。点按风池、风府、天鼎、缺盆、肩井等穴。在前斜角肌、斜方肌、胸锁乳突肌、冈上肌和上臂，施以滚法、弹拨法及上臂搓法，反复数分钟。端提摇转头部及用摇法环旋肩关节，适当牵抖上臂。每日1次，手法后用三角巾悬吊患肢。手法有利于解痉止痛，理顺筋脉，改善局部血液循环，减轻或消除胸廓出口处的神经血管受压状况。（二）药物治疗1．内服药以疼痛为主者，治宜舒经通络、温经止痛，用蠲痹汤加减；肢体发给、发凉、无力、汗出为主属气血亏损、气滞血瘀者，治宜补气养血、活血行气，用补阳还五汤、桂枝加葛根汤、桃红四物汤或当归四逆汤加减。2．外用药有时可用温经活血药熏洗及湿热敷。（三）功能锻炼在避免前面提及的损伤体位状态下，加强颈肩部肌肉的功能锻炼，以增强肌力，避免肩下垂，而恢复正常锁骨-肋骨间隙，减少或消除其对血管神经的压迫。（四）其他疗法.理疗或局部封闭疗法可采用肩颈部理疗、热敷，局部封闭可用1%普鲁卡因5〜10ml注射。.手术疗法症状严重影响工作生活，且经保守治疗无效者，可考虑手术切除颈肋，或对畸形、挛缩的前斜角肌附着处切除1cm，必要时可行第1肋大部分切除，手术一般有良好效果。第四节 胸椎关节突关节错缝胸椎关节突关节由上位胸椎的下关节突与下位胸椎的上关节突构成，当身体扭转姿势不当或受到暴力作用时，使关节突关节发生错位，导致背部疼痛和功能障碍，称为胸椎关节突关节错缝或胸椎后关节紊乱症。《医宗金鉴正骨心法要旨》中述：“若脊筋陇起，骨缝必错，则成伛偻之状。”就是描述胸椎关节突关节错缝、疼痛，导致局部肌肉痉挛，进一步造成功能活动障碍之状。【病因病机】胸椎位于背部中央，与肋骨、胸骨构成躯干上部骨骼框架，其主要功能为保护作用。胸椎的活动度很小，一般情况下不易引起损伤。当遇到比较强大的暴力时，可能造成胸椎关节突关节的损伤、错位。若暴力巨大，势必造成骨折、脱位，严重者可致胸段脊髓损伤而致截瘫。根据暴力的形式和躯体姿势，大致可分为三种形式的损伤：（一）过屈位损伤自高处坠落时，头或臀部着地，或者含胸工作时被重物打击背部，而致胸椎过度屈曲发生胸椎过屈位关节突关节错位。（二）过伸位损伤胸部伸直位时，背部被暴力打击使背部过伸，造成胸椎关节突关节过伸位错位。（三）旋转型损伤暴力可使脊椎过屈或过伸，同时又向一侧旋转。如摔跤时，肩部一侧着地，使胸椎旋转，造成胸椎关节突关节旋转位错位。有时关节错位后可导致关节滑膜嵌入关节间隙内，阻碍关节复位。【诊断】（一）临床表现多有过屈、过伸肩背运动和受伤史。伤后症状当时较轻，数小时后或次日加重。背部感觉明显不适，如负重物，疼痛，有时痛引前胸，坐则需经常变换体位，严重时行走或咳嗽、打喷嚏等，均可引起疼痛加剧。（二）检查患椎及相邻数个椎体有深压痛，压痛点位于棘突上或棘间处。有时可见一侧背部肌肉痉挛隆起。仔细触摸棘突或棘间隙进行比较，可发现患椎棘突略高或有轻微偏移，上、下棘突间隙的距离发生改变。（三）X线检查及鉴别诊断X线检查多无异常发现，但可以排除胸椎结核、强直性脊椎炎等骨病损伤。【辨证论治】本病应以手法治疗为主，辅以药物及其他疗法。（一）手法治疗手法应分为两步，先行局部放松手法，然后采取复位手法。1．放松手法以按揉、搓擦、滚捋等手法施于胸椎两侧软组织，以缓解肌肉痉挛，疏通经脉，减轻疼痛，有利于下一步手法实施。2．复位手法应针对病因病理所提及的不同损伤形式，采用与暴力方向相反的力，使错位的关节突关节复位。（1）掌推复位法：患者俯卧位，胸部下置一薄枕，双手紧抓床头。一助手握住患者双踝进行对抗性牵引。对过屈型损伤者，医者双掌相叠，掌根部按