不宁腿综合征

不宁腿综合征不宁腿综合征第1页不宁腿综合征（restlesslegssyndrome，RLS）也称为不安腿综合征，是一个主要累及腿部常见感觉运动障碍性疾病。患者在夜间睡眠或平静时出现双小腿难以名状不适感，迫使捶打、活动双腿或下床走动才能缓解症状。本病最早由英国解剖学家和著名医师ThomasWills描述，于1960年正式命名为不宁腿综合征。临床上可分为特发性与症状性两类，继发性病例通常发病较晚。流行病学显示，人群中RLS患病率为1.2%一5%,可发生于任何年纪，以中年人多见，老年人患病率更高。尿毒症和缺铁性贫血患者RLS患病率高达10%以上。不宁腿综合征第2页1.遗传原因特发性RLS病因及发病机制迄今不明。25%~50%特发性RLS患者有家族史，呈常染色体显性遗传，与CAG三核昔酸重复序列相关。约43~63%RLS患者亲属有类似症状。病因及发病机制不宁腿综合征第3页2.症状性RLS常继发于一些疾病①神经系统疾病:诸如多发性神经病，尤其是糖尿病性多发性神经病，以及帕金森病、腰骶神经根病、肌萎缩侧索硬化、多发性硬化等。②内科疾病:诸如贫血、尿毒症、糖尿病、类风湿关节炎、下肢静脉曲张和血栓形成等;RLS常为尿毒症、糖尿病、维生素缺乏及各种癌症引发周围神经病并发症;病理研究发觉，RLS患者周围神经轴索轻度萎缩，提醒感觉传入通路病变在RLS发病中起主要作用。③药品:如三环类抗抑郁剂、巴比妥类、吩噻嗪类、锂剂、钙通道拮抗剂、H2受体阻滞剂，以及镇静药或麻醉药戒断等。病因及发病机制不宁腿综合征第4页3.多巴胺代谢障碍该病发病机制不清，可能与缺铁性贫血、叶酸及维生素Bl2缺乏等相关。铁离子是酪氨酸羟化酶辅基和多巴胺D2受体辅助因子，铁缺乏可影响多巴胺产生与作用，美多巴和多巴胺受体激动剂能显著缓解症状；相反，多巴胺受体拮抗剂、抗精神病药可引发RLS。4.妊娠及其它原因报道示，27%妊娠妇女罹患RLS。新近分娩妇女中11.3%患有RLS。另外，在严寒环境工作，焦虑及抑郁等均可能与本病有一定关系。病因及发病机制不宁腿综合征第5页1.患者在夜间睡眠或平静时出现双小腿难以名状异常感觉，午夜与凌晨3点为发作高峰，早晨和工作担心时极少出现。经典主诉双小腿肌肉深部或骨头内非疼痛性不适感，也可为酸胀感、烧灼感、蠕动感、蚁走感、紧箍感和撕裂感等，偶主诉疼痛;腓肠肌显著，偶发于大腿和足部。通常连续数秒钟或1分钟，重复发生，难以忍受，表现强迫性动作和不安，捶打、按摩患肢可奏效，下床不停地走动可暂时减轻，但最终无法控制。可引发入睡困难或早醒，严重者辗转反侧，许多病人因为夜间睡眠剥夺出现日间困倦或嗜睡。临床表现不宁腿综合征第6页2.睡眠周期性肢动(periodiclimbmovementinsleep,PLMS)常见，最少出现于80%RLS患者。PLMS是RLS最主要不自主运动，表现睡眠中不停地翻身和移动下肢，一侧或两侧下肢周期性重复刻板不自主运动，经典呈大趾节律性背伸与踝部背屈，类似Babinski征。82%~100%RLS患者多导睡眠图(PSG)睡眠周期性肢动指数(PLMSI)>5次(指整个睡眠中每小时肢动次数)，成人觉醒时周期性肢动(PLMW)>15次/小时，对RLS含有高度判别作用。临床表现不宁腿综合征第7页3.病程常为慢性和进展性，可长达数十年，可有显著波动，多为良性经过。特发性RLS随年纪增加，病情可加重或出现缓解-复发，有时病情可受气候影响，温暖季节易加重。神经系统检验无异常，偶可发觉糖尿病性或尿毒症性周围神经病等。有些女性病人妊娠分娩后症状消失。缺铁性贫血是RLS最主要诱因，治疗缺铁常可改进RLS症状或患者对RLS其它药品反应；缺铁性贫血病人预后好，肿瘤所致者预后不佳。临床表现不宁腿综合征第8页4.不宁腹(restlessabdomen)可能是RLS一个变异型，因为局限于腹壁强烈活动意愿使入睡困难或睡眠连续困难，活动可能缓解。神经系统检验及影像学检验均无异常。5.本病尚无特异性试验室检验。多导睡眠图有利于了解睡眠与RLS关系；检测血清铁、铁蛋白、叶酸、维生素B12、肌酐和促甲状腺激素等对症状性RLS诊疗有参考意义。临床表现不宁腿综合征第9页1.诊疗RLS主要依据病史及临床症状诊疗，判别困难时试验性治疗可能有一定诊疗价值。

(1)国际RLS研究组修订RLS诊疗标准:1)四项基本诊疗标准:①被迫活动下肢，通常伴下肢难以形容感觉异常与不适(有时被迫活动不伴感觉不适，有时除下肢以外上肢或身体其它部分也受牵累)，或者站起因不适感。②休息或不活动(比如躺或坐)时被迫活动或出现感觉异常或加重。③经过活动(如走动或拉伸)能部分或完全减轻被迫活动或感觉异常，且此缓解作用最少能连续到活动结束。④被泊活动或感觉异常在黄昏或夜间重于白天，或仅发生在黄昏或夜间(症状十分严重时，夜间加重可能不显著，但先前曾有夜间加重表现）。诊疗及判别诊疗不宁腿综合征第10页2)三项支持性临床特点：①家族史:约50%患者有阳性家族史。②几乎全部病人使用多巴胺能药品治疗有效。③病人在睡眠中或醒来时出现睡眠周期性腿动。3)三项相关临床特点：①临床病程多样：轻症病人呈波动性，中重度病人中为慢性进展性。②睡眠障碍：白天疲惫乏力。③除缺铁、怀孕、终末期肾病等原发病外，查体和辅助检验通常无异常。诊疗及判别诊疗不宁腿综合征第11页(2)美国睡眠疾病学会RLS临床分级标准(1990)1)病情分级：①轻度：偶然发生，对睡眠开启稍有影响，对病人生活影响不大。②中度：症状频率每七天2次以内，入睡困难，睡眠中可能惊醒，白天也可出现症状。③重度：症状频率每七天3次以上，显著影响睡眠，白天也有显著症状。2)病程分级：①急性：2周以内；②亚急性：2周至3个月；③慢性：3个月以上。诊疗及判别诊疗不宁腿综合征第12页2.判别诊疗包含:(1)静坐不能：与RLS最主要与最困难判别是静坐不能，这两种疾病主要都表现运动不宁；但静坐不能是因为内心不安产生肢体活动，并非不适感，症状为全身性，白天出现，夜间不出现，休息不加重，见于服用抗精神病药患者，偶见于Parkinson病患者。诊疗及判别诊疗不宁腿综合征第13页表现不宁腿综合征静坐不能可为神经安定药副作用不常见较常见病程慢性和进展性可为急性、慢性或迟发性不宁特征投掷，在床上翻转，踱步，伸腿，屈腿，摩擦足摇摆，交叉或不交叉腿，身体移位，不能静坐，类似轻度舞蹈病昼夜症状改变黄昏或夜间加重大多在日间担心与静止时症状改变静止时加重或仅存焦虑或担心时加重分布局部性，主要在小腿全身性家族史30%~50%无相关家族史异常感觉常描述为爬行、蠕动、抽筋和发痒少见肌阵挛性抽动常见不常见治疗多巴胺能药品抗胆碱能药、β肾上腺素激动剂不宁腿综合征第14页(2)多发性神经病：如糖尿病、尿毒症或原因不明多发性神经病，主要表现疼痛，可伴感觉异常，以及神经传导速度降低等。(3)过分断续性肌阵挛：较少见，可出现于睡眠各期，每隔5~15秒出现，连续10分钟以上，多见于男性。正常人这种肌阵挛仅见于REM期。(4)睡眠周期性腿动：常见于老年人，夜间睡眠中出现趾背屈，伴足、膝和大腿刻板重复屈曲运动，每隔20~90秒重复出现，可使病人惊醒。诊疗及判别诊疗不宁腿综合征第15页(5)脊髓固有性肌阵挛：源于脊髓本身病变，躯干和四肢均可出现。(6)过分疲劳可使肌肉产生异样感觉：是一个良性腿部肌肉夜间异样感，须注意判别。(7)小腿疼痛及趾动：表现趾扭转样张力障碍伴下肢疼痛，活动不能使症状减轻，常见于脊髓与腰骶神经根损伤。(8)肢端红痛症：早期或症状不经典时须注意判别，如出现肢端红肿热痛等经典症状则不难判别。其它还需要注意与肌纤维颤搐、夜间痛性腿痉挛、睡眠肌抽动、肌痛-肌束震颤综合征、灼痛-肌张力障碍综合征等判别。诊疗及判别诊疗不宁腿综合征第16页RLS治疗包含普通治疗及药品治疗1.普通治疗改进睡眠卫生习惯，建立规律睡眠模式，防止接触影响睡眠原因诸如乙醇、咖啡，进行适度活动、松弛疗法、按摩、生物电反馈等。继发性RLS应主动治疗原发病，消除使症状加重原因。2.药品治疗(1)多巴胺受体激动剂：非麦角类衍生物因为在安全性方面比麦角类多巴胺受体激动剂更可靠，通常作为优先选择。新型非麦角类多巴胺受体激动剂包含普拉克索、罗匹尼罗，治疗RLS疗效显著。治疗不宁腿综合征第17页1)普拉克索，是第二个获美国FDA同意治疗RLS药品，选择性作用于D3受体，0.25~0.75mg/d可显著减轻RLS感觉异常症状和改进睡眠，起始用小剂量0.125mg常可减轻睡眠周期性肢动（PLMS），因耐受性好，可快速增至最正确治疗剂量。可出现恶心、嗜睡等轻度副作用。2)罗匹尼罗，为首个获美国FDA同意治疗RLS，对D2受体有高选择性，半衰期约6小时，睡前服用1.5~4mg可显著改进RLS症状、降低PLMS及缩短入睡时间。治疗不宁腿综合征第18页(2)多巴胺类：70%~100%特发性RLS患者有效，可夜间不适症状及睡眠质量。每晚服美多芭62.5~125mg或息宁12.5/50mg或25/100mg，均可有效控制症状。新研制经皮24小时贴剂罗替高汀临床试验己初步显示有效。(3)抗癫痛药：如加巴喷丁800~1800mg，可使50%~90%RLS患者症状缓解，改进睡眠质量，可作为RLS二线用药，副作用较轻微且可逆，如镇静、头晕及共济失调。治疗不宁腿综合征第19页(4)苯二氮䓬类也有一定疗效，对改进睡眠和周期性腿动有益。可选取氯硝西洋0.5~2.0mg、替马西泮（羟基安定）30mg、阿普唑仑0.4mg等，睡眠前半小时服用。地西泮10mg与巴氯芬20mg睡眠时服，可减轻周期性腿动造成睡眠分离，对运动本身仅有轻微作用。(5)其它：丙咪嗪25mg，睡前半小时服，可有效降低腿动次数。长久应用时应注意依赖性及停药问题，老年人须慎用。硫酸亚铁口服对部分病人有效，尤其缺铁性贫血病人。治疗不宁腿综合征第20页3.药品使用注意事项包含:(1)药品造成症状加重现象：药品虽缓解了夜间症状，但可使症状加重或蔓延至上肢或(和)面部，或使发病时间提前至白天。当前发觉仅发生于L-DOPA及阿片样特征曲马朵。(2)可能加重RLS药品：包含多巴胺受体阻滞抗精神病药品、多巴胺受体阻滞胃肠道药品如甲氧氯普胺、其它多巴胺受体阻滞药、抗组胺药、非处方安眠药及感冒药等，选择性5-HT再摄取抑制剂可能加重特发性ALS症状。治疗不宁腿综合征第21页(3)特殊人群1)RLS症状可只在女性妊娠时发病，或于妊娠时症状加重，发生率高达25%；尽可能防止药品洽疗或最少在妊娠前3月后用药，轻型RLS用铁剂+镁剂+叶酸；严重病例用阿片类羟考酮较安全；RLS症状通常在分娩后立刻消失或好转。2)哺乳期用药：阿片类羟考酮、可待因可能渗透进乳汁较多，致新生儿镇静状态和呼吸抑制；阿片类美沙酮入乳汁极少，较安全。苯二氮䓬类极少分泌至乳汁，但长久使用可造成婴儿镇