慢性肾脏病血糖管理

关于慢性肾脏病血糖管理第1页，共27页，2023年，2月20日，星期四CKD按GFR分类GFR分类GFR（ml/min/1.73m2）解释G1≥90正常或增高G260～89轻度减退（相对年轻成人）G3a45～59轻度到中度减退G3b30～44中度到重度减退G415～29重度减退G5＜15肾衰竭第2页，共27页，2023年，2月20日，星期四CKD血糖状态评估的特殊要求第3页，共27页，2023年，2月20日，星期四2010年欧洲糖尿病研究会(EASD)年会公布的ADVANCE最新亚组数据分析显示:即使是其特殊的入组条件HbA1c降低对肾脏仍有保护作用,说明降低HbA1c对各阶段糖尿病肾保护可能都有益处。第4页，共27页，2023年，2月20日，星期四目前,临床降糖治疗强调个体化治疗,我们认为:对血糖控制的风险(risk)与获益(benefit)、成本(cost)与效益(effectiveness)和可行性(feasibility)方面进行科学评估,寻找较为合理的平衡,这就是个体化。第5页，共27页，2023年，2月20日，星期四CKD时血糖状态评估的特殊性《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识建议对T2DM合并肾功能不全患者的HbA1c可适当放宽，应该个体化进行决定。控制在7－9%水平。老年冠心病患者尤应避免低血糖发生，以免诱发严重心血管事件。服用β受体阻滞剂时，低血糖症状可能被掩盖，更应提高警惕。第6页，共27页，2023年，2月20日，星期四CKD时血糖状态评估的特殊性肾衰竭及肾性贫血对HbA1c检测值有影响：酸中毒影响及氨甲酰化反应使检测值偏高，肾性贫血时红细胞寿命缩短使检测值偏低。在晚期CKD患者，使用糖化血清白蛋白反映血糖控制水平可能更可靠，并应监测空腹及餐后血糖来了解血糖控制情况。第7页，共27页，2023年，2月20日，星期四CKD应用降血糖药物的特殊要求第8页，共27页，2023年，2月20日，星期四糖尿病的治疗药物口服降糖药物：刺激胰岛β细胞药物

磺脲类药格列奈类药DPP4抑制剂刺激胰岛β细胞药物

双胍类药物噻唑烷二酮类药ɑ葡萄糖苷酶抑制剂注射降糖药物：胰岛素胰高糖素样多肽-1受体激动剂肠促胰岛素（incretin）类似物胰岛淀粉肽（amylin）类似物第9页，共27页，2023年，2月20日，星期四CKD患者胰岛素用量的调整肾功能不全时体内胰岛素状态：因胰岛素的降解减少，故应减少用量；又因有胰岛素抵抗，又需增加用量。肾功能不全时胰岛素用量的调整：为避免低血糖发生，开始应减少剂量，效差再逐渐增加剂量，至获得良好降糖疗效第10页，共27页，2023年，2月20日，星期四CKD患者口服降糖药物的调整（今年中国医师协会内分泌分会组织国内糖尿病专家及部分肾内科专家制定的《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则的中国专家共识》），这一共识对指导CKD患者合理应用口服降糖药具有指导意义。第11页，共27页，2023年，2月20日，星期四双胍类降糖药为胰岛素增敏剂，通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，现为DM2控制血糖的一线药物。二甲双胍：肾功能不全时此药易体内蓄积，而导致乳酸酸中毒。此乳酸酸中毒的发病率并不高（约为5/100000），但是死亡率却很高（可达40%），故应重视。第12页，共27页，2023年，2月20日，星期四双胍类降糖药CKD1－2期可用，3a期可减量用？其后3b-5期禁用。GFR80-50ml/min半量使用，GFR<50ml/min避免使用。第13页，共27页，2023年，2月20日，星期四第14页，共27页，2023年，2月20日，星期四格列奈类降糖药为胰岛素促泌剂，主要通过刺激早相胰岛素分泌而降低餐后血糖，此类药起效快，作用时间短，诱发低血糖风险小。那格那奈的代谢产物：主要以代谢产物M1形式经肾排泄，其仍具有较强的促胰岛素分泌效应（效力约为那格那奈原药的1/5）,CRI时其代谢产物M1于体内蓄积，可诱发低血糖。第15页，共27页，2023年，2月20日，星期四格列奈类降糖药瑞格列奈：仅8－10%经肾排泄，CKD1－5期都可应用，不需调节剂量。那格列奈CKD1-3a期可用，3b-4期需减量用第16页，共27页，2023年，2月20日，星期四磺脲类降糖药为胰岛素促泌剂，过量会诱发低血糖。除格列喹酮外，其他药物都主要经肾排泄，肾功能不全时可因药物蓄积而诱发低血糖，必须警惕。格列本脲：仅能用于CKD1－2期格列美脲：仅能用于CKD1－2期格列齐特：CKD1－2期可用，3a期可减量用格列吡嗪：GFR80-50ml/min可全量使用，GFR<50ml/min减为半量使用。格列喹酮：仅5%经肾排泄，轻度CRI仍可用，重度CRI不用第17页，共27页，2023年，2月20日，星期四磺脲类降糖药格列本脲：仅能用于CKD1－2期格列美脲：CKD1－2期可用，3a期可减量用格列齐特：CKD1－2期可用，3a期可减量用※格列吡嗪：CKD1－2期可用，3a期可减量用。格列喹酮：CKD1－3期可用※第18页，共27页，2023年，2月20日，星期四第19页，共27页，2023年，2月20日，星期四噻唑烷二酮类降糖药：为胰岛素增敏剂，通过激活过氧化酶体增殖体激活受体γ（PPARγ），改善胰岛素敏感性。目前仅吡格列酮还在临床应用。吡格列酮：主要经肝代谢，肾功能不全时其药代动力学并无改变。吡格列酮具有水钠潴留副作用，对心功能的可能产生不良影响，在CKD3－5期中应用是否安全，尚缺乏评估及经验，因此需谨慎。第20页，共27页，2023年，2月20日，星期四吡格列酮：CKD1－3a期可用，但在CKD3b－5期中应用，尚缺乏评估及经验，因此需谨慎。第21页，共27页，2023年，2月20日，星期四第22页，共27页，2023年，2月20日，星期四α糖苷酶抑制剂类降糖药通过延缓小肠上段对碳水化合物的吸收而降低餐后血糖。口服后仅少量被吸收，但肾功能不全时其血药浓度仍会显著增加。阿卡波糖：CKD1－2期可用GFR>50ml/min可以使用GFR<50ml/min应避免使用CCr<25ml/min禁用第23页，共27页，2023年，2月20日，星期四阿卡波糖：CKD1－3期可用，4－5期不用伏格列波糖：可参考阿卡波糖用法第24页，共27页，2023年，2月20日，星期四第25页，共27页，2023年，2月20日，星期四二肽基肽酶－4抑制剂类降糖药：治疗糖尿病新药，通过抑制二肽基肽酶－4（DPP－4）活性，而增强胰高糖素样肽1（GLP－1）作用，促进胰岛素分泌及抑制胰高血糖素分泌而降低血糖维格列汀：GFR≧50