患者安全十大目标

关于患者安全十大目标第1页，共66页，2023年，2月20日，星期四背景从20世纪90年代开始，国外以及我国就有一批关于患者不安全因素的报告.WHO指出全球有10%住院患者不同程度受到医院不安全事件损害。这些研究证明医疗风险和医疗中的不安全因素是客观存在的，但有些经过医务人员的努力可以减少和避免。1第2页，共66页，2023年，2月20日，星期四据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此而死亡，构成严重不良反应者占13%。我国第3页，共66页，2023年，2月20日，星期四我国三级医院年平均发生医疗纠纷在30起左右，全国73.33%的医院出现过患者及家属殴打、威胁、辱骂医务人员现象；59.63%的医院发生过因患者对治疗结果不满意，围攻、威胁院长的情况；76.67%的医院出现过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院，且不交住院费用现象；61.48%的二级医院发生过因患者去世，患者家属在医院摆设花圈、设置灵堂等现象。第4页，共66页，2023年，2月20日，星期四医院管理理念的进步患者维权意识的提高患者安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界高度关注我国患者安全工作同样面临诸多挑战第5页，共66页，2023年，2月20日，星期四

为进一步推动我国医院医疗质量的持续改进，切实保障患者安全，提高医院管理水平，结合我国当前医疗质量和安全管理工作的实际，中国医院协会在历年患者安全目标的基础上，连续发布《患者安全目标》，之后几乎每年进行修改。

2017版更简明化、标识化，更具操作性。第6页，共66页，2023年，2月20日，星期四历年《患者安全目标》2007年一、提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度二、提高病房与门诊用药的安全性三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱四、建立临床实验室“危急值”报告制度五、严格防止手术患者、部位及术式错误的发生六、严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范七、防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生八、鼓励主动报告医疗不良事件

2008年一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性二、提高用药安全三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱四、建立临床实验室“危急值”报告制度五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误六、严格执行手卫生规范，符合医院感染控制的基本要求七、防范与减少患者跌倒事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第7页，共66页，2023年，2月20日，星期四历年《患者安全目标》2009～2010年一、执行查对制度，正确识别患者的身份二、提高用药的安全性三、执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱四、临床“危急值”报告制度五、执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误六、执行手卫生规范，减少相关感染的风险七、防范与减少患者因跌坠床等风险的危害八、防范与减少患者压疮发生九、报告医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全2011～2012年一、执行查对制度，正确识别患者的身份二、提高用药的安全性三、执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱四、临床“危急值”报告制度五、执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误六、执行手卫生规范，减少相关感染的风险七、防范与减少患者因跌坠床等风险的危害八、防范与减少患者压疮发生九、报告医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第8页，共66页，2023年，2月20日，星期四《患者安全目标》对比2014～2015年

一、严格执行查对制度，正确识别患者身份二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息四、减少医院感染的风险五、提高用药安全六、强化临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害八、加强医院全员急救培训，保障安全救治九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响2017版目标一

正确识别患者身份目标二

强化手术安全核查目标三

确保用药安全目标四

减少医院相关性感染目标五

落实临床“危急值”管理制度目标六

加强医务人员有效沟通目标七

防范与减少意外伤害目标八

鼓励患者参与患者安全目标九

主动报告患者安全事件目标十

加强医学装备及信息系统安全管理第9页，共66页，2023年，2月20日，星期四患者安全目标(2017版)目标一正确识别患者身份目标二强化手术安全核查目标三确保用药安全目标四减少医院相关性感染目标五落实临床“危急值”管理制度目标六加强医务人员有效沟通目标七防范与减少意外伤害目标八鼓励患者参与患者安全目标九主动报告患者安全事件目标十加强医学装备及信息系统安全管理

第10页，共66页，2023年，2月20日，星期四

【目标一】

正确识别患者身份《2017年患者安全目标》详细解读第11页，共66页，2023年，2月20日，星期四（一）（三）（二）【目标一】

正确识别患者身份---细则

严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。在输血时采用双人核对来识别患者的身份。

对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、指纹等）。第12页，共66页，2023年，2月20日，星期四落实重点医院建立统一患者识别制度及程序。医务人员知晓《查对制度》、《身份识别制度》的内容。任何诊疗活动前、转诊、转院过程中准确地交接患者的身份信息。主动询问患者信息，而不是让患者进行“是”或“否”的确认腕带佩戴双人核对，佩戴率达到100%，信息正确率100%。掌握意识不清、新生儿/小儿等特殊患者的身份查对流程。第13页，共66页，2023年，2月20日，星期四措施（一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗

严格执行标准化查对流程至少使用两种标识认定患者，如姓名、住院号、出生日期等，但不包括患者床号、房间号。采用反问式、开放式认定患者，进行双向查对发散思维查对：处置、用药时反思患者为什么用这种药、为什么做这种治疗，如：患者用止痛药——哪里痛？第14页，共66页，2023年，2月20日，星期四措施（二）输血时，严格落实双人核对。

交叉配血采血，遵循床旁2人核对和单个采血的原则，严禁同时采集两名患者的交叉配血血标本输血前：必须2人落实“三查八对”输血时：必须2人床旁查对患者身份第15页，共66页，2023年，2月20日，星期四措施（三）做好患者身份识别标识（如腕带、床头卡）管理，尤其是手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者特殊患者确认身份时应注意：无回应或意识不清、精神障碍、老年痴呆等病人，请家属协助辨认；身份不详病人（无名氏）使用床头卡、腕带、临时性代号；接受特殊治疗照护而无陪（新生儿）使用腕带与特殊标记第16页，共66页，2023年，2月20日，星期四

【目标二】

强化手术安全核查《2017年患者安全目标》详细解读第17页，共66页，2023年，2月20日，星期四【目标二】

强化手术安全核查---细则A

择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。B

由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。C

建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。D

围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。第18页，共66页，2023年，2月20日，星期四右腿患病，左腿手术

第19页，共66页，2023年，2月20日，星期四手术部位标记正确部位、正确术式、正确患者手术部位标记由手术者实施，全院范围内统一

与切口线的区别标记要在铺巾后、切开前，始终可见。第20页，共66页，2023年，2月20日，星期四手术室中，落实“三方核查”三方：有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士核查时间：麻醉实施前手术开始前离开手术室前措施第21页，共66页，2023年，2月20日，星期四手术三步安全核查第1步麻醉实施前第2步手术开始前第3步患者离开手术室前三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份、术式、知情同意情况、部位与标识、麻醉安全检查、皮肤准备、静脉通道建立情况、过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容三方共同核查患者身份、术式、部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备核查由巡回护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。三方共同核查患者身份、实际术式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认标本，检查皮肤完整性、各管路，确认患者去向等内容。第22页，共66页，2023年，2月20日，星期四

【目标三】确保用药安全《2017年患者安全目标》详细解读第23页，共66页，2023年，2月20日，星期四【目标三】确保用药安全—细则（一）规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的要求。（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。（三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。（四）制定并执行药物重整制度及流程。第24页，共66页，2023年，2月20日，星期四怎么做----才能保障患者用药安全第25页，共66页，2023年，2月20日，星期四高警讯药品管理1.医务人员知晓《高警讯药品管理制度》。2.有高危药品种类与清单，医务人员知晓本科室常用及储备药品。3.专人管理，每班交接登记。4.药品单独放置，标签清晰、有统一警示标识。5.高浓度电解质病区内原则上不允许存放。第26页，共66页，2023年，2月20日，星期四高警讯药品管理相似药品：看似、听似（易混淆）、多规药品。远离、分类定位存放，有警示标示。复方氨基酸15AA复方氨基酸9AA第27页，共66页，2023年，2月20日，星期四注射用血凝酶、蛇毒血凝酶注射用血塞通、注射用血栓通

葡萄糖注射液、氯化钠注射液10%葡萄糖注射液（250ml）、甘露醇注射液注射用血塞通（冻干）（0.2g、0.4g）注射用头孢呋辛钠（0.75g、1.5g）注射用头孢曲松钠（1.0g、2.0g）注射用青霉素钠（160万U、80万U）第28页，共66页，2023年，2月20日，星期四麻醉、精神类药品管理1.规范药品种类和基数，药剂科审核、备案并监管。2.专人管理、专柜放置，“双人双锁”管理、专册登记、专帐管理。3.有警示标识，有交接使用登记及剩余药液弃去处理登记。4.空安瓿的保存符合要求。

第29页，共66页，2023年，2月20日，星期四病区固定公药管理1.规范（减少）药品种类和基数，填写《诊区固定公药药品基数审批表》，药剂科备案。2.专人管理、药品区隔放置、标识清晰、账物相符，有交接与使用登记。3.注射剂、口服药和外用药须严格分开放置，标签清晰。第30页，共66页，2023年，2月20日，星期四防范用药错误

输液管道标识患者身份信息给药途径警示第31页，共66页，2023年，2月20日，星期四医嘱转抄和执行时，严格查对加强科内常用药物知识学习，包括药物化学名、商品名、用法、剂量、途径、药理作用、不良反应、配伍禁忌等，及时发现错误医嘱特殊情况执行口头医嘱时，必须大声复述一遍，经医生核对无误后方可执行配药时，严格无菌操作，遵循现配现用的原则执行时，要注意药物配伍禁忌措施第32页，共66页，2023年，2月20日，星期四给药时：口服给药，核对口服药单、药品质量、剂量、有效期，看服到口正确实施给药，做到“五准确”

准确时间、准确剂量、准确药物浓度、准确途径、准确病人严密观察药物的作用和副作用，用药后如有不适或异常时，停药并报告医生。特殊用药：严格交接班，悬挂标识警示，如升压药、扩血管药物措施第33页，共66页，2023年，2月20日，星期四规范病房药品安全管理药品分类放置：内服、注射、外用、消毒药、高危、毒麻剧，杜绝混放药品标签明显、清晰毒、麻、剧药品做到“五专”高浓度电解质、化疗药物等特殊药品，有高危药品标识加强效期管理药品清理，统一要求措施第34页，共66页，2023年，2月20日，星期四

【目标四】减少医院相关性感染《2017年患者安全目标》详细解读第35页，共66页，2023年，2月20日，星期四【目标四】减少医院相关性感染---细则（一）落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。（二）医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。（三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。（四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。（五）落实医院感染监测指标体系并持续改进。（六）严格执行各种废弃物的处理流程。第36页，共66页，2023年，2月20日，星期四据统计我国感染性疾病发病4,000,000人/年 医院感染发病率8/100人医院感染治疗费用>150亿元人民币/年医院感染现状第37页，共66页，2023年，2月20日，星期四国内的研究证实，医务人员手上革兰阴性杆菌携带率高达20%～30%。在护理过程中、中途中断操作和洗手之前对戴手套的手进行采样培养，接触患者、患者衣物或病床后会导致金黄色葡萄球菌平均17%（9%～25%）从患者身上传到医务人员的手套上。第38页，共66页，2023年，2月20日，星期四落实重点医务人员知晓标准洗手法、时机，维持手部卫生习惯。《手卫生规范》遵循无菌操作规范，使用合格的无菌医疗器械以及落实消毒与隔离措施合理使用抗菌药物。加强ICU、手术室、血液透析室等重点部门的医院感染管理。加强呼吸系统（包括呼吸机相关肺炎）、泌尿系统（包括导尿管相关尿路感染）、血液系统（包括中心导管相关血流感染）、手术部位等医院感染主要发病部位的预防与控制。（2016敏感指标）第39页，共66页，2023年，2月20日，星期四措施严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

操作过程中严格遵循无菌操作规范

使用合格的、效期内的无菌物品环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求，如治疗室、换药室、手术室、产房等

废弃物：严格执行各种废弃物的处理流程，遵循安全注射制度第40页，共66页，2023年，2月20日，星期四

【目标五】落实临床“危急值”管理制度《2017年患者安全目标》详细解读第41页，共66页，2023年，2月20日，星期四【目标五】落实临床“危急值”管理制度---细则（一）明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。

（二）根据医院实际情况，明确“危急值”报告项目与范围，如临床检验至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等及其他涉及患者生命指证变化需要即刻干预的指标。（三）定期监测评估“危急值”报告执行情况。第42页，共66页，2023年，2月20日，星期四定义：危急值通常指的是检验结果非常异常，当出现这样的检验结果时，患者可能已处于危险边缘，临床医师如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命。这种可能危及患者安全或生命的检验数值称为危急值，危急值也称为紧急或警告值。第43页，共66页，2023年，2月20日，星期四落实重点掌握“危急值”报告制度知晓“危急值”报告项目、范围及报告程序科室定期检查和总结“危急值报告制度”执行情况医疗文书中记录第44页，共66页，2023年，2月20日，星期四措施掌握临床危急值范围建立“危急值登记本”接获电话通知“危急值”时记录检验结果、报告者姓名、报告时间进行复述，确认无误，护士签字立即报告医生，医生签字，护理记录遵医嘱处理及时追踪第45页，共66页，2023年，2月20日，星期四案例：抽血钾的风波医生给患者开出急查血钾的化验单，护士在患者静脉输液一侧的上肢抽血，当时患者正在输入kcl，化验结果显示化验的血钾高。化验室向科室电话报告危急值，当班护士立即通知主任和护士长，查找血钾高的原因。找到原因后，向患者及家属解释，争得患者同意后给予患者再次抽血查血钾，血钾值正常。第46页，共66页，2023年，2月20日，星期四

【目标六】加强医务人员有效沟通《2017年患者安全目标》详细解读第47页，共66页，2023年，2月20日，星期四【目标六】加强医务人员有效沟通---细则（一）合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度，确保诊疗安全。（二）建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保交接程序的正确执行。（三）确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。（四）规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。（五）强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力，倡导多学科诊疗模式。ABCDE第48页，共66页，2023年，2月20日，星期四落实重点规范医嘱的下达护理人员知晓医嘱的执行与澄清流程

明确非紧急抢救，不得下达口头医嘱知晓口头医嘱的执行流程明确患者转交接的情形（医疗组、科室、外包、各班次之间等）有规范的转交接流程，记录单，交接内容有针对性

使用有效的沟通模式（SBAR标准化沟通模式）确保特殊情况下医务人员间的有效沟通（抢救病人时下达口头医嘱、接到电话通知危急值）第49页，共66页，2023年，2月20日，星期四口头医嘱

做好记录保留安瓿抄下，并复述确认4251及时补开医嘱63措施双重复核后执行

正确执行医嘱：

非紧急不使用口头或电话医嘱，紧急抢救时。第50页，共66页，2023年，2月20日，星期四接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

规范沟通交流模式，规范信息沟通交接程序，确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。措施第51页，共66页，2023年，2月20日，星期四

【目标七】防范与减少意外伤害《2017年患者安全目标》详细解读第52页，共66页，2023年，2月20日，星期四【目标七】防范与减少意外伤害---细则（一）加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。（二）评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）等风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤害的发生。（三）落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。（四）加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教育。第53页，共66页，2023年，2月20日，星期四落实重点加强跌倒、坠床、压力性损伤、走失、自杀等意外事件风险评估，确定高风险患者，给予警示标识，列入交班内容提供安全有效的护理措施，防止意外伤害发生，评估患者意外伤害相关知识掌握程度，鼓励患者及教师参与预防工作。制定并落实意外伤害事件应急预案、上报制度及流程，进行案例讨论，拟定改进措施。成立压疮防范小组，修订评估量表，评估率、评估符合率纳入监管项目。第54页，共66页，2023年，2月20日，星期四措施掌握常见意外事件处理的应急预案加强对患者及家属关于跌倒、坠床、烫伤、压力性损伤等的健康教育做好患者入院评估，加强跌倒、坠床、烫伤、压力性损伤（压疮）等高风险人群管理，采取有效措施防止意外伤害的发生。落实跌倒、坠床、烫伤、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。措施第55页，共66页，2023年，2月20日，星期四

【目标八】

鼓励患者参与患者安全《2017年患者安全目标》详细解读第56页，共66页，2023年，2月20日，星期四【目标八】

鼓励患者参与患者安全---细则（一）加强医务人员与患者及家属的有效沟通。

（二）为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。

（三）为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程。

（四）注重保护患者隐私。01020304第57页，共66页，2023年，2月20日，星期四加强有效沟通，参与医疗过程。（前三条）主动邀请患者参与医疗安全管理，患者在接受诊疗护理前告知其目的和风险，如请患者参与手术部位确认。药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。健康知识的教育，取得患者、家属更好的配合。措施第58页，共66页，2023年，2月20日，星期四注重保护患者隐私典型案例：

2016年9月22日，在“问政四川”平台上，一投诉网贴引来众多网友关注，某县妇幼保健院一护士拍摄妇科患者检查时的私密照后传到微信群与他人一起“讨论”，被网友质疑侵犯别人隐私、无职业道德。事发后，医院责令其在大会上做检讨，并处500元罚金。随后，该护士由于舆论压力大主动提出辞职。第59页，共66页，2023年，2月20日，星期四

【目标九】主动报告患者安全事件《2017年患者安全目标》详细解读第60页，共66页，2023年，2月20日，星期四【目标九】主动报告患者安全事件---细则（一）领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，采取有效措施，着力改善患者安全。（二）建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径