五肺结核的课件资料

五肺结核的课件资料第1页/共75页讲授主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗第2页/共75页概述1.世界人口1/3感染结核菌，每年新发病900万人，300万人死于结核，成为单一病原菌造成死亡人数最多的传染病（AIDS，耐药菌株）。2.我国受感染人数>4亿（2000年），患者200万，居世界第二（印度）。3.1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”，

1998年重申遏制结核病刻不容缓。第3页/共75页迟发型(Ⅳ型变态反应)1.Ⅳ型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原24～48h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应

2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死

3.发病过程中没有抗体或补体的参与结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节

发病机制第4页/共75页（一）病因和发病机制结核杆菌：人、牛二型，G+专性需氧杆菌，有荚膜无鞭毛、芽胞、菌丝，无运动力，抗酸染色（+）呈红色。1.传播途径：主要呼吸道，少数消化道，偶尔皮肤伤口感染。第5页/共75页2.发病机制：不产生内外毒素，也无侵袭性酶类。由菌体和胞壁成分致病。

①脂质-主要为糖脂：索状因子：影响细胞呼吸，抑制白细胞游走，肉芽肿形成。蜡质D：＋菌体蛋白→→超敏反应→→干酪样坏死脂质→→MC→→上皮样细胞→→结核结节，保护菌不易被消化。第6页/共75页②脂阿拉伯甘露聚糖：抑制巨噬细胞活性，促进MC分泌

TNF-α（发热、消瘦、组织坏死)、

IL-10(抑制细胞免疫）③补体：结核杆菌表面补体，可促进巨噬细胞摄入结核杆菌，但不能杀灭菌。④热休克蛋白：

65KD，高免疫源性蛋白→机体自身免疫反应第7页/共75页⑤结核菌素蛋白：

有抗原性＋蜡质D→→超敏反应⑥荚膜：

能与MC表面CR3结合，有助于结核杆菌被巨噬细胞识别和吞入。第8页/共75页T细胞介导的细胞免疫反应：◆CD4+辅助TC：

IFN-r→MC呼吸爆发→NO、NO2、HNO3→杀菌MC→→上皮样细胞→→Langhans巨细胞→→结核结节◆CD8+抑制TC：依赖颗粒反应，溶解带菌巨噬细胞，杀死细菌。◆CD4-CD8-TC：

Fas依赖机制溶解巨噬细胞→干酪样坏死，不能杀死结核菌。第9页/共75页

结核杆菌直接毒作用→→MC死亡→→干酪样坏死（酸性、缺氧）→抑菌。

T细胞→→细胞因子（MCF、MIF、MAF、MycoIF）→→MC杀菌力↑第10页/共75页结核病免疫反应－超敏反应并存：结核菌素蛋白+蜡质D→超敏反应（+）免疫反应（-）―MIF

结核杆菌rRNA→免疫反应（+）超敏反应（-）―MycoIF特异性细胞免疫：

30-50天皮肤结核菌素实验（+）第11页/共75页耐药性

概念：固体培养基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌

天然耐药继发耐药第12页/共75页A不断繁殖B细胞内菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度慢

快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图第13页/共75页（3~6周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次++10至14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象第14页/共75页病理改变

取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应（一）基本病理改变渗出增殖第15页/共75页1．渗出性病变

病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎

第16页/共75页2．增殖性病变（结核结节〕结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhansgiantcell）郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部第17页/共75页外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合肺结核病（结核结节）第18页/共75页（二）病变进展改变1.干酪样坏死2.液化与空洞形成3.播散第19页/共75页组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死1.干酪样坏死第20页/共75页干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌2.液化与空洞形成第21页/共75页通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部3.播散第22页/共75页消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶（三）病变愈合改变第23页/共75页临床表现（一）症状全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等结核血行播散时可有高热

（二）体征取决于病变性质和范围第24页/共75页望触叩听浸润性肺结核第25页/共75页望触叩听结核性胸膜炎并胸腔积液第26页/共75页望触叩听干酪样肺炎第27页/共75页望触叩听继发性肺结核所致毁损肺第28页/共75页（一）影像学

特点：“新老”并存，无特异性

方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT

（二）结核菌的检查确诊依据

方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链

（三）纤维支气管镜检查

实验室和其他检查

第29页/共75页（四）结核菌素试验

旧结素(oldtuberculin,OT)

结素的纯蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)

方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48～72h

结果判断：硬结直径<5mm阴性，5～9mm弱阳性，10～19mm阳性，≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性第30页/共75页

诊断标准肺结核的诊断程序可疑症状胸部X线检查痰检查

确定有无活动性分类（传染性）治疗

第31页/共75页诊断要点I型原发肺结核II型血行播散型肺结核III型继发性肺结核IV型结核性胸膜炎V型肺外结核肺结核分型第32页/共75页(一)原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化增强扫描呈环形强化第33页/共75页原发综合征右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶第34页/共75页(二)血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核第35页/共75页急性粟粒型肺结核细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下可融合较大的结节影可伴有小的肺泡性渗出病变第36页/共75页双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样第37页/共75页亚急性或慢性血行播散性肺结核

新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变第38页/共75页（三）继发型肺结核多位于两肺上叶后段或下叶背段包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等第39页/共75页渗出性病变呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚浸润性肺结核第40页/共75页增生性病变病变可为一个或几个，密度增高，清楚多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在第41页/共75页浸润性肺结核第42页/共75页干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布特殊类型第43页/共75页第44页/共75页第45页/共75页结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶第46页/共75页右上肺结核球第47页/共75页左上肺结核球钙化第48页/共75页慢性纤维空洞性肺结核一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张第49页/共75页第50页/共75页第51页/共75页（四）结核性胸膜炎IV型第52页/共75页肺结核病自然过程示意图肺外结核

V型第53页/共75页（二）病变部位及范围

（三）痰菌检查：阳性（+），阴性（－）

（四）化疗史

1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者

2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者第54页/共75页（五）并发症可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病（六）并存病（七）手术

第55页/共75页继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治

18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术肺结核诊断记录方式举例第56页/共75页血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后

35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术第57页/共75页（一）肺炎浸润型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型与肺门淋巴结结核

周围型与结核球

（三）肺脓肿慢纤洞型

（四）支扩，慢支

（五）纵隔和肺门疾病

（六）其他发热性疾病鉴别诊断

第58页/共75页右上肺肺炎第59页/共75页肺癌第60页/共75页肺结核肺癌第61页/共75页右上肺肺脓肿第62页/共75页支气管扩张第63页/共75页（一）化疗(原则、药物、方案)

1、化疗原则早期、联用、适量、规律、全程

2、化疗药物

治疗第64页/共75页

一线药物，二线药物

a.异烟肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.链霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗结核药物第65页/共75页表1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成0.75～1.0S，SM链霉素肝功能损害，过敏反应mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成0.3H，INH异烟肼主要不良反应制菌作用机制每日剂量（g）缩写药名注：﹡体重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg第66页/共75页初治涂阳方案①每日用药方案：2HRZE/4HR②间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

复治涂阳方案①