外科学局部麻醉

局部麻醉Localanesthesia

教学重点与难点了解：局部麻醉的概念及分类熟悉：局麻药的常用剂量和常用的麻醉方法掌握：局麻药中毒反应的临床表现及预防及正确处理局部麻醉Localanesthesia

局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用适用于表浅、局限的手术局部麻醉的优点对病人生理功能干扰小安全性大，并发症少简便易行效果确定，有效地抑制应激反应，应用于创伤镇痛疼痛治疗学的基础一药理作用1.1结构和分类1.1.1化学结构：芳香族环、胺基团、中间链1.1.2分类：酯类：普鲁卡因、丁卡因酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因1.2

药理作用：理化性质影响麻醉性能的因素1.2.1离解常数：起效时间、弥散性能1.2.2脂溶性：麻醉效能1.2.3血浆蛋白结合率：作用时间1.3.1药理作用：吸收影响因素：药物剂量注射部位局麻药的性能血管收缩药1.3.2

药理作用：分布血肺心脑肾肌肉脂肪皮肤生物转化、排出体外

1.3.3

药理作用：生物转化与清除酰胺类局麻药：肝内线粒体酶酯类局麻药：血浆假性胆碱酯酶经血液循环后代谢产物经尿排泄，少量原形至尿排泄二局麻药的毒性反应血液中局麻药的浓度超过一定阈值时，可引起毒性反应，严重者可致死临床主要表现为中枢神经系统毒性和心血管功能不全2.1毒性反应的常见原因2.1.1一次大剂量应用2.1.2局麻药误入血管2.1.3作用部位血管丰富，吸收快2.1.4病人因体质弱、病情严重而耐受力降低2.2.1临床表现1—兴奋型轻度：头晕、耳鸣、多语好动、口舌麻木、定向障碍、聚焦困难、心率轻度增快中度：烦躁不安，恐惧，主诉气促、甚至有窒息感，但呼吸频率和幅度未见明显改变，心率增快，血压升高重度：呼吸频率和幅度都明显增加，缺 氧症状明显，不同程度的紫绀，心率和血压波动剧烈，肌张力增高，肌肉震颤甚至惊厥，如不及时抢救，随之可发生呼吸心跳停止2.2.2临床表现2—抑制型

轻度：神志淡漠、嗜睡、甚至神志突然消失中度：呼吸浅而慢，有时呼吸暂停重度：心动过缓、心率＜50bpm，心率失常，血压下降，最终发生心搏停止2.4毒性反应的治疗措施2.4.1立即停药，吸氧2.4.2镇静抗惊厥:静注安定0.1-0.2mg/kg或2.5％硫喷妥钠3~5ml，或控制呼吸速效肌松2.4.3呼吸支持:如人工呼吸、气管插管、给氧2.4.4循环支持:心动过缓用阿托品，低血压用麻黄碱2.4.5呼吸心跳停止应心肺复苏2.3毒性反应的预防2.3.1开放可靠静脉2.3.2应用安全剂量2.3.3防止误入血管2.3.4加用肾上腺素2.3.5麻醉前用药2.3.6警惕先驱症状三局麻药的过敏反应3.1指使用很少量的局麻药后出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，甚至危及患者生命3.2鉴别诊断：毒性反应、肾上腺素的不良反应3.3酯类过敏者较多三局麻药的过敏反应3.4处理：3.4.1中止用药3.4.2保持呼吸道通畅3.4.3维持循环稳定3.4.4糖皮质激素和抗组胺药四常用局麻药普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因强度低高中高高毒性低中中高中使用浓度腰麻少用10mg少用7.5~15mg7.5~15mgCEA少用0.2~0.3%1~2%0.5~0.75%0.5~1%粗N2%0.3%2%0.75%1%细N1%0.1%1%0.25%0.25%浸润0.5~1%少用0.2~0.5%0.2~0.25%0.2~0.25%表麻无0.5%~1%2%~4%弱弱PCEA不用不用(少用)0.1~0.25%0.1~0.25%持续时间45120~18060~1205~7h5~7hMaxdose1000mg75mg400mg150mg200mg五局部麻醉方法

5.1表面麻醉(粘膜下神经末稍)5.2局部浸润麻醉(手术野神经末稍)5.3区域阻滞(手术野周边神经末稍)5.4神经干(丛，节)阻滞5.1表面麻醉将渗透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞神经未稍所产生的麻醉用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、尿道等处。方法有点滴、涂敷、喷雾、灌注等常用1～2％丁卡因（滴眼0.5～1％），一次限量40mg，2％利多卡因，一次限量200mg常用的表面麻醉及麻醉方法眼部滴入法表面麻醉鼻腔粘膜棉片浸药填敷法表面麻醉咽喉、气管及支气管内喷雾法表面麻醉环甲膜穿刺注药法表面麻醉尿道内灌入法表面麻醉5.2局部浸润麻醉将局麻药分层注射于手术区的组织内，使神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉常用0.5～1％普鲁卡因，一次极量1g一针技术先在皮肤切口一端皮内注射一皮丘，继沿切口走行方向作成一连串皮丘，作新皮丘时注射针应在前一皮丘内刺入，故局麻药只有第一针刺入时才有痛感，即一针技术然后分层注射，由皮丘按解剖层次向四周及深部扩大浸润范围0.5%Procaine0.25%Lidocaine局部浸润麻醉注意事项注入组织的药液需要一定容积为避免超过极量应降低药物浓度防止注入血管实质脏器和脑组织不用注药加用肾上腺素可减缓局麻药的吸收、延长作用时间5.3区域阻滞麻醉采用局部浸润的方法，将局麻药注射于手术区四周或基底部，以阻滞神经纤维的向心传导，为区域阻滞麻醉常用于囊肿切除，肿块活组织检查等。优点是能避免穿刺病理组织，不会使手术区的局部解剖因注药难以辩认

区域阻滞优点避免刺入肿瘤组织不因注药后小肿块不易扪及不因注药使手术区域的解剖难以辨认5.4神经阻滞麻醉将局麻药注射到神经干、丛、节的周围，以阻滞神经传导，使其支配区域产生麻醉作用，称神经阻滞颈丛阻滞臂丛阻滞(肌间沟法、腋路法、锁骨上法)肋间神经阻滞指(趾)神经阻滞注意事项神经阻滞为盲探性操作，要求病人清醒合作，能及时说出异感并能辨别异感放射的部位操作者必须熟悉定位标志，操作力求准确、轻巧多种入路和方法中宜采用简便、安全和易于成功的方法但若穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时，则需变换入路神经刺激器与传统的穿刺成功标志5.4.1臂神经丛阻滞

(brachialplexusblock)解剖臂神经丛主要由C5～C8及T1脊神经前支组成，有时C4及T2脊神经前支分出的小分支也参与适应证臂神经丛阻滞适用于上肢及肩关节手术或上肢关节复位术臂神经丛阻滞方法肌间沟阻滞法腋路阻滞法锁骨上阻滞法5.4.1.1肌间沟阻滞法

interscaleneblock体位和定位操作方法成功的标志定位正确，出现异感，碰到横突使用神经刺激器时可见上臂肌抽搐臂神经丛阻滞肌间沟入路臂丛由C5~8和T1脊神经前支组成并发症:局麻药毒性反应、膈神经、喉返神经阻滞、霍纳综合征、全脊髓麻醉、气胸优点易于掌握，对肥胖或不易合作的小儿较为适用小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部不引起气胸缺点尺神经阻滞起效迟损伤椎动脉误入蛛网膜下隙或硬膜外间隙不宜同时进行两侧阻滞低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸Honer

syndrome喉返神经被阻滞5.4.1.2锁骨上阻滞法

supraclavicularblock

体位：同肌间沟，但患侧肩下垫薄枕定位：确定锁骨中点，锁骨中点上1cm处进针，向后、内、下方推进，可触及异感。若无异感，针尖进入1~2cm可触及第一肋骨，沿第一肋骨的纵轴向前后探索可引出异感，或沿肋骨作扇形封闭缺点：可导致气胸Supraclavicularblock5.4.1.3腋路臂丛阻滞法

axillaryblock体位与定位“举手礼”状，先在腋窝处触及腋动脉搏动，再沿动脉走向，向上触及胸大肌下缘腋动脉搏动消失处，略向下取动脉搏动最高点为穿刺点操作方法穿刺针与动脉呈20°夹角，缓慢进针，直到出现刺破纸样的落空感，表明针尖已刺入腋部血管神经鞘，松开针头，针可随动脉搏动而摆动，即可认为针已进入腋鞘内Axillaryblock腋路臂丛阻滞成功的标志针随腋动脉搏动而摆动回抽无血注药后呈梭形扩散同时病人可诉上肢发麻上肢尤其前臂不能抬起皮肤表面血管扩张易于阻滞不会引起气胸不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经无误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙的危险优点缺点上肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤或骨折无法移位病人不能应用此法局麻药毒性反应发生率较高上臂阻滞效果较差桡神经阻滞可能较差由C1～C4脊神经的前支组成，C1以运动神经为主，C2～C4神经后根均为感觉神经纤维浅支由胸锁乳突肌后缘中点穿出后形成四个分支：枕小N耳大N颈横N锁骨上N颈深支多分布于颈前及颈侧方的深层组织中5.4.2颈丛阻滞颈部浅表和较深部位手术，如甲状腺大部分切除术及颈部大块组织清除手术适应证&禁忌证√×难以保持上呼吸道通畅者双侧颈深丛阻滞仰卧位，去枕、头偏向对侧，胸锁乳头肌后缘中点为穿刺点垂直进针，遇一刺破纸张样的落空感后表示针尖已穿透肌膜，将局麻药液注射到肌膜下。也可以在胸锁乳突肌浅表向乳突、锁骨和颈前方向作浸润注射，以分别阻滞枕小、耳大、颈前和锁骨上神经5.4.2.1颈浅丛神经阻滞

(Superficialcervicalplexusblock)Superficialcervicalplexusblockade5.4.2.2颈深丛神经阻滞

(Deep

cervicalplexusblock)

体位、定位仰卧，头偏向对侧，乳突尖至锁骨中点连线中点为第4颈椎横突位置，乳突尖下方1－1.5cm处为第2颈椎横突，2、4横突之间为第3颈椎横突阻滞方法在2、3、4颈椎横突点分别行神经阻滞，各点注射局麻药3－4ml改良颈丛阻滞技术以C4横突作穿刺点，一次性注入局麻药10－15mlDeepcervicalplexusblockade颈神经丛阻滞的并发症药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙局麻药毒性反应膈神经阻滞喉返神经阻滞Honer

syndrome椎动脉损伤引起血肿5.4.3肋间神经阻滞穿刺点:肋骨角、腋后线并发症:气胸、局麻药中毒5.4.4指（或趾）神经阻滞用于手指或脚趾手术指神经阻滞在手指根部或掌骨间进行，趾神经参照指神经局麻药中禁忌加用肾上腺素注药量不能太多5.4.5神经刺激器